Vergelijking van topische fotodynamische therapie met topische calcipotriol bij de behandeling van orale leukoplakie (PDT CALCI HOL)

Doelstellingen

Primaire doelstellingen:

3.1 Het effect van 2,5% Toluidineblauw-gemedieerde topische fotodynamische therapie en topisch calcipotriol (0,005%) op de klinische respons na voltooiing van de behandeling op 4 weken vanaf baseline te vergelijken tijdens het management van Orale leukoplakie

Secundaire doelstellingen:

3.2 Het effect van 2,5% Toluidineblauw-gemedieerde topische fotodynamische therapie met topisch Calcipotriol (0,005%) op laesiegrootte, laesieruwheid/ witheid en mondgezondheidskwaliteit van leven te vergelijken na voltooiing van de behandeling op 4 weken en 12 weken vanaf baseline tijdens het management van Orale leukoplakie 3.3 Het effect van 2,5% Toluidineblauw-gemedieerde topische fotodynamische therapie met topisch Calcipotriol (0,005%) op speekselmoleculaire markers (IL6, TNF-α, PCNA, Survivin en VEGF) te vergelijken na voltooiing van de behandeling op 4 weken vanaf baseline 3.4 De bijwerkingen, tijd tot volledige respons en recidiefpercentages tussen de twee groepen te vergelijken

Redenering:

Bijna tweederde van de Orale Kankers wordt voorafgegaan door orale mogelijk maligne aandoeningen zoals OL, veroorzaakt door tabak-, alcohol- en arekanootgewoonten. OL heeft een hoge prevalentie en maligne transformatiesnelheid (0,13%-40,8%). Er zijn geen universele managementprotocollen voor OL. Preventieve, conservatieve, medische en chirurgische interventies hebben verschillende beperkingen en hoge recidiefpercentages. Niet-homogene, dysplastische, grote, multifocale, proliferatieve recidiverende en recalcitrante OL bij proefpersonen met comorbiditeiten vormen nog ernstigere uitdagingen in het management voor de mondarts, die vaak terugvalt op conservatieve maatregelen met waakzame observatie. Patiënten met OL moeten omgaan met het onaesthetische uiterlijk van de laesie en angst voor maligniteit, wat hun mond- en psychologische gezondheid beïnvloedt.

Verwijdering van de pathologische OL-laesies wordt geacht het risico op maligniteit te verminderen. Er zijn chirurgische, laserablatie, elektrocauterisatie, cryotherapie-opties beschikbaar maar ze zijn geassocieerd met postoperatieve complicaties zoals pijn, zwelling, infecties, neuropathie, littekenvorming en beïnvloeden de orale functie nadelig met hoge recidiefpercentages. Deze methoden behandelen alleen het fysieke abnormale gebied waar ze worden toegepast en brengen geen gunstige verandering in de biologie van het aangedane gebied teweeg. Er is behoefte aan niet-invasieve methoden om OL te verwijderen zonder de huidige beperkingen en die ook gunstige moleculaire veranderingen in de onderliggende en aangrenzende weefsels teweegbrengen om het risico op maligne transformatie te verminderen.

Fotodynamische therapie (PDT) is een niet-invasieve methode om abnormaal weefsel te verwijderen met behulp van een Fotosensibilisator (PS) en geschikte lichtactivering die selectief abnormale cellen target en cytotoxiciteit en dood veroorzaakt. PDT veroorzaakt ook apoptose, vasculaire verstoring en heeft immunomodulerende effecten om het risico op maligniteit te verlagen. De meest gebruikte en bestudeerde PS is 5-aminolevulinezuur (5-ALA). 5-ALA heeft verschillende beperkingen omdat het zeer duur is, fotosensitief is, zwelling, pijn, branderig gevoel, allergische reactie op aangrenzend weefsel veroorzaakt, een donkere kamer vereist voor toepassing en lange incubatie-uren (2 uur). Toluidineblauw (TB) is een metachromatische kleurstof die is gebruikt als vitale kleuring bij orale kanker screening omdat het bij voorkeur mitotische en dysplastische cellen kleurt. Het kan ook worden gebruikt als PS omdat het wordt geactiveerd door rood licht (620-660nm) en is gebruikt in PDT in een enkele casusserie van 15 OL-laesies met 40% volledige respons. Het is goedkoop, veilig, minder toxisch en fotosensitief, target abnormale cellen, eenvoudige toepassing, vereist minder incubatietijd, geen donkere kamer vereist en geen gerapporteerde bijwerkingen. PDT is meestal geprobeerd met 5-ALA als fotosensibilisator (Ps) en Laserlicht als activator. PDT met LED-lichtbron als activator is goedkoper en haalbaarder in middelenbeperkte omgevingen.

Topische Retinoïden zijn gebruikt als een niet-invasieve methode om laesies van OL te verwijderen vanwege hun antikeratinocytenactiviteit maar hebben hoge recidiefpercentages, risico op systemische toxiciteit en ontwikkeling van resistentie. Topisch calcipotriol is een synthetisch Vit D-analoog dat is gebruikt bij Psoriasis vanwege zijn antiproliferatieve ontstekingsremmende antiangiogene en immunomodulerende effecten. Er zijn slechts twee studies die Calcipotriol hebben gebruikt in OL met volledige respons van 25%-80% zonder bijwerkingen.

Er is momenteel geen RCT die de effecten van TB-gemedieerde PDT en topisch calcipotriol in OL heeft vergeleken.

De niveaus van Pro-oncogene cytokines (IL6, TNF-α, PCNA, Survivin en VEGF) die ontsteking, proliferatie en angiogenese bevorderen zijn belangrijke prognostische biomarkers die kunnen helpen de voordelen van elke interventie in OL te evalueren. Er zijn geen studies die deze cytokines hebben geëvalueerd na topische PDT of Calcipotriol-therapie in OL.

Aantal patiënten:

Steekproefomvang: In een systematische review en meta-analyse over PDT voor Orale Leukoplakie door Zhang et al (2023) werd algehele volledige respons gezien bij 50% van de patiënten.

Terwijl slechts 2 studies resultaten van topisch Calcipotriol (0,005%) in orale leukoplakie vermelden met steekproefomvang van 20 in beide studie groepen. In één RCT (Femanio et al 2001) die een CR van 80% in OL vond na topisch calcipotriol op 5 weken. In een andere studie (Galwash et al 2017) waarin totale respons 25% was op 4 weken.

Vanwege gebrek en variabiliteit van data in beschikbare studies over respons van topisch calcipotriol (0,005%) in Orale Leukoplakie kunnen we CR in 25% van de patiënten in onze studie verwachten. Geschatte steekproefomvang voor tweezijdige vergelijking van proporties Test H0: P1=P2, waarbij p1 de proportie in populatie 1 is en p2 de proportie in populatie 2.

Aanname:

alpha=0,0500 (tweezijdig) power=0,8000 p1=0,2500 p2=0,5000 n2/n1=1,00 Geschatte vereiste steekproefomvang: n1=66, n2=66 Uiteindelijke steekproefomvang was 83/groep rekening houdend met 20% van de patiënten als verloren voor follow-up.

Totale steekproefomvang: 166

Groep A (n=83): Niet-invasieve PDT met LED van golflengte variërend van 630-660nm (Fluence 15 J/cm2) als lichtbron en 2,5% TB als fotosensibilisator zal worden gebruikt in orale leukoplakie eenmaal per week gedurende 4 weken samen met preventieve en conventionele therapie.

Groep B (n=83): Topische applicatie van Calcipotriol zalf 0,005% tweemaal daags gedurende 4 weken samen met preventieve en conventionele therapie

5.5 Studieontwerp Een open label Gerandomiseerde klinische trial

Blokrandomisatie:

Blokrandomisatie met variërende blokgrootte zal worden uitgevoerd met behulp van computergeneratie van willekeurige getallen. Allocatieverhouding (1:1)

Allocatieverberging:

Deelnemers zullen worden gerandomiseerd met behulp van sequentieel genummerde, ondoorzichtige verzegelde enveloppen (SNOSE): de randomisatiegroep zal op papier worden geschreven en bewaard in een ondoorzichtige verzegelde enveloppe voorbereid met aluminiumfolieblad en koolstofblad in elk. De enveloppe zal worden gelabeld met een serienummer en randomisatiecode en zal een identificatie van de trial op de voorkant hebben. De interventie zal op papier binnen de enveloppe worden geschreven en verzegeld door een technicus. Enveloppen zullen sequentieel worden geopend door de operator, en patiënten zullen een studiearm toegewezen krijgen volgens de interventie vermeld binnen de enveloppe. Gebruikte enveloppen zullen apart worden opgeslagen tot voltooiing van de trial.

Interventie

Conventioneel niet-invasief management (Gangbare zorg):

Alle proefpersonen in de twee groepen zullen hetzelfde standaard conventionele niet-invasieve management ontvangen geadviseerd voor OL volgens huidig wetenschappelijk bewijs.

• Kort gedragsmatig tabak-, arekanoot- en alcoholgewoonte stop counseling volgens WHO 5As en 5Rs techniek op baseline en elke follow-up.
• Orale profylaxe
• Verwijdering van orale irriterende factoren zoals scherpe tanden, apparaten of protheses, geïmpacteerde buccoverteerde derde molaren, parafunctionele gewoonten
• Instructies voor mondhygiëne onderhoud
• Controle van systemische aandoeningen (Anemie, Diabetes, hypertensie, schildklieraandoeningen) door specialist doorverwijzing
• Verwijdering van alle predisponerende factoren voor orale candida-infectie
• Pleiten voor veilige seksuele praktijken
• Voeding en dieet counseling (seizoensgebonden en regionaal voedsel rijk aan voedingsstoffen, vitaminen, antioxidanten vermijden van pittig/zuur/warm voedsel en dranken)
• Regelmatige surveillance voor maligne transformatie Onderzoeken: Orthopantomogram, Volledig hemogram, Leverfunctietesten, Nierfunctietesten, Lipidenspectrum, Bijschildklierhormoon, Serum Ca2+, Serum Vit D3 niveau, Serum elektrolyten niveau Locatie selectie van Orale leukoplakie in trial Bij proefpersonen met meerdere gebieden van betrokkenheid, zullen de niet-homogene en grotere laesies worden geselecteerd voor behandeling en beoordeling.

Fotodynamische Therapie Protocol:

Protocol voor bereiding en applicatie van 2,5% TB als Ps:

Het protocol voorziet in de applicatie van 2,5% TB, bereid volgens standaardprocedures en aanpassing van de verhoudingen zoals vermeld door Epstein et al., op de laesies, met behulp van wattenapplicatortips, met een marge van 3mm vanaf het omringende normale weefsel en het 5 minuten laten zitten, contact met speeksel vermijdend met behulp van wattenrollen, wangretractor en zuigapparaat Protocol voor LED Fotodynamische therapie in Orale Leukoplakie patiënten Apparatuur LED lichtbron Golflengte 630-660nm Piekvermogen 0,04 W/cm2 Fluence 15 J/cm2 Spotgrootte 0,66cm2 Afstand Intraoraal: Op oraal mucosale oppervlak (Contactmodus) Modus Continu, circulaire beweging, overlappend, in wijzerzin concentrische manier met LED handstuk loodrecht op oppervlak Duur van cyclus 360 seconden over 1 cm2 gebied van gediagnosticeerde OL laesie. Cycli per zitting Eén cyclus per zitting Aantal zittingen Vier, Eén zitting / week ( @ Dag 0, 1 week, 2 weken, 3 weken Gebied van interventie Intraoraal over OL laesie ( niet-homogene en grotere laesie krijgt voorkeur bij proefpersonen met meerdere locatie betrokkenheid ) Behandelingstijd 360sec/6 minuten voor OL laesie van grootte 1cm2/12 min voor 2cm2 Dosimetrie en kalibratie van LED apparaat Elke maand met behulp van vermogensmeter en spectrometer

Protocol voor applicatie van topisch Calcipotriol (0,005%) zalf in Orale Leukoplakie patiënten:

Alle patiënten zal de locatie van OL laesie worden getoond en demonstratie voor applicatie van topisch Calcipotriol zalf (0,005%) zal aan hen worden gegeven. Patiënten wordt geadviseerd Cal zalf tweemaal daags aan te brengen gedurende 4 weken na maaltijden.

Stappen in applicatie van topisch Calcipotriol (0,005%) zalf:

Droog de laesielocatie met steriel gaas Breng het middel aan als zalf met een wattenstaafje Laat de zalf minstens 30 minuten zitten Vermijd doorslikken van het geneesmiddel Vermijd drinken/eten/spugen minstens 30 minuten na geneesmiddelapplicatie Herhaling van het protocol aan proefpersoon met fysieke demonstratie bij elk follow-up bezoek

Training van operators:

De operator en de assistent, die intraorale PDT therapie geven en assisteren, zullen worden getraind in het protocol volgens de studie.

Therapeutische monitoring van PDT:

Applicatielocatie van PDT zal continu worden geëvalueerd voor ongemak, exacerbatie of toename in grootte van laesie, ulceratie, erytheem, branderig gevoel, pijn (toename in NRS scores NRS≥8), of ontwikkeling van reactie op Ps tijdens therapie en tijdens follow-up.

De volgende opties zullen worden overwogen tijdens PDT therapie:

Staken/ Uitstellen van de behandeling. Proefpersonen zullen worden geïnterviewd om eventuele bijwerkingen te weten die zij mogelijk voelen na start van behandeling met PDT.

Therapeutische monitoring van Calcipotriol (0,005%) zalf:

Applicatielocatie van Calcipotriol zal continu worden geëvalueerd voor ongemak, exacerbatie of toename in grootte van laesie, ulceratie, erytheem, branderig gevoel, pijn (toename in NRS scores-verschil van NRS≥5 vanaf vorig bezoek), of ontwikkeling van reactie op Calcipotriol (0,005%) tijdens applicatie en tijdens follow-up.

De volgende opties zullen worden overwogen tijdens Calcipotriol (0,005%) therapie:

Staken/ Uitstellen van de applicatie. Proefpersonen zullen worden geïnterviewd om eventuele bijwerkingen te weten die zij mogelijk voelen na applicatie van Calcipotriol (0,005%).

Protocol Afwijking: Als proefpersonen exacerbatie of toename in grootte van laesie, ulceratie, erytheem, branderig gevoel, pijn (toename in NRS scores-verschil van NRS≥5 vanaf vorig bezoek), of ontwikkeling van reactie op Ps/Calcipotriol (0,005%) hebben, zullen zij worden teruggetrokken uit de studie.

Wanneer/Als proefpersonen veranderingen ontwikkelen verdacht voor maligniteit (erosie, ulceratie, induratie, exofytische groei) tijdens follow-up zullen zij incisiebiopsie ondergaan om maligne veranderingen uit te sluiten en worden behandeld volgens instituutprotocol voor orale maligne laesies door verwijzing naar IRCH.

5.6 Doseringen van geneesmiddel Alle proefpersonen in de drie groepen zullen hetzelfde standaard conventionele niet-invasieve management ontvangen geadviseerd voor OL volgens huidig wetenschappelijk bewijs. Topische PDT zal Toluidineblauw 2,5% gebruiken als Fotosensibilisator voor PDT en Calcipotriol zalf (0,005%) zal worden gebruikt.

5.7 Duur van behandeling De PDT en topische Calcipotriol therapie zullen worden gegeven volgens hierboven vermeld protocol, aangezien OL risico op maligne transformatie hebben zullen alle proefpersonen in de studie groep onder regelmatige follow-up worden gehouden volgens standaardprotocol

5.8. Onderzoek specifiek gerelateerd aan projecten

Studie Procedure:

Een gestructureerde vragenlijst zal worden gebruikt om medische voorgeschiedenis, geschiedenis van huidige ziekte en symptomen etc. vast te leggen gevolgd door klinisch/fysiek onderzoek van de proefpersonen om Orale Leukoplakie te diagnosticeren volgens Van der wall classificatie van OL.

Klinische Evaluatie:

• Extraoraal onderzoek: Voor ulcus, abces, sinustract, fistel, littekens, paranasale sinusitis, verlammingen, tics, dystonieën, gezichtsasymmetrie, neusobstructie
• Gezichtszwelling: locatie, grootte, kleur, consistentie, contour, gevoeligheid
• Cervicale lymfeklier: locatie, grootte, consistentie, contour, gevoeligheid
• Intraoraal Onderzoek:

Geschiedenis van witte laesie Locatie, Begin, Kleur, Textuur, Induratie, Progressie, Branderig gevoel, Trismus, Dysfagie, Slechte mondhygiëne, Duur (maanden), Pijn (NRS 0-10), Branderig gevoel (NRS 0-10), Bloeding, Zwelling, Xerostomie, Scherpe tanden, Eerdere behandelingen voor OL Geschiedenis van orale gewoonten: Type, Hoeveelheid, Frequentie/dag, duur in maanden, huidige status en stop periode.

Alle proefpersonen zullen kort gedragsmatige counseling voor gewoonte stop ontvangen volgens nationale richtlijnen en departementaal protocol Intraoraal onderzoek van andere weefsels: Mucogingivale weefsels, Tanden, Parodontium, Occlusie

Monsterverzameling voor pro-oncogene speekselcytokines IL6, TNF-α, PCNA, Survivin en VEGF pre en post therapie:

Vier Steriele PVA oftalmische sponzen (Merocel) zullen worden gebruikt om monsters van orale secreties te verzamelen voor vier cytokine studie van de orale buccale mucosa Dit is een niet-invasieve methode en maakt het locatie-specifiek wat een voordeel is boven andere serum- en speekselschattingen. Deze procedure zal worden uitgevoerd voor pre en post therapie tijdens follow-up. De proefpersonen zal worden gevraagd te onthouden van eten, drinken en mondspoelen minstens 2 uur voorafgaand aan bemonstering. De sponzen zullen worden voorbevochtigd met steriel normaal zout, in contact gehouden met de laesie/buccale mucosa zonder wrijven of beweging gedurende 1 minuut en dan onmiddellijk opgeslagen in steriele containers bij -80 °C tot verdere analyse door ELISA. Een fotografisch en klinisch record van de monsterlocatie zal worden bewaard met de patiënten proforma voor toekomstige referentie.

Kwantificering van pro-oncogene speekselcytokines (IL6, TNF-α, PCNA, Survivin en VEGF) niveaus door ELISA (pg/ng per ml) De oftalmische sponzen (Merocel) zullen worden ontdooid bij kamertemperatuur gedurende 10 min. Sponzen zullen dan worden ingebracht in een microcentrifugebuisje met een 0,2 μm filter (SpinX centrifugebuis), geëquilibreerd door toevoeging van 300 μl extractiebuffer en geïncubeerd gedurende 30 min bij 4 °C, gevolgd door centrifugatie bij 4 °C gedurende 30 min bij 14.000 rpm. Na centrifugatie zal het resulterende supernatant worden verzameld voor de kwantificering van (IL6, TNF-α, PCNA, Survivin en VEGF) niveaus door ELISA methode met commercieel verkrijgbare kits. Het supernatant zal worden opgeslagen bij -80 °C tot gebruik.

Een monoklonaal antilichaam tegen de antigenen (IL6, TNF-α, PCNA, Survivin en VEGF) is voorgecoat in de putjes van de microtiter strips verstrekt. Antigenen aanwezig in het monster of standaard zullen worden geïncubeerd met de platen om binding van antigenen aan het antilichaam mogelijk te maken. Dit wordt gevolgd door toevoeging van een primair monoklonaal anti-(IL6, TNF-α, PCNA, Survivin en VEGF) antilichaam respectievelijk geconjugeerd aan biotine in respectievelijke microtiterplaten. Een avidine-HRP geconjugeerd antilichaam specifiek voor primair antilichaam zal dan worden toegevoegd aan de putjes. Na incubatie en na een wasbeurt, om niet-gebonden antilichaam enzymreagens te verwijderen, zal een TMB één-stap substraatreagens reactief met HRP worden toegevoegd aan de putjes. De kleurontwikkeling zal worden gestopt door toevoeging van zuur en absorptie werd gemeten bij 450 nm. Een referentiekromme zal worden verkregen door de verschillende concentraties van standaardmonsters versus absorptie te plotten en niveaus van de antigenen in geteste monsters zullen worden berekend door zijn standaard plot.

Bijwerkingen Orale pijn: De numerieke beoordelingsschaal (NRS) is een pijn screening tool, vaak gebruikt om pijn ernst op dat moment te beoordelen met behulp van een 0-10 schaal, met nul betekenis "geen pijn" en 10 betekenis "de ergst denkbare pijn". Patiënt wordt gevraagd het nummer tussen 0 en 10 te omcirkelen dat het beste past bij pijnintensiteit.In veel klinische settings wordt pijn regelmatig beoordeeld in poliklinische zorg met behulp van de NRS; deze scores worden opgenomen in het elektronisch patiëntendossier (EHR), waardoor onderzoekers en clinici pijnintensiteit over tijd kunnen volgen (70).Een initiële NRS score zal worden genomen bij inschrijving in de studie. Vervolg NRS scores, evenals de perceptie van de patiënt van de verandering in hun pijn vanaf de laatste meting (d.w.z. "veel minder", "iets minder", "ongeveer hetzelfde", "iets meer", of "veel meer") zal worden vastgelegd op baseline en bij elk bezoek van PDT/Calcipotriol protocol en vervolg follow-up op dag 7, dag 14, dag 21, dag 28 en dag 120 post behandeling. Elke NRS score zal worden gemaakt op een nieuwe, ongemarkeerde schaal. Patiënten zullen niet worden toegestaan hun vorige scores te bekijken.

Orale branderig gevoel: Dezelfde procedure met NRS schaal zal worden gevolgd voor Orale branderig gevoel beoordeling Allergische Reactie: Alle proefpersonen zal worden gevraagd onmiddellijk elke lokale/systemische allergische reactie als gevolg van de interventies zoals roodheid en zwelling door fotosensibilisator Toluidineblauw, mucosale of huidreacties door calcipotriol te melden aan de onderzoeker op elk moment tijdens de studie. De interventies zullen worden gestaakt en herstelinterventies zullen onmiddellijk worden gestart en de bijwerking zal worden vastgelegd en gerapporteerd volgens instituutprotocol.

Maligne verandering: Elke verandering in laesie op behandelingslocatie of andere gebieden van de mondholte op elk moment van de trial, die verdacht/duidelijk is voor maligne verandering (ulceratie, induratie) zal biopsie ondergaan en worden teruggetrokken uit de studie na bevestiging Recidief: Elke herverschijning van laesie op de locatie van behandeling en beoordeling vii. Patiëntendagboek: Registratie van Pijn, branderig gevoel, gewoonte status, grootte van laesie (toename/afname/verdwijning/recidief) allergie, roodheid, zwelling, en gemiste medicatie) Alle proefpersonen zal worden gevraagd de frequentie, duur en exacerbatie factoren van pijn en branderig gevoel vast te leggen. Status van gewoonte, huidig gebruik, frequentie van consumptie, stop periode zal ook worden vastgelegd in de kaart verstrekt aan de patiënten. Patiënt zal worden begeleid om zelfonderzoek van laesie te doen en elke toename of afname in grootte zal worden genoteerd in de kaart verstrekt in het dagboek. Baselinescores zullen worden vastgelegd pre-randomisatie om bias in beoordeling door onderzoeker te voorkomen. Scores zullen worden vastgelegd bij elke sessie, post behandeling op 1 week, 2 weken, 3 weken 4 weken en 12 weken door dezelfde onderzoeker voor beide groepen.

viii. Terugtrekkingscriteria: Als een patiënt toestemming intrekt na start behandeling/ er is een allergische reactie/ maligne verandering/ exacerbatie van pijn en branderig gevoel die niet wordt gecontroleerd door anesthetica, analgetica, antiseptica, (NRS ≥ 8) dan zal de proefpersoon worden teruggetrokken uit de studie.

Statistische Analyse:

Data zal worden ingevoerd in een Excel sheet volgens voorbereid proforma Baseline karakteristieken zullen worden vergeleken tussen de groepen met behulp van chi-kwadraat test (categorische variabelen) en ongepaarde t-test/Wilcoxon-ranked test (continue variabelen). Zowel intention-to-treat als per-protocol analyse zullen worden uitgevoerd voor de primaire uitkomst. De primaire uitkomst, snelheid van volledige respons, zal worden vergeleken tussen de groepen met behulp van z-test voor twee proporties. Fishers Exact test zal worden gebruikt voor analyse van bijwerkingen. Volledige respons en tijd tot recidief zal worden vergeleken tussen de groepen met behulp van Kaplan-Meier curve gevolgd door log-rank test. Resultaten zullen worden gepresenteerd als Verschil in gemiddelden/proporties met 95% betrouwbaarheidsinterval en p<0,05% zal als statistisch significant worden beschouwd.