Srovnání lokální fotodynamické terapie s lokálním kalcipotriolem v léčbě orální leukoplakie (PDT CALCI HOL)

Cíle

Primární cíle:

3.1 Porovnat účinek topické fotodynamické terapie s 2,5% toluidinovou modří a topického kalcipotriolu (0,005 %) na klinickou odpověď po dokončení léčby za 4 týdny od výchozího stavu při léčbě orální leukoplakie

Sekundární cíle:

3.2 Porovnat účinek topické fotodynamické terapie s 2,5% toluidinovou modří s topickým kalcipotriolem (0,005 %) na velikost léze, drsnost/bělost léze a kvalitu života související s ústním zdravím po dokončení léčby za 4 týdny a 12 týdnů od výchozího stavu při léčbě orální leukoplakie 3.3 Porovnat účinek topické fotodynamické terapie s 2,5% toluidinovou modří s topickým kalcipotriolem (0,005 %) na molekulární markery ve slinách (IL6, TNF-α, PCNA, survivin a VEGF) po dokončení léčby za 4 týdny od výchozího stavu 3.4 Porovnat nežádoucí účinky, čas do úplné odpovědi a míry recidivy mezi oběma skupinami

Odůvodnění:

Téměř dvě třetiny orálních karcinomů předcházejí orální potenciálně maligní poruchy, jako je OL, způsobené zvyky užívání tabáku, alkoholu a betelových ořechů. OL má vysokou prevalenci a míru maligní transformace (0,13 %–40,8 %). Neexistují univerzální protokoly pro léčbu OL. Preventivní, konzervativní, lékařské a chirurgické zásahy mají několik omezení a vysoké míry recidivy. Nehomogenní, dysplastické, velké, multifokální, proliferativní rekurentní a rezistentní OL u subjektů s komorbiditami představují pro zubního lékaře ještě závažnější výzvy v léčbě, který často přistupuje ke konzervativním opatřením s pečlivým pozorováním. Pacienti s OL se musí vyrovnat s neestetickým vzhledem léze a strachem z malignity, což ovlivňuje jejich orální a psychické zdraví.

Odstranění patologických OL lézí by mělo snížit riziko malignity. K dispozici jsou chirurgické možnosti, laserová ablace, elektrokauterizace, kryoterapie, ale jsou spojeny s pooperačními komplikacemi, jako je bolest, otok, infekce, neuropatie, jizvení, a nepříznivě ovlivňují orální funkci s vysokými mírami recidivy. Tyto metody řeší pouze fyzickou abnormální oblast, kde jsou aplikovány, a nepřinášejí žádnou prospěšnou změnu v biologii postižené oblasti. Existuje potřeba neinvazivních metod odstranění OL bez současných omezení, které také přinášejí příznivé molekulární změny v podkladových a přilehlých tkáních ke zmírnění rizika maligní transformace.

Fotodynamická terapie (PDT) je neinvazivní metoda odstranění abnormální tkáně pomocí fotosenzibilizátoru (PS) a vhodné světelné aktivace, která selektivně cílí na abnormální buňky a způsobuje cytotoxicitu a smrt. PDT také způsobuje apoptózu, vaskulární narušení a má imunomodulační účinky ke snížení rizika malignity. Nejrozšířenějším a nejstudovanějším PS je 5-aminolevulinová kyselina (5-ALA). 5-ALA má několik omezení, protože je velmi drahá, fotosenzitivní, způsobuje otok, bolest, pálení, alergickou reakci na přilehlé tkáni, vyžaduje temnou místnost pro aplikaci a dlouhé inkubační hodiny (2 hodiny). Toluidinová modř (TB) je metachromatické barvivo, které bylo používáno jako vitální barvivo při screeningu orálního karcinomu, protože preferenčně barví mitotické a dysplastické buňky. Může být také používána jako PS, protože je aktivována červeným světlem (620–660 nm) a byla použita v PDT v jedné případové sérii 15 OL lézí s 40% úplnou odpovědí. Je levná, bezpečná, méně toxická a fotosenzitivní, cílí na abnormální buňky, jednoduchá aplikace, vyžaduje kratší inkubační dobu, nevyžaduje temnou místnost a nebyly hlášeny žádné vedlejší účinky. PDT byla obvykle zkoušena s 5-ALA jako fotosenzibilizátorem (PS) a laserovým světlem jako aktivátorem. PDT se světelným zdrojem LED jako aktivátorem je levnější a proveditelnější v prostředích s omezenými zdroji.

Topické retinoidy byly používány jako neinvazivní metoda k odstranění lézí OL díky jejich antikeratinocytové aktivitě, ale mají vysoké míry recidivy, riziko systémové toxicity a rozvoje rezistence. Topický kalcipotriol je syntetický analog vitamínu D, který byl používán u psoriázy pro své antiproliferativní, protizánětlivé, antiangiogenní a imunomodulační účinky. Existují pouze dvě studie, které použily kalcipotriol u OL s úplnou odpovědí od 25 % do 80 % bez vedlejších účinků.

V současnosti neexistuje RCT, který by porovnával účinky PDT zprostředkované TB a topického kalcipotriolu u OL.

Hladiny pro-onkogenních cytokinů (IL6, TNF-α, PCNA, survivin a VEGF), které podporují zánět, proliferaci a angiogenezi, jsou důležité prognostické biomarkery, které mohou pomoci vyhodnotit přínosy jakéhokoli zásahu u OL. Neexistují studie, které by vyhodnocovaly tyto cytokiny po topické PDT nebo kalcipotriolové terapii u OL.

Počet pacientů:

Velikost vzorku: V systematickém přehledu a metaanalýze o PDT pro orální leukoplakii od Zhanga a kol. (2023) byla celková úplná odpověď pozorována u 50 % pacientů. Zatímco pouze 2 studie zmiňují výsledky topického kalcipotriolu (0,005 %) u orální leukoplakie s velikostí vzorku 20 v obou studijních skupinách. V jedné RCT (Femanio a kol. 2001), která zjistila CR 80 % u OL po topickém kalcipotriolu za 5 týdnů. V další studii (Galwash a kol. 2017), ve které byla celková odpověď 25 % za 4 týdny. Kvůli nedostatku a variabilitě dat v dostupných studiích o odpovědi topického kalcipotriolu (0,005 %) u orální leukoplakie můžeme v naší studii očekávat CR u 25 % pacientů. Odhadovaná velikost vzorku pro dvouvýběrové porovnání proporcí Test H0: P1 = P2, kde p1 je proporce v populaci 1 a p2 je proporce v populaci 2.

Předpoklady:

alfa = 0,0500 (oboustranná) síla = 0,8000 p1 = 0,2500 p2 = 0,5000 n2/n1 = 1,00 Odhadované požadované velikosti vzorků: n1 = 66, n2 = 66 Konečná velikost vzorku byla 83/skupina s ohledem na 20 % pacientů jako ztracených pro následné sledování. Celková velikost vzorku: 166

Skupina A (n = 83): Bude použita neinvazivní PDT s LED o vlnové délce 630–660 nm (fluence 15 J/cm²) jako světelný zdroj a 2,5% TB jako fotosenzibilizátor u orální leukoplakie jednou týdně po dobu 4 týdnů spolu s preventivní a konvenční terapií.

Skupina B (n = 83): Topická aplikace masti s kalcipotriolem 0,005 % dvakrát denně po dobu 4 týdnů spolu s preventivní a konvenční terapií

5.5 Studijní design Otevřená randomizovaná klinická studie

Bloková randomizace:

Bloková randomizace s proměnnou velikostí bloku bude provedena pomocí počítačem generovaných náhodných čísel. Poměr alokace (1:1)

Zakrytí alokace:

Účastníci budou randomizováni pomocí sekvenčně číslovaných, neprůhledných zapečetěných obálek (SNOSE): randomizační skupina bude napsána na papír a uložena v neprůhledné zapečetěné obálce připravené s hliníkovou fólií a uhlíkovým listem v každé. Obálka bude označena sériovým číslem a randomizačním kódem a bude mít na přední straně identifikátor studie. Zásah bude napsán na papír uvnitř obálky a zapečetěn technikem. Obálky budou otevírány postupně operátorem a pacientům bude přidělena studijní skupina podle zásahu uvedeného uvnitř obálky. Použité obálky budou uloženy odděleně až do dokončení studie.

Zásah

Konvenční neinvazivní léčba (obvyklá péče):

Všichni subjekty ve dvou skupinách obdrží stejnou standardní konvenční neinvazivní léčbu doporučenou pro OL podle současných vědeckých důkazů.

• Krátké behaviorální poradenství k ukončení zvyku tabáku, betelových ořechů a alkoholu podle techniky WHO 5As a 5Rs na výchozím stavu a každém následném sledování.
• Orální profylaxe
• Odstranění orálních dráždivých faktorů, jako jsou ostré zuby, aparáty nebo protézy, impaktované bukkovergované třetí moláry, parafunkční návyky
• Pokyny k údržbě ústní hygieny
• Kontrola systémových stavů (anémie, diabetes, hypertenze, poruchy štítné žlázy) odborným odesláním
• Odstranění všech predisponujících faktorů pro orální kandidovou infekci
• Advokacie bezpečných sexuálních praktik
• Výživové a dietní poradenství (sezónní a regionální potraviny bohaté na živiny, vitamíny, antioxidanty, vyhýbání se pikantním/kyselým/horkým potravinám a nápojům)
• Pravidelný dohled pro maligní transformaci Vyšetření: Orthopantomogram, Kompletní hemogram, Jaterní funkční testy, Testy renální funkce, Lipidový profil, Parathormon, Sérový Ca²⁺, Sérová hladina vitamínu D3, Sérová hladina elektrolytů Výběr místa orální leukoplakie ve studii U subjektů s více postiženými oblastmi budou pro léčbu a hodnocení vybrány nehomogenní a větší léze.

Protokol fotodynamické terapie:

Protokol pro přípravu a aplikaci 2,5% TB jako PS:

Protokol předpokládá aplikaci 2,5% TB, připravené podle standardních postupů a přizpůsobení proporcí podle Epsteina a kol., na léze pomocí vatových aplikátorů, s okrajem 3 mm od okolní normální tkáně a ponechání po dobu 5 minut, vyhýbání se jakémukoli kontaktu se slinami pomocí vatových válečků, retraktoru tváře a sání Zařízení Protokol pro LED fotodynamickou terapii u pacientů s orální leukoplakií Zařízení LED světelný zdroj Vlnová délka 630–660 nm Špičkový výkon 0,04 W/cm² Fluence 15 J/cm² Velikost bodu 0,66 cm² Vzdálenost Intraorálně: Na povrchu orální sliznice (kontaktní režim) Režim Kontinuální, kruhový pohyb, překrývající, ve směru hodinových ručiček koncentrickým způsobem s LED ručním nástavcem kolmým k povrchu Délka cyklu 360 sekund nad 1 cm² oblastí diagnostikované OL léze. Cykly na sezení Jeden cyklus na sezení Počet sezení Čtyři, jedno sezení/týden (@ den 0, 1 týden, 2 týdny, 3 týdny Oblast zásahu Intraorálně nad OL lézí (nehomogenní a větší léze mají přednost u subjektů s vícečetným postižením) Doba léčby 360 sekund/6 minut pro OL lézi o velikosti 1 cm²/12 minut pro 2 cm² Dozimetrie a kalibrace LED zařízení Každý měsíc pomocí výkonoměru a spektrometru

Protokol pro aplikaci topické masti s kalcipotriolem (0,005 %) u pacientů s orální leukoplakií:

Všem pacientům bude ukázáno místo OL léze a bude jim předvedena demonstrace aplikace topické masti s kalcipotriolem (0,005 %). Pacientům je doporučeno aplikovat mast s kalcipotriolem dvakrát denně po dobu 4 týdnů po jídle.

Kroky v aplikaci topické masti s kalcipotriolem (0,005 %):

Oschněte místo léze sterilním gázem Naneste látku jako mast s vatovým tamponem Nechte mast alespoň 30 minut Vyhněte se polykání léku Vyhněte se pití/jídlu/plivání alespoň 30 minut po aplikaci léku Opakování protokolu subjektu s fyzickou demonstrací na každé návštěvě následného sledování

Školení operátorů:

Operátor a asistent, provádějící a asistující intraorální PDT terapii, budou proškoleni v protokolu podle studie.

Terapeutické monitorování PDT:

Místo aplikace PDT bude průběžně hodnoceno na jakékoli nepohodlí, exacerbaci nebo zvětšení velikosti léze, ulceraci, erytém, pocit pálení, bolest (zvýšení skóre NRS NRS ≥ 8) nebo rozvoj reakce na PS během terapie a během následného sledování.

Během PDT terapie budou zvažovány následující možnosti:

Zastavit/odložit léčbu. Subjekty budou dotazovány, aby zjistily jakékoli nežádoucí účinky, které by mohly pociťovat po zahájení léčby PDT.

Terapeutické monitorování masti s kalcipotriolem (0,005 %):

Místo aplikace kalcipotriolu bude průběžně hodnoceno na jakékoli nepohodlí, exacerbaci nebo zvětšení velikosti léze, ulceraci, erytém, pocit pálení, bolest (zvýšení skóre NRS – rozdíl NRS ≥ 5 od předchozí návštěvy) nebo rozvoj jakékoli reakce na kalcipotriol (0,005 %) během aplikace a během následného sledování.

Během terapie kalcipotriolem (0,005 %) budou zvažovány následující možnosti:

Zastavit/odložit jeho aplikaci. Subjekty budou dotazovány, aby zjistily jakékoli nežádoucí účinky, které by mohly pociťovat po aplikaci kalcipotriolu (0,005 %).

Odchylka od protokolu: Pokud subjekty mají exacerbaci nebo zvětšení velikosti léze, ulceraci, erytém, pocit pálení, bolest (zvýšení skóre NRS – rozdíl NRS ≥ 5 od předchozí návštěvy) nebo rozvoj reakce na PS/kalcipotriol (0,005 %), budou staženy ze studie.

Když/pokud subjekty vyvinou změny podezřelé z malignity (eroze, ulcerace, indurace, exofytický růst) během následného sledování, podstoupí incizní biopsii k vyloučení maligních změn a budou léčeny podle institucionálního protokolu pro orální maligní léze odesláním na IRCH.

5.6 Dávkování léku Všichni subjekty ve třech skupinách obdrží stejnou standardní konvenční neinvazivní léčbu doporučenou pro OL podle současných vědeckých důkazů. Topická PDT bude používat toluidinovou modř 2,5 % jako fotosenzibilizátor pro PDT a bude použita mast s kalcipotriolem (0,005 %).

5.7 Délka léčby PDT a topická kalcipotriolová terapie budou podávány podle výše uvedeného protokolu. Protože OL má riziko maligní transformace, všechny subjekty ve studijní skupině budou udržovány v pravidelném následném sledování podle standardního protokolu.

5.8. Vyšetření specificky související s projekty

Studijní postup:

Strukturovaný dotazník bude použit k zaznamenání anamnézy, historie současného onemocnění a příznaků atd., následovaného klinickým/fyzikálním vyšetřením subjektů k diagnostice orální leukoplakie podle Van der wallovy klasifikace OL.

Klinické hodnocení:

• Extraorální vyšetření: Na vředy, abscesy, sinusový trakt, fistuly, jizvy, paranazální sinusitidu, parézy, tiky, dystonie, asymetrii obličeje, nosní obstrukci
• Otok obličeje: místo, velikost, barva, konzistence, kontura, citlivost
• Cervikální lymfatické uzliny: místo, velikost, konzistence, kontura, citlivost
• Intraorální vyšetření:

Anamnéza bílé léze Lokalizace, začátek, barva, textura, indurace, progrese, pocit pálení, trismus, dysfagie, špatná ústní hygiena, trvání (měsíce), bolest (NRS 0–10), pocit pálení (NRS 0–10), krvácení, otok, xerostomie, ostré zuby, předchozí léčba pro OL Anamnéza orálních návyků: Typ, množství, frekvence/den, trvání v měsících, jeho současný stav a doba abstinence.

Všichni subjekty obdrží krátké behaviorální poradenství k ukončení návyku podle národních směrnic a oddělenního protokolu Intraorální vyšetření dalších tkání: Mukogingivální tkáně, zuby, parodontium, okluze

Odběr vzorků pro pro-onkogenní slinné cytokiny IL6, TNF-α, PCNA, survivin a VEGF před a po terapii:

Čtyři sterilní PVA oftalmické houbičky (Merocel) budou použity k odběru vzorků orálních sekretů pro čtyři cytokinové studie z orální bukální sliznice. Toto je neinvazivní metoda a je specifická pro místo, což je výhoda oproti jiným odhadům ze séra a slin. Tento postup bude proveden před a po terapii během následného sledování. Subjektům bude řečeno, aby se alespoň 2 hodiny před odběrem vzorků zdržely jídla, pití a vyplachování úst. Houbičky budou předvlhčeny sterilním fyziologickým roztokem, udržovány v kontaktu s lézí/bukální sliznicí bez tření nebo pohybu po dobu 1 minuty a poté okamžitě uloženy ve sterilních nádobách při -80 °C až do další analýzy metodou ELISA. Fotografický a klinický záznam místa vzorku bude uchován s pacientovým formulářem pro budoucí referenci.

Kvantifikace hladin pro-onkogenních slinných cytokinů (IL6, TNF-α, PCNA, survivin a VEGF) metodou ELISA (pg/ng na ml) Oftalmické houbičky (Merocel) budou rozmraženy při pokojové teplotě po dobu 10 minut. Houbičky budou poté vloženy do mikrocentrifugační zkumavky obsahující filtr 0,2 μm (SpinX centrifugační zkumavka), vyrovnány přidáním 300 μl extrakčního pufru a inkubovány po dobu 30 minut při 4 °C, následováno centrifugací při 4 °C po dobu 30 minut při 14 000 ot./min. Po centrifugaci bude výsledný supernatát shromážděn pro kvantifikaci hladin (IL6, TNF-α, PCNA, survivin a VEGF) metodou ELISA s komerčně dostupnými soupravami. Supernatát bude uložen při -80 °C až do použití.

Monoklonální protilátka proti antigenům (IL6, TNF-α, PCNA, survivin a VEGF) byla předem potažena na jamkách dodaných mikrotitračních proužků. Antigeny přítomné ve vzorku nebo standardu budou inkubovány s destičkami, aby umožnily vazbu antigenů na protilátku. Následuje přidání primární monoklonální protilátky proti (IL6, TNF-α, PCNA, survivin a VEGF) konjugované s biotinem v příslušných mikrotitračních destičkách. Poté bude do jamek přidána avidinem-HRP konjugovaná protilátka specifická pro primární protilátku. Po inkubaci a následném promytí k odstranění jakékoli nevázané protilátky enzymového činidla bude do jamek přidán TMB jednokrokový substrátový činidlo reaktivní s HRP. Vývoj barvy bude zastaven přidáním kyseliny a absorbance bude měřena při 450 nm. Referenční křivka bude získána vykreslením různých koncentrací standardních vzorků versus absorbance a hladiny antigenů v testovaných vzorcích budou vypočteny podle jeho standardního grafu.

Nežádoucí účinky Orální bolest: Numerická hodnotící škála (NRS) je nástroj pro screening bolesti, běžně používaný k posouzení závažnosti bolesti v daném okamžiku pomocí škály 0–10, s nulou znamenající „žádná bolest“ a desítkou znamenající „nejhorší představitelná bolest“. Pacient je požádán, aby zakroužkoval číslo mezi 0 a 10, které nejlépe odpovídá intenzitě bolesti. V mnoha klinických prostředích je bolest pravidelně hodnocena v ambulantní péči pomocí NRS; tato skóre jsou zaznamenána v elektronické zdravotní dokumentaci pacienta (EHR), což umožňuje výzkumníkům a klinikům sledovat intenzitu bolesti v čase (70). Počáteční skóre NRS bude odebráno při zařazení do studie. Následná skóre NRS, stejně jako vnímání změny bolesti pacientem od posledního měření (tj. „mnohem méně“, „trochu méně“, „přibližně stejně“, „trochu více“ nebo „mnohem více“), bude zaznamenáno na výchozím stavu a na každé návštěvě protokolu PDT/kalcipotriolu a následného sledování v den 7, den 14, den 21, den 28 a den 120 po léčbě. Každé skóre NRS bude provedeno na nové, neoznačené škále. Pacientům nebude dovoleno prohlížet si jejich předchozí skóre.

Orální pocit pálení: Stejný postup se škálou NRS bude následován pro hodnocení orálního pocitu pálení Alergická reakce: Všem subjektům bude řečeno, aby okamžitě nahlásily jakoukoli lokální/systémovou alergickou reakci vzniklou v důsledku zásahů, jako je zarudnutí a otok způsobený fotosenzibilizátorem toluidinovou modří, slizniční nebo kožní reakce způsobené kalcipotriolem, vyšetřovateli kdykoli během studie. Zásahy budou staženy a nápravné zásahy budou okamžitě zahájeny a nežádoucí událost bude zaznamenána a nahlášena podle institucionálního protokolu.

Maligní změna: Jakákoli změna léze na místě léčby nebo v jiných oblastech ústní dutiny kdykoli během studie, která je podezřelá/zřejmá pro maligní změnu (ulcerace, indurace), podstoupí biopsii a bude stažena ze studie po potvrzení Recidiva: Jakýkoli opětovný výskyt léze na místě léčby a hodnocení vii. Pacientský deník: Záznam bolesti, pocitu pálení, stavu návyku, velikosti léze (zvětšení/zmenšení/vymizení/recidiva), alergie, zarudnutí, otoku a vynechaných léků) Všem subjektům bude řečeno, aby zaznamenaly frekvenci, trvání a exacerbující faktory bolesti a pocitu pálení. Stav návyku, jeho současné užívání, frekvence konzumace, doba abstinence budou také zaznamenány v tabulce poskytnuté pacientům. Pacient bude veden k samovyšetření léze a jakékoli zvětšení nebo zmenšení velikosti bude zaznamenáno v tabulce poskytnuté v deníku. Základní skóre budou zaznamenána před randomizací, aby se zabránilo zkreslení v hodnocení vyšetřovatelem. Skóre budou zaznamenána na každém sezení, po léčbě za 1 týden, 2 týdny, 3 týdny, 4 týdny a 12 týdnů stejným vyšetřovatelem pro obě skupiny.

viii. Kritéria pro stažení: Pokud jakýkoli pacient stáhne souhlas po zahájení léčby/dojde k alergické reakci/maligní změně/exacerbaci bolesti a pocitu pálení, která není kontrolována anestetiky, analgetiky, antiseptiky (NRS ≥ 8), pak bude subjekt stažen ze studie.

Statistická analýza:

Data budou zadána do tabulky Excel podle připraveného formuláře Základní charakteristiky budou porovnány mezi skupinami pomocí chí-kvadrát testu (kategorické proměnné) a nepárového t-testu/Wilcoxonova pořadového testu (spojité proměnné). Analýza záměru k léčbě i podle protokolu bude provedena pro primární výsledek. Primární výsledek, míra úplné odpovědi, bude porovnána mezi skupinami pomocí z-testu pro dvě proporce. Fisherův exaktní test bude použit pro analýzu nežádoucích účinků. Úplná odpověď a čas do recidivy budou porovnány mezi skupinami pomocí Kaplan-Meierovy křivky následované log-rank testem. Výsledky budou prezentovány jako rozdíl v průměrech/proporcích s 95% intervalem spolehlivosti a p < 0,05 % bude považováno za statisticky významné.