Sammenligning av topikal fotodynamisk terapi med topikal kalcipotriol i behandling av oral leukoplaki (PDT CALCI HOL)

Mål

Primære mål:

3.1 Å sammenligne effekten av 2,5 % toluidinblå-mediert topisk fotodynamisk terapi og topisk kalcipotriol (0,005 %) på klinisk respons etter fullført behandling ved 4 uker fra baseline under behandling av oral leukoplaki

Sekundære mål:

3.2 Å sammenligne effekten av 2,5 % toluidinblå-mediert topisk fotodynamisk terapi med topisk kalcipotriol (0,005 %) på lesjonsstørrelse, lesjonsruhet/hvithet og oral livskvalitet etter fullført behandling ved 4 uker og 12 uker fra baseline under behandling av oral leukoplaki 3.3 Å sammenligne effekten av 2,5 % toluidinblå-mediert topisk fotodynamisk terapi med topisk kalcipotriol (0,005 %) på salivære molekylære markører (IL6, TNF-α, PCNA, Survivin og VEGF) etter fullført behandling ved 4 uker fra baseline 3.4 Å sammenligne bivirkninger, tid til full respons og tilbakefallsrater mellom de to gruppene

Rasjonale:

Nesten to tredjedeler av munnkreft er forutgått av orale potensielt maligne lidelser som OL, forårsaket av tobakk-, alkohol- og betelnøttevaner. OL har høy prevalens og malign transformasjonsrate (0,13 %–40,8 %). Det finnes ingen universelle behandlingsprotokoller for OL. Forebyggende, konservative, medisinske og kirurgiske inngrep har flere begrensninger og høye tilbakefallsrater. Ikke-homogen, dysplastisk, stor, multifokal, proliferativ tilbakevendende og recalcitrant OL hos personer med komorbiditeter utgjør enda større utfordringer i behandling for munnlegen, som ofte ty til konservative tiltak med nøye observasjon. Pasienter med OL må håndtere lesjonens uestetiske utseende og frykt for malignitet, som påvirker deres orale og psykiske helse.

Fjerning av de patologiske OL-lesjonene antas å redusere risikoen for malignitet. Det finnes kirurgiske, laserablasjon, elektrokauterisering, kryoterapi-alternativer, men de er forbundet med postoperative komplikasjoner som smerter, hevelse, infeksjoner, nevropati, arrdannelse og påvirker oral funksjon negativt med høye tilbakefallsrater. Disse metodene adresserer bare det fysiske abnormale området der de utføres og gir ingen gunstige endringer i biologien i det berørte området. Det er behov for ikke-invasive metoder for å fjerne OL uten dagens begrensninger og som også gir gunstige molekylære endringer i underliggende og tilstøtende vev for å redusere risikoen for malign transformasjon.

Fotodynamisk terapi (PDT) er en ikke-invasiv metode for å fjerne abnormt vev ved hjelp av et fotosensibiliserende middel (PS) og passende lysaktivering som selektivt angriper abnorme celler og forårsaker cytotoksisitet og død. PDT forårsaker også apoptose, vaskulær disrupsjon og har immunmodulerende effekter for å redusere risikoen for malignitet. Det mest brukte og studerte PS er 5-aminolevulinsyre (5-ALA). 5-ALA har flere begrensninger da det er svært dyrt, lysfølsomt, forårsaker hevelse, smerter, brennfølelse, allergisk reaksjon på tilstøtende vev, krever mørkt rom for applikasjon og lang inkubasjonstid (2 timer). Toluidinblått (TB) er en metakromatisk fargestoff som har blitt brukt som vitalfarging i munnkrefthåndtering da det foretrekkelig farger mitotiske og dysplastiske celler. Det kan også brukes som et PS da det aktiveres av rødt lys (620–660 nm) og har blitt brukt i PDT i en enkelt kasusserie med 15 OL-lesjoner med 40 % full respons. Det er billig, trygt, mindre toksisk og lysfølsomt, angriper abnorme celler, enkel applikasjon, krever kortere inkubasjonstid, krever ikke mørkt rom og ingen rapporterte bivirkninger. PDT har vanligvis blitt prøvd med 5-ALA som fotosensibiliserende middel (PS) og laserlys som aktivator. PDT med LED-lysskilde som aktivator er billigere og mer gjennomførbart i ressursbegrensede miljøer.

Topiske retinoidder har blitt brukt som en ikke-invasiv metode for å fjerne lesjoner av OL på grunn av deres antikeratinocytaktivitet, men har høye tilbakefallsrater, risiko for systemisk toksisitet og utvikling av resistens. Topisk kalcipotriol er et syntetisk Vit D-analog som har blitt brukt i psoriasis for sine antiproliferative, antiinflammatoriske, antiangiogene og immunmodulerende effekter. Det er bare to studier som har brukt kalcipotriol i OL med full respons fra 25 %–80 % uten bivirkninger.

Det finnes ingen RCT som har sammenlignet effektene av TB-mediert PDT og topisk kalcipotriol i OL for tiden.

Nivåene av pro-onkogene cytokiner (IL6, TNF-α, PCNA, Survivin og VEGF) som fremmer inflammasjon, proliferasjon og angiogenese er viktige prognostiske biomarkører som kan hjelpe til med å evaluere fordelene med ethvert inngrep i OL. Det finnes ingen studier som har evaluert disse cytokinene etter topisk PDT eller kalcipotriolterapi i OL.

Antall pasienter:

Utvalgsstørrelse: I en systematisk gjennomgang og metaanalyse om PDT for oral leukoplaki av Zhang et al. (2023) ble total full respons sett hos 50 % av pasientene. Mens bare 2 studier nevner resultater av topisk kalcipotriol (0,005 %) i oral leukoplaki med utvalgsstørrelse på 20 i begge studiogrupper. I en RCT (Femanio et al. 2001) som fant en CR på 80 % i OL etter topisk kalcipotriol ved 5 uker. I en annen studie (Galwash et al. 2017) hvor total respons var 25 % ved 4 uker. På grunn av mangel og variasjon i data i tilgjengelige studier om respons av topisk kalcipotriol (0,005 %) i oral leukoplaki kan vi forvente CR hos 25 % av pasientene i vår studie. Estimert utvalgsstørrelse for to-utvalgs sammenligning av proporsjoner Test H0: P1 = P2, hvor p1 er andelen i populasjon 1 og p2 er andelen i populasjon 2.

Forutsetninger:

alfa = 0,0500 (tosidig) styrke = 0,8000 p1 = 0,2500 p2 = 0,5000 n2/n1 = 1,00 Estimert nødvendig utvalgsstørrelser: n1 = 66, n2 = 66 Endelig utvalgsstørrelse var 83/gruppe med tanke på 20 % av pasienter som tapt til oppfølging. Total utvalgsstørrelse: 166

Gruppe A (n = 83): Ikke-invasiv PDT ved bruk av LED med bølgelengde fra 630–660 nm (fluens 15 J/cm²) som lyskilde og 2,5 % TB som fotosensibiliserende middel vil bli brukt i oral leukoplaki en gang i uken i 4 uker sammen med forebyggende og konvensjonell terapi.

Gruppe B (n = 83): Topisk applikasjon av kalcipotriolsalve 0,005 % to ganger daglig i 4 uker sammen med forebyggende og konvensjonell terapi

5.5 Studiedesign Et åpent merket randomisert klinisk forsøk

Blokkrandomisering:

Blokkrandomisering med varierende blokkstørrelse vil bli utført ved bruk av datagenererte tilfeldige tall. Allokeringsforhold (1:1)

Allokeringsskjuling:

Deltakere vil bli randomisert ved bruk av sekvensielt nummererte, ugjennomsiktige forseglede konvolutter (SNOSE): randomiseringsgruppen vil bli skrevet på et papir og oppbevart i en ugjennomsiktig forseglet konvolutt forberedt med aluminiumsfolieark og karbonark i hver. Konvolutten vil bli merket med et serienummer og randomiseringskode og vil ha en identifikator av forsøket på forsiden. Intervensjonen vil bli skrevet på et papir inni konvolutten og forseglet av tekniker. Konvolutter vil bli åpnet sekvensielt av operatøren, og pasienter vil bli tildelt en studiearm i henhold til intervensjonen nevnt inni konvolutten. Brukte konvolutter vil bli oppbevart separat til forsøket er fullført.

Intervensjon

Konvensjonell ikke-invasiv behandling (vanlig behandling):

Alle deltakere i de to gruppene vil motta samme standard konvensjonell ikke-invasiv behandling anbefalt for OL i henhold til nåværende vitenskapelig evidens.

• Kortvarig atferdsmessig røyke-, betelnøtte- og alkoholvanesluttveiledning i henhold til WHOs 5A og 5R-teknikk ved baseline og hver oppfølging.
• Oral profylakse
• Fjerning av orale irriterende faktorer som skarpe tenner, apparater eller proteser, impakterte bukkoverterte visdomstenner, parafunksjonelle vaner
• Instruksjoner for oral hygienevedlikehold
• Kontroll av systemiske tilstander (anemi, diabetes, hypertensjon, thyreoideforstyrrelser) ved henvisning til spesialist
• Fjerning av alle predisponerende faktorer for oral candida-infeksjon
• Fremming av sikre seksuelle praksiser
• Ernærings- og diettveiledning (sesong- og regional mat rik på næringsstoffer, vitaminer, antioksidanter, unngå krydret/sur/varm mat og drikke)
• Regelmessig overvåking for malign transformasjon Undersøkelser: Orthopantomogram, fullstendig blodstatus, leverfunksjonstester, nyrefunksjonstester, lipidprofil, parathyreoidehormon, serum Ca²⁺, serum Vit D3-nivå, serumelektrolyttnivå Stedvalg for oral leukoplaki i forsøket Hos personer med flere involverte områder vil de ikke-homogene og større lesjonene bli valgt for behandling og vurdering.

Fotodynamisk terapiprotokoll:

Protokoll for tilberedning og applikasjon av 2,5 % TB som PS:

Protokollen forutser applikasjon av 2,5 % TB, tilberedt etter standardprosedyrer og tilpasset proporsjonene som angitt av Epstein et al., på lesjonene, ved bruk av bomullspinnerpinner, med en margin på 3 mm fra omkringliggende normalt vev og la det sitte i 5 min, unngå kontakt med spytt ved bruk av bomullsruller, kinnretraktor og sugeapparat Protokoll for LED-fotodynamisk terapi hos pasienter med oral leukoplaki Utstyr LED-lysskilde Bølgelengde 630–660 nm Toppeffekt 0,04 W/cm² Fluens 15 J/cm² Flekkstørrelse 0,66 cm² Avstand intraoralt: Ved oral slimhinneoverflate (kontaktmodus) Modus Kontinuerlig, sirkulær bevegelse, overlappende, med klokken konsentrisk med LED-håndstykke vinkelrett på overflate Varighet per syklus 360 sekunder over 1 cm² område av diagnostisert OL-lesjon. Sykluser per behandling En syklus per behandling Antall behandlinger Fire, en behandling/uke (@ dag 0, 1 uke, 2 uker, 3 uke Intervensjonsområde Intraoralt over OL-lesjon (ikke-homogen og større lesjon gitt preferanse hos personer med flere stedsinvolveringer) Behandlingstid 360 sek/6 minutter for OL-lesjon på størrelse 1 cm²/12 min for 2 cm² Dosimetri og kalibrering av LED-enhet Hver måned ved bruk av effektmåler og spektrometer

Protokoll for applikasjon av topisk kalcipotriol (0,005 %) salve hos pasienter med oral leukoplaki:

Alle pasienter vil bli vist stedet for OL-lesjonen og demonstrasjon for applikasjon av topisk kalcipotriolsalve (0,005 %) vil bli gitt til dem. Pasienter anbefales å påføre Cal-salve to ganger daglig i 4 uker etter måltider.

Trinn i applikasjon av topisk kalcipotriol (0,005 %) salve:

Tørk lesjonsstedet med steril gaze Påfør middelet som salve med en bomullspinne La salven sitte i minst 30 minutter Unngå å svelge medikamentet Unngå å drikke/spise/spytte i minst 30 minutter etter medikamentapplikasjon Gjentakelse av protokollen til deltaker med fysisk demonstrasjon ved hvert oppfølgingsbesøk

Trening av operatører:

Operatøren og assistenten, som gir og assisterer intraoral PDT-terapi, vil bli trent i protokollen i henhold til studien.

Terapeutisk overvåking av PDT:

Applikasjonsstedet for PDT vil kontinuerlig vurderes for ubehag, forverring eller økning i lesjonsstørrelse, ulcerasjon, erytem, brennfølelse, smerter (økning i NRS-skårer NRS ≥ 8), eller utvikling av reaksjon til PS under terapi og under oppfølging.

Følgende alternativer vil bli vurdert under PDT-terapi:

Stopp/Utsett behandlingen. Deltakere vil bli intervjuet for å vite om eventuelle bivirkninger de kan føle etter oppstart av behandling med PDT.

Terapeutisk overvåking av kalcipotriol (0,005 %) salve:

Applikasjonsstedet for kalcipotriol vil kontinuerlig vurderes for ubehag, forverring eller økning i lesjonsstørrelse, ulcerasjon, erytem, brennfølelse, smerter (økning i NRS-skårer - forskjell på NRS ≥ 5 fra forrige besøk), eller utvikling av reaksjon til kalcipotriol (0,005 %) under applikasjon og under oppfølging.

Følgende alternativer vil bli vurdert under kalcipotriol (0,005 %) terapi:

Stopp/Utsett dens applikasjon. Deltakere vil bli intervjuet for å vite om eventuelle bivirkninger de kan føle etter applikasjon av kalcipotriol (0,005 %).

Protokollavvik: Hvis deltakere har forverring eller økning i lesjonsstørrelse, ulcerasjon, erytem, brennfølelse, smerter (økning i NRS-skårer - forskjell på NRS ≥ 5 fra forrige besøk), eller utvikler reaksjon til PS/kalcipotriol (0,005 %), vil de bli trukket fra studien.

Når/Hvis deltakere utvikler endringer mistenkelige for malignitet (erosjon, ulcerasjon, indurasjon, eksofyttisk vekst) under oppfølging, vil de gjennomgå insisjonsbiopsi for å utelukke maligne endringer og behandles i henhold til institusjonell protokoll for orale maligne lesjoner ved henvisning til IRCH.

5.6 Medikamentdosering Alle deltakere i de tre gruppene vil motta samme standard konvensjonell ikke-invasiv behandling anbefalt for OL i henhold til nåværende vitenskapelig evidens. Topisk PDT vil bruke toluidinblått 2,5 % som fotosensibiliserende middel for PDT og kalcipotriolsalve (0,005 %) vil bli brukt.

5.7 Behandlingsvarighet PDT og topisk kalcipotriolterapi vil bli gitt i henhold til protokollen nevnt ovenfor. Siden OL har risiko for malign transformasjon, vil alle deltakere i studiogruppen holdes under regelmessig oppfølging i henhold til standardprotokoll.

5.8. Undersøkelser spesifikt relatert til prosjekter

Studieprosedyrer:

Et strukturert spørreskjema vil bli brukt til å registrere tidligere medisinsk historie, historie om nåværende sykdom og symptomer etc., etterfulgt av klinisk/fysisk undersøkelse av deltakerne for å diagnostisere oral leukoplaki i henhold til Van der Walls klassifisering av OL.

Klinisk evaluering:

• Ekstraoral undersøkelse: For sår, abscess, sinustrakt, fistel, arr, paranebesveis, pareser, tics, dystonier, facial asymmetri, nesetilstopping
• Ansiktshevelse: sted, størrelse, farge, konsistens, kontur, ømhet
• Cervikale lymfeknuter: sted, størrelse, konsistens, kontur, ømhet
• Intraoral undersøkelse:

Historie med hvit lesjon Lokalisasjon, start, farge, tekstur, indurasjon, progresjon, brennfølelse, trismus, dysfagi, dårlig oral hygiene, varighet (måneder), smerter (NRS 0–10), brennfølelse (NRS 0–10), blødning, hevelse, xerostomi, skarpe tenner, tidligere behandlinger for OL Historie med orale vaner: Type, mengde, frekvens/dag, varighet i måneder, dens nåværende status og sluttperiode.

Alle deltakere vil motta kortvarig atferdsmessig veiledning for vaneslutt i henhold til nasjonale retningslinjer og avdelingsprotokoll Intraoral undersøkelse av andre vev: Mukogingivalvev, tenner, parodontium, okklusjon

Prøveinnsamling for pro-onkogene salivære cytokiner IL6, TNF-α, PCNA, Survivin og VEGF pre- og post-terapi:

Fire sterile PVA oftalmiske svamper (Merocel) vil bli brukt til å samle prøver av orale sekresjoner for fire cytokinstudier fra oral bukkal slimhinne Dette er en ikke-invasiv metode og gjør det stedsspesifikt, som er en fordel fremfor andre serum- og spyttestimeringer. Denne prosedyren vil bli utført pre- og post-terapi under oppfølging. Deltakerne vil bli bedt om å avstå fra å spise, drikke og skylle munnen minst 2 timer før prøvetaking. Svampene vil bli fuktet med steril normalt saltvann, holdt i kontakt med lesjonen/bukkal slimhinne uten gniing eller bevegelse i 1 minutt og deretter umiddelbart oppbevart i sterile beholdere ved -80 °C til videre analyse med ELISA. Et fotografisk og klinisk opptak av prøvestedet vil bli oppbevart med pasientproforma for fremtidig referanse.

Kvantifisering av pro-onkogene salivære cytokiner (IL6, TNF-α, PCNA, Survivin og VEGF) nivåer med ELISA (pg/ng per ml) De oftalmiske svampene (Merocel) vil bli tint ved romtemperatur i 10 min. Svamper vil deretter settes i et mikrocentrifugerør med et 0,2 μm filter (SpinX-centrifugerør), ekvilibrert ved å tilsette 300 μl ekstraksjonsbuffer og inkubert i 30 min ved 4 °C, etterfulgt av sentrifugering ved 4 °C i 30 min ved 14 000 rpm. Etter sentrifugering vil den resulterende overstanden bli samlet for kvantifisering av (IL6, TNF-α, PCNA, Survivin og VEGF) nivåer med ELISA-metode med kommersielt tilgjengelige sett. Overstanden vil bli oppbevart ved -80 °C til bruk.

En monoklonal antistoff mot antigenene (IL6, TNF-α, PCNA, Survivin og VEGF) har blitt pre-coatet i brønnene til mikrotiterstripene som leveres. Antigener tilstede i prøven eller standard vil bli inkubert med platene for å tillate binding av antigener til antistoffet. Dette etterfølges av tilsetning av et primært monoklonalt anti-(IL6, TNF-α, PCNA, Survivin og VEGF) antistoff henholdsvis konjugert til biotin i respektive mikrotiterplater. Et avidin-HRP-konjugert antistoff spesifikt for primærantistoff vil deretter bli tilsett brønnene. Etter inkubasjon og etter en vask, for å fjerne ubundet antistoffenzymreagens, vil et TMB ett-trinns substratreagens reaktivt med HRP bli tilsett brønnene. Fargeutviklingen vil bli stoppet ved å tilsette syre, og absorbans ble målt ved 450 nm. En referansekurve vil bli oppnådd ved å plotte de forskjellige konsentrasjonene av standardprøver mot absorbans, og nivåene av antigenene i testede prøver vil bli beregnet ved dens standardplot.

Bivirkninger Oral smerte: Den numeriske vurderingsskalaen (NRS) er et smerte screeningsverktøy, vanligvis brukt for å vurdere smertegrad på det tidspunktet ved bruk av en 0–10 skala, med null som betyr "ingen smerter" og 10 som betyr "de verste tenkelige smerter". Pasienten blir bedt om å sirkle tallet mellom 0 og 10 som passer best til smerteintensiteten. I mange kliniske miljøer vurderes smerter regelmessig i poliklinisk behandling ved bruk av NRS; disse skårene registreres i pasientens elektroniske helseregister (EHR), noe som lar forskere og klinikere spore smerteintensitet over tid (70). En innledende NRS-skåre vil bli tatt ved inkludering i studien. Påfølgende NRS-skårer, så vel som pasientens oppfatning av endringen i smertene fra forrige måling (dvs. "mye mindre", "litt mindre", "omtrent det samme", "litt mer" eller "mye mer") vil bli registrert ved baseline og ved hvert besøk av PDT/kalcipotriolprotokoll og påfølgende oppfølging på dag 7, dag 14, dag 21, dag 28 og dag 120 etter behandling. Hver NRS-skåre vil bli gjort på en ny, umerket skala. Pasienter vil ikke få lov til å se sine tidligere skårer.

Oral brennfølelse: Samme prosedyre med NRS-skala vil bli fulgt for oral brennfølelsesvurdering Allergisk reaksjon: Alle deltakere vil bli bedt om å rapportere umiddelbart enhver lokal/systemisk allergisk reaksjon som oppstår på grunn av intervensjonene som rødhet og hevelse på grunn av fotosensibiliserende middel toluidinblått, slimhinne- eller hudreaksjoner på grunn av kalcipotriol til forskeren når som helst under studien. Intervensjonene vil bli trukket, og avhjelpende tiltak vil bli startet umiddelbart, og bivirkningen vil bli registrert og rapportert i henhold til institusjonell protokoll.

Malign endring: Enhver endring i lesjon på behandlingsstedet eller andre områder av munnhulen når som helst under forsøket, som er mistenkelig/åpenbar for malign endring (ulcerasjon, indurasjon), vil gjennomgå biopsi og bli trukket fra studien etter bekreftelse Tilbakefall: Enhver gjenopptreden av lesjon på behandlings- og vurderingsstedet vii. Pasientdagbok: Registrering av smerter, brennfølelse, vanestatus, lesjonsstørrelse (økning/reduksjon/forsvinning/tilbakefall) allergi, rødhet, hevelse og tapte medikamenter) Alle deltakere vil bli bedt om å registrere frekvens, varighet og forverrende faktorer for smerter og brennfølelse. Status for vaner, dens nåværende bruk, forbruksfrekvens, sluttperiode vil også bli registrert i diagrammet gitt til pasientene. Pasienten vil bli veiledet til å gjøre selvundersøkelse av lesjonen, og enhver økning eller reduksjon i størrelse vil bli notert i diagrammet gitt i dagboken. Baselineskårer vil bli registrert pre-randomisering for å forhindre bias i vurdering av forsker. Skårer vil bli registrert ved hver økt, post-behandling ved 1 uke, 2 uker, 3 uker, 4 uker og 12 uker av samme forsker for begge grupper.

viii. Tilbaketrekkingskriterier: Hvis noen pasient trekker samtykke etter at behandling er startet/det er en allergisk reaksjon/malign endring/forverring av smerter og brennfølelse som ikke kontrolleres av anestetika, analgetika, antiseptika (NRS ≥ 8), vil deltakeren bli trukket fra studien.

Statistisk analyse:

Data vil bli lagt inn i et Excel-ark i henhold til forberedt proforma Baseline-egenskaper vil bli sammenlignet mellom gruppene ved bruk av chi-kvadrat-test (kategoriske variabler) og uparet t-test/Wilcoxon-rangert test (kontinuerlige variabler). Både intensjon-til-behandle og per-protokoll-analyse vil bli utført for det primære utfallsmålet. Det primære utfallsmålet, rate av full respons, vil bli sammenlignet mellom gruppene ved bruk av z-test for to proporsjoner. Fishers eksakte test vil bli brukt for analyse av bivirkninger. Full respons og tid til tilbakefall vil bli sammenlignet mellom gruppene ved bruk av Kaplan-Meier-kurve etterfulgt av log-rank-test. Resultater vil bli presentert som forskjell i gjennomsnitt/proporsjoner med 95 % konfidensintervall og p < 0,05 % vil bli ansett som statistisk signifikant.