Comparaison de la photothérapie dynamique topique avec le calcipotriol topique dans la prise en charge de la leucoplasie buccale (PDT CALCI HOL)

Objectifs

Objectifs principaux :

3.1 Comparer l'effet de la thérapie photodynamique topique médiée par le bleu de toluidine à 2,5 % et du calcipotriol topique (0,005 %) sur la réponse clinique après la fin du traitement à 4 semaines par rapport à la ligne de base lors de la prise en charge de la leucoplasie buccale

Objectifs secondaires :

3.2 Comparer l'effet de la thérapie photodynamique topique médiée par le bleu de toluidine à 2,5 % avec le calcipotriol topique (0,005 %) sur la taille de la lésion, la rugosité/blancheur de la lésion et la qualité de vie liée à la santé buccale après la fin du traitement à 4 semaines et 12 semaines par rapport à la ligne de base lors de la prise en charge de la leucoplasie buccale 3.3 Comparer l'effet de la thérapie photodynamique topique médiée par le bleu de toluidine à 2,5 % avec le calcipotriol topique (0,005 %) sur les marqueurs moléculaires salivaires (IL6, TNF-α, PCNA, Survivine et VEGF) après la fin du traitement à 4 semaines par rapport à la ligne de base 3.4 Comparer les événements indésirables, le délai jusqu'à la réponse complète et les taux de récidive entre les deux groupes

Justification :

Près des deux tiers des cancers buccaux sont précédés de troubles potentiellement malins buccaux comme la leucoplasie buccale, causés par les habitudes de tabac, d'alcool et de noix d'arec. La leucoplasie buccale a une prévalence élevée et un taux de transformation maligne (0,13 % - 40,8 %). Il n'existe pas de protocoles de prise en charge universels pour la leucoplasie buccale. Les interventions préventives, conservatrices, médicales et chirurgicales présentent plusieurs limites et des taux de récidive élevés. La leucoplasie buccale non homogène, dysplasique, étendue, multifocale, proliférative récidivante et récalcitrante chez des sujets présentant des comorbidités pose des défis encore plus sérieux pour le médecin buccal, qui a souvent recours à des mesures conservatrices avec observation vigilante. Les patients atteints de leucoplasie buccale doivent faire face à l'apparence inesthétique de la lésion et à la peur de la malignité, ce qui affecte leur santé buccale et psychologique.

L'ablation des lésions pathologiques de leucoplasie buccale est censée réduire le risque de malignité. Il existe des options chirurgicales, d'ablation au laser, d'électrocoagulation, de cryothérapie, mais elles sont associées à des complications postopératoires comme la douleur, le gonflement, les infections, la neuropathie, les cicatrices et affectent négativement la fonction buccale avec des taux de récidive élevés. Ces méthodes ne traitent que la zone physique anormale où elles sont instituées et n'apportent aucun changement bénéfique dans la biologie de la zone affectée. Il est nécessaire de disposer de méthodes non invasives pour éliminer la leucoplasie buccale sans les limites actuelles et qui apportent également des changements moléculaires favorables dans les tissus sous-jacents et adjacents pour atténuer le risque de transformation maligne.

La thérapie photodynamique (PDT) est une méthode non invasive d'élimination des tissus anormaux utilisant un photosensibilisateur (PS) et une activation lumineuse appropriée qui cible sélectivement les cellules anormales et provoque une cytotoxicité et la mort. La PDT provoque également l'apoptose, la perturbation vasculaire et a des effets immunomodulateurs pour diminuer le risque de malignité. Le PS le plus largement utilisé et étudié est l'acide 5-aminolévulinique (5-ALA). Le 5-ALA présente plusieurs limites car il est très coûteux, photosensible, provoque un gonflement, une douleur, une sensation de brûlure, une réaction allergique sur les tissus adjacents, nécessite une pièce sombre pour l'application et de longues heures d'incubation (2 heures). Le bleu de toluidine (TB) est un colorant métachromatique qui a été utilisé comme colorant vital dans le dépistage du cancer buccal car il colore préférentiellement les cellules mitotiques et dysplasiques. Il peut également être utilisé comme PS car il est activé par la lumière rouge (620-660 nm) et a été utilisé en PDT dans une seule série de cas de 15 lésions de leucoplasie buccale avec 40 % de réponse complète. Il est bon marché, sûr, moins toxique et photosensible, cible les cellules anormales, application simple, nécessite moins de temps d'incubation, pas de pièce sombre requise et aucun effet secondaire signalé. La PDT a généralement été essayée avec le 5-ALA comme photosensibilisateur (Ps) et la lumière laser comme activateur. La PDT avec source lumineuse LED comme activateur est moins chère et plus réalisable dans les contextes à ressources limitées.

Les rétinoïdes topiques ont été utilisés comme méthode non invasive pour éliminer les lésions de leucoplasie buccale en raison de leur activité anti-kératinocytaire, mais ils présentent des taux de récidive élevés, un risque de toxicité systémique et le développement de résistance. Le calcipotriol topique est un analogue synthétique de la vitamine D qui a été utilisé dans le psoriasis pour ses effets antiprolifératifs, anti-inflammatoires, anti-angiogéniques et immunomodulateurs. Il n'existe que deux études ayant utilisé le calcipotriol dans la leucoplasie buccale avec une réponse complète de 25 % à 80 % sans effets secondaires.

Il n'existe actuellement aucun essai contrôlé randomisé ayant comparé les effets de la PDT médiée par le TB et du calcipotriol topique dans la leucoplasie buccale.

Les niveaux de cytokines pro-oncogéniques (IL6, TNF-α, PCNA, Survivine et VEGF) qui favorisent l'inflammation, la prolifération et l'angiogenèse sont des biomarqueurs pronostiques importants qui peuvent aider à évaluer les bénéfices de toute intervention dans la leucoplasie buccale. Il n'existe aucune étude ayant évalué ces cytokines après une thérapie PDT topique ou au calcipotriol dans la leucoplasie buccale.

Nombre de patients :

Taille de l'échantillon : Dans une revue systématique et une méta-analyse sur la PDT pour la leucoplasie buccale par Zhang et al (2023), une réponse complète globale a été observée chez 50 % des patients.

Alors que seulement 2 études mentionnent les résultats du calcipotriol topique (0,005 %) dans la leucoplasie buccale avec une taille d'échantillon de 20 dans les deux groupes d'étude. Dans un essai contrôlé randomisé (Femanio et al 2001) qui a trouvé une réponse complète de 80 % dans la leucoplasie buccale après calcipotriol topique à 5 semaines. Dans une autre étude (Galwash et al 2017) dans laquelle la réponse totale était de 25 % à 4 semaines.

En raison du manque et de la variabilité des données dans les études disponibles sur la réponse du calcipotriol topique (0,005 %) dans la leucoplasie buccale, nous pouvons anticiper une réponse complète chez 25 % des patients dans notre étude. Taille d'échantillon estimée pour la comparaison de deux proportions Test H0 : P1 = P2, où p1 est la proportion dans la population 1 et p2 est la proportion dans la population 2.

Hypothèse :

alpha = 0,0500 (bilatéral) puissance = 0,8000 p1 = 0,2500 p2 = 0,5000 n2/n1 = 1,00 Taille d'échantillon requise estimée : n1 = 66, n2 = 66 La taille d'échantillon finale était de 83/groupe en considérant 20 % des patients comme perdus de vue.

Taille d'échantillon totale : 166

Groupe A (n = 83) : Une PDT non invasive utilisant une LED de longueur d'onde comprise entre 630-660 nm (fluence 15 J/cm²) comme source lumineuse et du TB à 2,5 % comme photosensibilisateur sera utilisée dans la leucoplasie buccale une fois par semaine pendant 4 semaines avec une thérapie préventive et conventionnelle.

Groupe B (n = 83) : Application topique de pommade au calcipotriol 0,005 % deux fois par jour pendant 4 semaines avec une thérapie préventive et conventionnelle

5.5 Conception de l'étude Un essai clinique randomisé ouvert

Randomisation par blocs :

Une randomisation par blocs avec une taille de bloc variable sera effectuée en utilisant des nombres aléatoires générés par ordinateur. Rapport d'allocation (1:1)

Dissimulation de l'allocation :

Les participants seront randomisés en utilisant des enveloppes opaques scellées numérotées séquentiellement (SNOSE) : le groupe de randomisation sera écrit sur un papier et conservé dans une enveloppe opaque scellée préparée avec une feuille d'aluminium et une feuille de carbone dans chaque. L'enveloppe sera étiquetée avec un numéro de série et un code de randomisation et portera un identifiant de l'essai sur son devant. L'intervention sera écrite sur un papier à l'intérieur de l'enveloppe et scellée par un technicien. Les enveloppes seront ouvertes séquentiellement par l'opérateur, et les patients se verront attribuer un bras d'étude selon l'intervention mentionnée à l'intérieur de l'enveloppe. Les enveloppes utilisées seront stockées séparément jusqu'à la fin de l'essai.

Intervention

Prise en charge conventionnelle non invasive (soins habituels) :

Tous les sujets des deux groupes recevront la même prise en charge conventionnelle non invasive standard conseillée pour la leucoplasie buccale selon les preuves scientifiques actuelles.

• Brève consultation comportementale pour l'arrêt des habitudes de tabac, de noix d'arec et d'alcool selon la technique 5A et 5R de l'OMS à la ligne de base et à chaque suivi.
• Prophylaxie buccale
• Élimination des facteurs d'irritation buccale comme les dents tranchantes, les appareils ou prothèses, les troisièmes molaires vestibuloversion incluses, les habitudes parafonctionnelles
• Instructions de maintien de l'hygiène buccale
• Contrôle des conditions systémiques (anémie, diabète, hypertension, troubles thyroïdiens) par orientation vers un spécialiste
• Élimination de tous les facteurs prédisposant à l'infection buccale à Candida
• Plaidoyer pour des pratiques sexuelles sûres
• Conseils en nutrition et alimentation (aliments saisonniers et régionaux riches en nutriments, vitamines, antioxydants, évitation des aliments et boissons épicés/acides/chauds)
• Surveillance régulière de la transformation maligne Investigations : Orthopantomogramme, hémogramme complet, tests de fonction hépatique, tests de fonction rénale, profil lipidique, hormone parathyroïdienne, taux sérique de Ca2+, taux sérique de vitamine D3, taux d'électrolytes sériques Sélection du site de la leucoplasie buccale dans l'essai Chez les sujets avec plusieurs zones d'atteinte, les lésions non homogènes et plus étendues seront sélectionnées pour le traitement et l'évaluation.

Protocole de thérapie photodynamique :

Protocole de préparation et d'application du TB à 2,5 % comme Ps :

Le protocole prévoit l'application de TB à 2,5 %, préparé selon les procédures standard et en adaptant les proportions comme indiqué par Epstein et al., sur les lésions, en utilisant des pointes applicatrices en coton, avec une marge de 3 mm par rapport au tissu normal environnant et en le laissant agir pendant 5 min, en évitant tout contact avec la salive en utilisant des rouleaux de coton, un écarteur de joue et un appareil d'aspiration Protocole de thérapie photodynamique LED chez les patients atteints de leucoplasie buccale Équipement Source lumineuse LED Longueur d'onde 630-660 nm Puissance de crête 0,04 W/cm² Fluence 15 J/cm² Taille du spot 0,66 cm² Distance Intra-orale : À la surface muqueuse buccale (mode contact) Mode Mouvement continu, circulaire, chevauchant, dans le sens horaire concentrique avec la poignée LED perpendiculaire à la surface Durée du cycle 360 secondes sur une zone de 1 cm² de lésion de leucoplasie buccale diagnostiquée. Cycles par séance Un cycle par séance Nombre de séances Quatre, une séance/semaine (jour 0, 1 semaine, 2 semaines, 3 semaines Zone d'intervention Intra-orale sur la lésion de leucoplasie buccale (la lésion non homogène et plus étendue étant préférée chez les sujets avec atteinte de plusieurs sites) Temps de traitement 360 sec/6 minutes pour une lésion de leucoplasie buccale de taille 1 cm²/12 min pour 2 cm² Dosimétrie et calibration de l'appareil LED Chaque mois en utilisant un wattmètre et un spectromètre

Protocole d'application de la pommade topique au calcipotriol (0,005 %) chez les patients atteints de leucoplasie buccale :

Tous les patients verront le site de la lésion de leucoplasie buccale et une démonstration pour l'application de la pommade topique au calcipotriol (0,005 %) leur sera donnée. Il est conseillé aux patients d'appliquer la pommade au calcipotriol deux fois par jour pendant 4 semaines après les repas.

Étapes de l'application de la pommade topique au calcipotriol (0,005 %) :

Sécher le site de la lésion avec une gaze stérile Appliquer l'agent sous forme de pommade avec un coton-tige Laisser la pommade pendant au moins 30 minutes Éviter d'avaler le médicament Éviter de boire/manger/cracher pendant au moins 30 minutes après l'application du médicament Rappel du protocole au sujet avec démonstration physique à chaque visite de suivi

Formation des opérateurs :

L'opérateur et l'assistant, administrant et assistant à la thérapie PDT intra-orale, seront formés au protocole selon l'étude.

Surveillance thérapeutique de la PDT :

Le site d'application de la PDT sera évalué en continu pour tout inconfort, exacerbation ou augmentation de la taille de la lésion, ulcération, érythème, sensation de brûlure, douleur (augmentation des scores NRS NRS≥8), ou développement d'une réaction au Ps pendant la thérapie et pendant le suivi.

Les options suivantes seront envisagées pendant la thérapie PDT :

Arrêter/Reporter le traitement. Les sujets seront interrogés pour connaître tout effet indésirable qu'ils pourraient ressentir après le début du traitement par PDT.

Surveillance thérapeutique de la pommade au calcipotriol (0,005 %) :

Le site d'application du calcipotriol sera évalué en continu pour tout inconfort, exacerbation ou augmentation de la taille de la lésion, ulcération, érythème, sensation de brûlure, douleur (augmentation des scores NRS - différence de NRS≥5 par rapport à la visite précédente), ou développement de toute réaction au calcipotriol (0,005 %) pendant l'application et pendant le suivi.

Les options suivantes seront envisagées pendant la thérapie au calcipotriol (0,005 %) :

Arrêter/Reporter son application. Les sujets seront interrogés pour connaître tout effet indésirable qu'ils pourraient ressentir après l'application du calcipotriol (0,005 %).

Écart au protocole : Si les sujets présentent une exacerbation ou une augmentation de la taille de la lésion, une ulcération, un érythème, une sensation de brûlure, une douleur (augmentation des scores NRS - différence de NRS≥5 par rapport à la visite précédente), ou développent une réaction au Ps/calcipotriol (0,005 %), ils seront retirés de l'étude.

Lorsque/si les sujets développent des changements suspects de malignité (érosion, ulcération, induration, croissance exophytique) pendant le suivi, ils subiront une biopsie incisionnelle pour exclure les changements malins et seront pris en charge selon le protocole institutionnel pour les lésions buccales malignes par orientation vers IRCH.

5.6 Posologies du médicament Tous les sujets des trois groupes recevront la même prise en charge conventionnelle non invasive standard conseillée pour la leucoplasie buccale selon les preuves scientifiques actuelles. La PDT topique utilisera le bleu de toluidine à 2,5 % comme photosensibilisateur pour la PDT et la pommade au calcipotriol (0,005 %) sera utilisée.

5.7 Durée du traitement La PDT et la thérapie au calcipotriol topique seront administrées selon le protocole mentionné ci-dessus, Étant donné que la leucoplasie buccale présente un risque de transformation maligne, tous les sujets du groupe d'étude seront maintenus en suivi régulier selon le protocole standard

5.8. Investigation spécifiquement liée aux projets

Procédure de l'étude :

Un questionnaire structuré sera utilisé pour enregistrer les antécédents médicaux, l'histoire de la maladie actuelle et les symptômes, etc., suivi d'un examen clinique/physique des sujets pour diagnostiquer la leucoplasie buccale selon la classification de Van der Wall de la leucoplasie buccale.

Évaluation clinique :

• Examen extra-oral : Pour ulcère, abcès, trajet sinusal, fistule, cicatrices, sinusite paranasale, paralysies, tics, dystonies, asymétrie faciale, obstruction nasale
• Gonflement facial : site, taille, couleur, consistance, contour, sensibilité
• Ganglions lymphatiques cervicaux : site, taille, consistance, contour, sensibilité
• Examen intra-oral :

Antécédents de lésion blanche Localisation, Début, Couleur, Texture, Induration, Évolution, Sensation de brûlure, Trismus, Dysphagie, Mauvaise hygiène buccale, Durée (mois), Douleur (NRS 0-10), Sensation de brûlure (NRS 0-10), Saignement, Gonflement, Xerostomie, Dents tranchantes, Traitements antérieurs pour leucoplasie buccale Antécédents d'habitudes buccales : Type, Quantité, Fréquence/jour, durée en mois, son statut actuel et période d'arrêt.

Tous les sujets recevront une brève consultation comportementale pour l'arrêt des habitudes selon les directives nationales et le protocole départemental Examen intra-oral des autres tissus : Tissus mucogingivaux, Dents, Parodonte, Occlusion

Collecte d'échantillons pour les cytokines salivaires pro-oncogéniques IL6, TNF-α, PCNA, Survivine et VEGF avant et après thérapie :

Quatre éponges ophalimiques stériles PVA (Merocel) seront utilisées pour collecter des échantillons de sécrétions orales pour l'étude de quatre cytokines à partir de la muqueuse buccale buccale C'est une méthode non invasive et la rend spécifique au site, ce qui est un avantage par rapport aux autres estimations sériques et salivaires. Cette procédure sera effectuée avant et après thérapie pendant le suivi. Il sera demandé aux sujets de s'abstenir de manger, de boire et de rincer la bouche au moins 2 heures avant l'échantillonnage. Les éponges seront pré-humidifiées avec une solution saline normale stérile, maintenues en contact avec la lésion/muqueuse buccale sans frottement ni mouvement pendant 1 minute, puis immédiatement stockées dans des contenants stériles à -80 °C jusqu'à l'analyse ultérieure par ELISA. Un enregistrement photographique et clinique du site d'échantillonnage sera conservé avec la fiche patient pour référence future.

Quantification des niveaux de cytokines salivaires pro-oncogéniques (IL6, TNF-α, PCNA, Survivine et VEGF) par ELISA (pg/ng par ml) Les éponges ophalimiques (Merocel) seront décongelées à température ambiante pendant 10 min. Les éponges seront ensuite insérées dans un tube microcentrifuge contenant un filtre de 0,2 μm (tube centrifuge SpinX), équilibrées en ajoutant 300 μl de tampon d'extraction et incubées pendant 30 min à 4 °C, suivies d'une centrifugation à 4 °C pendant 30 min à 14 000 tr/min. Après centrifugation, le surnageant résultant sera collecté pour la quantification des niveaux (IL6, TNF-α, PCNA, Survivine et VEGF) par méthode ELISA avec des kits disponibles dans le commerce. Le surnageant sera stocké à -80 °C jusqu'à utilisation.

Un anticorps monoclonal contre les antigènes (IL6, TNF-α, PCNA, Survivine et VEGF) a été pré-enrobé dans les puits des bandes de microtitrage fournies. Les antigènes présents dans l'échantillon ou l'étalon seront incubés avec les plaques pour permettre la liaison des antigènes à l'anticorps. Cela est suivi par l'ajout d'un anticorps monoclonal anti-(IL6, TNF-α, PCNA, Survivine et VEGF) respectivement conjugué à la biotine dans les plaques de microtitrage respectives. Un anticorps conjugué à l'avidine-HRP spécifique de l'anticorps primaire sera ensuite ajouté aux puits. Après incubation et après un lavage, pour éliminer tout réactif enzymatique d'anticorps non lié, un réactif substrat TMB en une étape réactif avec la HRP sera ajouté aux puits. Le développement de la couleur sera arrêté en ajoutant de l'acide et l'absorbance sera mesurée à 450 nm. Une courbe de référence sera obtenue en traçant les différentes concentrations des échantillons étalons par rapport à l'absorbance et les niveaux des antigènes dans les échantillons testés seront calculés par son tracé étalon.

Événements indésirables Douleur buccale : L'échelle numérique d'évaluation (NRS) est un outil de dépistage de la douleur, couramment utilisé pour évaluer la sévérité de la douleur à ce moment précis en utilisant une échelle de 0 à 10, zéro signifiant "aucune douleur" et 10 signifiant "la pire douleur imaginable". Il est demandé au patient d'entourer le nombre entre 0 et 10 qui correspond le mieux à l'intensité de la douleur. Dans de nombreux contextes cliniques, la douleur est évaluée régulièrement en soins ambulatoires en utilisant la NRS ; ces scores sont enregistrés dans le dossier de santé électronique (DSE) du patient, permettant aux chercheurs et cliniciens de suivre l'intensité de la douleur dans le temps (70). Un score NRS initial sera pris à l'inclusion dans l'étude. Les scores NRS ultérieurs, ainsi que la perception par le patient du changement de leur douleur depuis la dernière mesure (c'est-à-dire "beaucoup moins", "un peu moins", "à peu près la même", "un peu plus", ou "beaucoup plus") seront enregistrés à la ligne de base et à chaque visite du protocole PDT/calcipotriol et au suivi ultérieur à jour 7, jour 14, jour 21, jour 28 et jour 120 post-traitement. Chaque score NRS sera fait sur une nouvelle échelle non marquée. Les patients ne seront pas autorisés à revoir leurs scores précédents.

Sensation de brûlure buccale : La même procédure avec l'échelle NRS sera suivie pour l'évaluation de la sensation de brûlure buccale Réaction allergique : Tous les sujets seront invités à signaler immédiatement toute réaction allergique locale/systémique survenant en raison des interventions comme rougeur et gonflement dus au photosensibilisateur bleu de toluidine, réactions muqueuses ou cutanées dues au calcipotriol à l'investigateur à tout moment pendant l'étude. Les interventions seront interrompues et des interventions correctives seront démarrées immédiatement et l'événement indésirable sera enregistré et signalé selon le protocole institutionnel.

Changement malin : Tout changement de la lésion au site de traitement ou dans d'autres zones de la cavité buccale à tout moment de l'essai, qui est suspect/évident pour un changement malin (ulcération, induration) subira une biopsie et sera retiré de l'étude après confirmation Récidive : Toute réapparition de la lésion au site de traitement et d'évaluation vii. Journal du patient : Enregistrement de la Douleur, sensation de brûlure, statut des habitudes, taille de la lésion (augmentation/diminution/disparition/récidive) allergie, rougeur, gonflement et médicaments manqués) Tous les sujets seront invités à enregistrer la fréquence, la durée et les facteurs d'exacerbation de la douleur et de la sensation de brûlure. Le statut de l'habitude, son utilisation actuelle, la fréquence de consommation, la période d'arrêt seront également enregistrés dans le tableau fourni aux patients. Le patient sera guidé pour faire un auto-examen de la lésion et toute augmentation ou diminution de taille sera notée dans le tableau fourni dans le journal. Les scores de base seront enregistrés avant la randomisation pour prévenir les biais d'évaluation par l'investigateur. Les scores seront enregistrés à chaque session, après traitement à 1 semaine, 2 semaines, 3 semaines, 4 semaines et 12 semaines par le même investigateur pour les deux groupes.

viii. Critères de retrait : Si un patient retire son consentement après l'initiation du traitement/s'il y a une réaction allergique/changement malin/exacerbation de la douleur et de la sensation de brûlure qui n'est pas contrôlée par des anesthésiques, analgésiques, antiseptiques, (NRS ≥ 8) alors le sujet sera retiré de l'étude.

Analyse statistique :

Les données seront saisies dans une feuille Excel selon la fiche préparée Les caractéristiques de base seront comparées entre les groupes en utilisant le test du chi carré (variables catégorielles) et le test t non apparié/test de Wilcoxon rangé (variables continues). Une analyse en intention de traiter et par protocole sera réalisée pour le critère de jugement principal. Le critère de jugement principal, le taux de réponse complète, sera comparé entre les groupes en utilisant le test z pour deux proportions. Le test exact de Fisher sera utilisé pour l'analyse des événements indésirables. La réponse complète et le délai jusqu'à la récidive seront comparés entre les groupes en utilisant la courbe de Kaplan-Meier suivie du test du log-rank. Les résultats seront présentés comme Différence de moyennes/proportions avec un intervalle de confiance à 95 % et p < 0,05 % sera considéré comme statistiquement significatif.