Comparación de la terapia fotodinámica tópica con el calcipotriol tópico en el manejo de la leucoplasia oral (PDT CALCI HOL)

Objetivos

Objetivos primarios:

3.1 Comparar el efecto de la terapia fotodinámica tópica mediada por azul de toluidina al 2,5% y el calcipotriol tópico (0,005%) sobre la respuesta clínica tras la finalización del tratamiento a las 4 semanas desde el inicio durante el manejo de la leucoplasia oral.

Objetivos secundarios:

3.2 Comparar el efecto de la terapia fotodinámica tópica mediada por azul de toluidina al 2,5% con calcipotriol tópico (0,005%) sobre el tamaño de la lesión, la rugosidad/blancura de la lesión y la calidad de vida relacionada con la salud oral tras la finalización del tratamiento a las 4 y 12 semanas desde el inicio durante el manejo de la leucoplasia oral. 3.3 Comparar el efecto de la terapia fotodinámica tópica mediada por azul de toluidina al 2,5% con calcipotriol tópico (0,005%) sobre los marcadores moleculares salivales (IL6, TNF-α, PCNA, Survivina y VEGF) tras la finalización del tratamiento a las 4 semanas desde el inicio. 3.4 Comparar los eventos adversos, el tiempo hasta la respuesta completa y las tasas de recurrencia entre los dos grupos.

Justificación:

Casi dos tercios de los cánceres orales están precedidos por trastornos potencialmente malignos orales como la leucoplasia oral, causados por hábitos de tabaco, alcohol y nuez de areca. La leucoplasia oral tiene una alta prevalencia y tasa de transformación maligna (0,13%-40,8%). No existen protocolos de manejo universales para la leucoplasia oral. Las intervenciones preventivas, conservadoras, médicas y quirúrgicas tienen varias limitaciones y altas tasas de recurrencia. La leucoplasia oral no homogénea, displásica, grande, multifocal, proliferativa recurrente y recalcitrante en sujetos con comorbilidades plantea desafíos aún más serios en el manejo para el médico oral, que a menudo recurre a medidas conservadoras con observación vigilante. Los pacientes con leucoplasia oral tienen que lidiar con la apariencia antiestética de la lesión y el miedo a la malignidad, lo que afecta su salud oral y psicológica.

Se cree que la eliminación de las lesiones patológicas de leucoplasia oral reduce el riesgo de malignidad. Existen opciones quirúrgicas, de ablación con láser, electrocauterio y crioterapia disponibles, pero están asociadas con complicaciones postoperatorias como dolor, hinchazón, infecciones, neuropatía, cicatrización y afectan negativamente la función oral con altas tasas de recurrencia. Estos métodos solo abordan el área física anormal donde se instituyen y no producen ningún cambio beneficioso en la biología del área afectada. Existe una necesidad de métodos no invasivos para eliminar la leucoplasia oral sin las limitaciones actuales y que también produzcan cambios moleculares favorables en los tejidos subyacentes y adyacentes para mitigar el riesgo de transformación maligna.

La terapia fotodinámica (TFD) es un método no invasivo para eliminar tejido anormal utilizando un fotosensibilizador (FS) y una activación lumínica apropiada que se dirige selectivamente a las células anormales y causa citotoxicidad y muerte. La TFD también causa apoptosis, interrupción vascular y tiene efectos inmunomoduladores para disminuir el riesgo de malignidad. El fotosensibilizador más utilizado y estudiado es el ácido 5-aminolevulínico (5-ALA). El 5-ALA tiene varias limitaciones, ya que es muy costoso, fotosensible, causa hinchazón, dolor, sensación de ardor, reacción alérgica en el tejido adyacente, requiere una habitación oscura para su aplicación y largas horas de incubación (2 horas). El azul de toluidina (AT) es un tinte metacromático que se ha utilizado como tinción vital en el cribado del cáncer oral, ya que tiñe preferentemente células mitóticas y displásicas. También puede usarse como fotosensibilizador, ya que se activa con luz roja (620-660 nm) y se ha utilizado en TFD en una única serie de casos de 15 lesiones de leucoplasia oral con un 40% de respuesta completa. Es barato, seguro, menos tóxico y fotosensible, se dirige a células anormales, tiene una aplicación simple, requiere menos tiempo de incubación, no necesita habitación oscura y no se han reportado efectos secundarios. La TFD generalmente se ha probado con 5-ALA como fotosensibilizador (FS) y luz láser como activador. La TFD con fuente de luz LED como activador es más barata y más factible en entornos con recursos limitados.

Los retinoides tópicos se han utilizado como método no invasivo para eliminar lesiones de leucoplasia oral debido a su actividad anti-keratinocítica, pero tienen altas tasas de recurrencia, riesgo de toxicidad sistémica y desarrollo de resistencia. El calcipotriol tópico es un análogo sintético de la vitamina D que se ha utilizado en la psoriasis por sus efectos antiproliferativos, antiinflamatorios, antiangiogénicos e inmunomoduladores. Solo hay dos estudios que han utilizado calcipotriol en leucoplasia oral con respuesta completa del 25% al 80% sin efectos secundarios.

Actualmente no existe ningún ensayo controlado aleatorizado que haya comparado los efectos de la TFD mediada por AT y el calcipotriol tópico en la leucoplasia oral.

Los niveles de citocinas pro-oncogénicas (IL6, TNF-α, PCNA, Survivina y VEGF) que promueven la inflamación, proliferación y angiogénesis son biomarcadores pronósticos importantes que pueden ayudar a evaluar los beneficios de cualquier intervención en la leucoplasia oral. No hay estudios que hayan evaluado estas citocinas después de la terapia fotodinámica tópica o la terapia con calcipotriol en la leucoplasia oral.

Número de pacientes:

Tamaño de la muestra: En una revisión sistemática y metaanálisis sobre TFD para leucoplasia oral de Zhang et al (2023), se observó respuesta completa general en el 50% de los pacientes. Mientras que solo 2 estudios mencionan resultados de calcipotriol tópico (0,005%) en leucoplasia oral con un tamaño de muestra de 20 en ambos grupos de estudio. En un ECA (Femanio et al 2001) que encontró una respuesta completa del 80% en leucoplasia oral después de calcipotriol tópico a las 5 semanas. En otro estudio (Galwash et al 2017) en el que la respuesta total fue del 25% a las 4 semanas. Debido a la falta y variabilidad de datos en los estudios disponibles sobre la respuesta del calcipotriol tópico (0,005%) en la leucoplasia oral, podemos anticipar una respuesta completa en el 25% de los pacientes en nuestro estudio. Tamaño de muestra estimado para la comparación de dos proporciones de dos muestras. Prueba H0: P1 = P2, donde p1 es la proporción en la población 1 y p2 es la proporción en la población 2.

Suposiciones:

alfa = 0,0500 (bilateral) potencia = 0,8000 p1 = 0,2500 p2 = 0,5000 n2/n1 = 1,00 Tamaños de muestra requeridos estimados: n1 = 66, n2 = 66. El tamaño de muestra final fue de 83 por grupo considerando un 20% de pacientes como pérdidas durante el seguimiento.

Tamaño de muestra total: 166

Grupo A (n=83): Se utilizará TFD no invasiva utilizando LED de longitud de onda entre 630-660 nm (fluencia 15 J/cm²) como fuente de luz y AT al 2,5% como fotosensibilizador en leucoplasia oral una vez por semana durante 4 semanas junto con terapia preventiva y convencional.

Grupo B (n=83): Aplicación tópica de pomada de calcipotriol al 0,005% dos veces al día durante 4 semanas junto con terapia preventiva y convencional.

5.5 Diseño del estudio Un ensayo clínico aleatorizado abierto

Aleatorización por bloques:

Se realizará una aleatorización por bloques con tamaño de bloque variable utilizando números aleatorios generados por computadora. Proporción de asignación (1:1)

Ocultación de la asignación:

Los participantes serán aleatorizados utilizando sobres opacos sellados numerados secuencialmente (SNOSE): el grupo de aleatorización se escribirá en un papel y se guardará en un sobre opaco sellado preparado con una lámina de aluminio y una lámina de carbono en cada uno. El sobre se etiquetará con un número de serie y un código de aleatorización y tendrá un identificador del ensayo en su frente. La intervención se escribirá en un papel dentro del sobre y será sellado por un técnico. Los sobres serán abiertos secuencialmente por el operador, y a los pacientes se les asignará un brazo de estudio según la intervención mencionada dentro del sobre. Los sobres utilizados se almacenarán por separado hasta la finalización del ensayo.

Intervención

Manejo convencional no invasivo (cuidado habitual):

Todos los sujetos en los dos grupos recibirán el mismo manejo convencional no invasivo estándar recomendado para la leucoplasia oral según la evidencia científica actual.

• Asesoramiento breve conductual para el cese del hábito de tabaco, nuez de areca y alcohol según la técnica 5As y 5Rs de la OMS al inicio y en cada seguimiento.
• Profilaxis oral
• Eliminación de factores irritantes orales como dientes afilados, aparatos o prótesis, terceros molares impactados en bucoversión, hábitos parafuncionales
• Instrucciones de mantenimiento de higiene oral
• Control de condiciones sistémicas (anemia, diabetes, hipertensión, trastornos tiroideos) mediante derivación a especialista
• Eliminación de todos los factores predisponentes para infección oral por cándida
• Promoción de prácticas sexuales seguras
• Asesoramiento nutricional y dietético (alimentos estacionales y regionales ricos en nutrientes, vitaminas, antioxidantes; evitar alimentos y bebidas picantes/ácidos/calientes)
• Vigilancia regular para transformación maligna. Investigaciones: Ortopantomografía, hemograma completo, pruebas de función hepática, pruebas de función renal, perfil lipídico, hormona paratiroidea, nivel sérico de Ca²⁺, nivel sérico de Vit D3, nivel de electrolitos séricos. Selección del sitio de leucoplasia oral en el ensayo: En sujetos con múltiples áreas de afectación, se seleccionarán las lesiones no homogéneas y más grandes para tratamiento y evaluación.

Protocolo de Terapia Fotodinámica:

Protocolo para la preparación y aplicación de AT al 2,5% como FS:

El protocolo prevé la aplicación de AT al 2,5%, preparado siguiendo procedimientos estándar y adaptando las proporciones según lo establecido por Epstein et al., sobre las lesiones, utilizando puntas de aplicador de algodón, con un margen de 3 mm del tejido normal circundante y dejándolo reposar durante 5 minutos, evitando cualquier contacto con la saliva usando rollos de algodón, retractor de mejilla y aparato de succión. Protocolo para terapia fotodinámica con LED en pacientes con leucoplasia oral. Equipo: Fuente de luz LED. Longitud de onda: 630-660 nm. Potencia máxima: 0,04 W/cm². Fluencia: 15 J/cm². Tamaño del punto: 0,66 cm². Distancia: Intraoralmente: En la superficie de la mucosa oral (modo contacto). Modo: Movimiento continuo, circular, superpuesto, en sentido horario concéntrico con la pieza de mano LED perpendicular a la superficie. Duración del ciclo: 360 segundos sobre un área de 1 cm² de la lesión diagnosticada de leucoplasia oral. Ciclos por sesión: Un ciclo por sesión. Número de sesiones: Cuatro, una sesión por semana (en el día 0, 1 semana, 2 semanas, 3 semanas). Área de intervención: Intraoral sobre la lesión de leucoplasia oral (se da preferencia a la lesión no homogénea y más grande en sujetos con afectación de múltiples sitios). Tiempo de tratamiento: 360 segundos/6 minutos para lesión de leucoplasia oral de tamaño 1 cm² / 12 minutos para 2 cm². Dosimetría y calibración del dispositivo LED: Cada mes usando medidor de potencia y espectrómetro.

Protocolo para la aplicación de pomada tópica de calcipotriol (0,005%) en pacientes con leucoplasia oral:

A todos los pacientes se les mostrará el sitio de la lesión de leucoplasia oral y se les dará una demostración para la aplicación de la pomada tópica de calcipotriol (0,005%). Se aconseja a los pacientes que apliquen la pomada de calcipotriol dos veces al día durante 4 semanas después de las comidas.

Pasos en la aplicación de la pomada tópica de calcipotriol (0,005%):

Secar el sitio de la lesión con gasa estéril. Aplicar el agente como pomada con un hisopo de algodón. Dejar la pomada durante al menos 30 minutos. Evitar tragar el medicamento. Evitar beber/comer/escupir durante al menos 30 minutos después de la aplicación del medicamento. Reiteración del protocolo al sujeto con demostración física en cada visita de seguimiento.

Capacitación de los operadores:

El operador y el asistente, que administran y asisten en la terapia fotodinámica intraoral, serán capacitados en el protocolo según el estudio.

Monitoreo terapéutico de la TFD:

El sitio de aplicación de la TFD será evaluado continuamente por cualquier molestia, exacerbación o aumento del tamaño de la lesión, ulceración, eritema, sensación de ardor, dolor (aumento en las puntuaciones NRS NRS ≥ 8), o desarrollo de reacción al FS durante la terapia y durante el seguimiento.

Se considerarán las siguientes opciones durante la terapia con TFD:

Detener/posponer el tratamiento. Se entrevistará a los sujetos para conocer cualquier efecto adverso que puedan estar sintiendo después del inicio del tratamiento con TFD.

Monitoreo terapéutico de la pomada de calcipotriol (0,005%):

El sitio de aplicación del calcipotriol será evaluado continuamente por cualquier molestia, exacerbación o aumento del tamaño de la lesión, ulceración, eritema, sensación de ardor, dolor (aumento en las puntuaciones NRS - diferencia de NRS ≥ 5 desde la visita anterior), o desarrollo de cualquier reacción al calcipotriol (0,005%) durante la aplicación y durante el seguimiento.

Se considerarán las siguientes opciones durante la terapia con calcipotriol (0,005%):

Detener/posponer su aplicación. Se entrevistará a los sujetos para conocer cualquier efecto adverso que puedan estar sintiendo después de la aplicación de calcipotriol (0,005%).

Desviación del protocolo: Si los sujetos tienen exacerbación o aumento del tamaño de la lesión, ulceración, eritema, sensación de ardor, dolor (aumento en las puntuaciones NRS - diferencia de NRS ≥ 5 desde la visita anterior), o desarrollan reacción al FS/calcipotriol (0,005%), serán retirados del estudio.

Cuando/si los sujetos desarrollen cambios sospechosos de malignidad (erosión, ulceración, induración, crecimiento exofítico) durante el seguimiento, se someterán a biopsia incisional para descartar cambios malignos y serán manejados según el protocolo institucional para lesiones malignas orales mediante derivación al IRCH.

5.6 Dosis del medicamento Todos los sujetos en los tres grupos recibirán el mismo manejo convencional no invasivo estándar recomendado para la leucoplasia oral según la evidencia científica actual. La TFD tópica utilizará azul de toluidina al 2,5% como fotosensibilizador para la TFD y se usará pomada de calcipotriol (0,005%).

5.7 Duración del tratamiento La terapia con TFD y calcipotriol tópico se administrará según el protocolo mencionado anteriormente. Dado que la leucoplasia oral tiene riesgo de transformación maligna, todos los sujetos en el grupo de estudio serán mantenidos bajo seguimiento regular según el protocolo estándar.

5.8. Investigación específicamente relacionada con los proyectos

Procedimiento del estudio:

Se utilizará un cuestionario estructurado para registrar el historial médico pasado, historial de la enfermedad actual y síntomas, etc., seguido de un examen clínico/físico de los sujetos para diagnosticar leucoplasia oral según la clasificación de Van der wall de la leucoplasia oral.

Evaluación clínica:

• Examen extraoral: Para úlcera, absceso, trayecto sinusal, fístula, cicatrices, sinusitis paranasal, parálisis, tics, distonías, asimetría facial, obstrucción nasal
• Hinchazón facial: sitio, tamaño, color, consistencia, contorno, sensibilidad
• Ganglio linfático cervical: sitio, tamaño, consistencia, contorno, sensibilidad
• Examen intraoral:

Historial de lesión blanca. Ubicación, inicio, color, textura, induración, progresión, sensación de ardor, trismo, disfagia, mala higiene oral, duración (meses), dolor (NRS 0-10), sensación de ardor (NRS 0-10), sangrado, hinchazón, xerostomía, dientes afilados, tratamientos anteriores para leucoplasia oral. Historial de hábitos orales: Tipo, cantidad, frecuencia/día, duración en meses, su estado actual y período de abandono.

Todos los sujetos recibirán asesoramiento conductual breve para el cese del hábito según las pautas nacionales y el protocolo departamental. Examen intraoral de otros tejidos: Tejidos mucogingivales, dientes, periodonto, oclusión.

Recolección de muestras para citocinas salivales pro-oncogénicas IL6, TNF-α, PCNA, Survivina y VEGF pre y post terapia:

Se utilizarán cuatro esponjas oftálmicas de PVA estériles (Merocel) para recolectar muestras de secreciones orales para el estudio de cuatro citocinas de la mucosa bucal oral. Este es un método no invasivo y lo hace específico del sitio, lo cual es una ventaja sobre otras estimaciones en suero y saliva. Este procedimiento se realizará antes y después de la terapia durante el seguimiento. Se pedirá a los sujetos que se abstengan de comer, beber y enjuagarse la boca al menos 2 horas antes del muestreo. Las esponjas se prehumedecerán con solución salina normal estéril, se mantendrán en contacto con la lesión/mucosa bucal sin frotar ni movimiento durante 1 minuto y luego se almacenarán inmediatamente en contenedores estériles a -80 °C hasta su posterior análisis por ELISA. Se mantendrá un registro fotográfico y clínico del sitio de la muestra con la proforma del paciente para referencia futura.

Cuantificación de los niveles de citocinas salivales pro-oncogénicas (IL6, TNF-α, PCNA, Survivina y VEGF) por ELISA (pg/ng por ml). Las esponjas oftálmicas (Merocel) se descongelarán a temperatura ambiente durante 10 minutos. Luego, las esponjas se insertarán en un tubo de microcentrífuga que contiene un filtro de 0,2 μm (tubo de centrífuga SpinX), se equilibrarán añadiendo 300 μl de tampón de extracción y se incubarán durante 30 minutos a 4 °C, seguido de centrifugación a 4 °C durante 30 minutos a 14,000 rpm. Después de la centrifugación, el sobrenadante resultante se recogerá para la cuantificación de los niveles de (IL6, TNF-α, PCNA, Survivina y VEGF) por el método ELISA con kits disponibles comercialmente. El sobrenadante se almacenará a -80 °C hasta su uso.

Un anticuerpo monoclonal contra los antígenos (IL6, TNF-α, PCNA, Survivina y VEGF) ha sido pre-revestido en los pocillos de las tiras de microtitulación proporcionadas. Los antígenos presentes en la muestra o estándar se incubarán con las placas para permitir la unión de los antígenos al anticuerpo. Esto es seguido por la adición de un anticuerpo monoclonal primario anti-(IL6, TNF-α, PCNA, Survivina y VEGF) respectivamente conjugado con biotina en las respectivas placas de microtitulación. Luego se añadirá a los pocillos un anticuerpo conjugado con avidina-HRP específico para el anticuerpo primario. Después de la incubación y tras un lavado, para eliminar cualquier reactivo enzimático de anticuerpo no unido, se añadirá a los pocillos un reactivo sustrato TMB de un solo paso reactivo con HRP. El desarrollo del color se detendrá añadiendo ácido y se medirá la absorbancia a 450 nm. Se obtendrá una curva de referencia trazando las diferentes concentraciones de las muestras estándar versus la absorbancia y los niveles de los antígenos en las muestras probadas se calcularán mediante su gráfico estándar.

Eventos adversos. Dolor oral: La escala de calificación numérica (NRS) es una herramienta de cribado del dolor, comúnmente utilizada para evaluar la gravedad del dolor en ese momento utilizando una escala de 0 a 10, donde cero significa "sin dolor" y 10 significa "el peor dolor imaginable". Se le pide al paciente que circule el número entre 0 y 10 que mejor se ajuste a la intensidad del dolor. En muchos entornos clínicos, el dolor se evalúa regularmente en la atención ambulatoria utilizando la NRS; estas puntuaciones se registran en el historial de salud electrónico (EHR) del paciente, permitiendo a investigadores y clínicos rastrear la intensidad del dolor a lo largo del tiempo (70). Se tomará una puntuación NRS inicial al ingresar al estudio. Las puntuaciones NRS posteriores, así como la percepción del paciente del cambio en su dolor desde la última medición (es decir, "mucho menos", "un poco menos", "aproximadamente igual", "un poco más" o "mucho más") se registrarán al inicio y en cada visita del protocolo de TFD/calcipotriol y seguimiento posterior en el día 7, día 14, día 21, día 28 y día 120 postratamiento. Cada puntuación NRS se hará en una escala nueva y sin marcar. No se permitirá a los pacientes revisar sus puntuaciones anteriores.

Sensación de ardor oral: Se seguirá el mismo procedimiento con la escala NRS para la evaluación de la sensación de ardor oral. Reacción alérgica: Se pedirá a todos los sujetos que informen inmediatamente cualquier reacción alérgica local/sistémica que surja debido a las intervenciones, como enrojecimiento e hinchazón debido al fotosensibilizador azul de toluidina, reacciones mucosas o cutáneas debido al calcipotriol, al investigador en cualquier momento durante el estudio. Las intervenciones se suspenderán y se iniciarán inmediatamente intervenciones remediales, y el evento adverso se registrará y reportará según el protocolo institucional.

Cambio maligno: Cualquier cambio en la lesión en el sitio de tratamiento u otras áreas de la cavidad oral en cualquier momento del ensayo, que sea sospechoso/obvio para cambio maligno (ulceración, induración), se someterá a biopsia y será retirado del estudio después de la confirmación. Recurrencia: Cualquier reaparición de la lesión en el sitio de tratamiento y evaluación. vii. Diario del paciente: Registro de dolor, sensación de ardor, estado del hábito, tamaño de la lesión (aumento/disminución/desaparición/recurrencia), alergia, enrojecimiento, hinchazón y medicamentos omitidos. Se pedirá a todos los sujetos que registren la frecuencia, duración y factores exacerbantes del dolor y la sensación de ardor. El estado del hábito, su uso actual, la frecuencia de consumo y el período de abandono también se registrarán en la tabla proporcionada a los pacientes. Se guiará al paciente para que realice un autoexamen de la lesión y cualquier aumento o disminución de tamaño se anotará en la tabla proporcionada en el diario. Las puntuaciones basales se registrarán antes de la aleatorización para prevenir sesgos en la evaluación por parte del investigador. Las puntuaciones se registrarán en cada sesión, postratamiento a la 1 semana, 2 semanas, 3 semanas, 4 semanas y 12 semanas por el mismo investigador para ambos grupos.

viii. Criterios de retiro: Si algún paciente retira el consentimiento después de iniciado el tratamiento/hay una reacción alérgica/cambio maligno/exacerbación del dolor y sensación de ardor que no se controla con anestésicos, analgésicos, antisépticos (NRS ≥ 8), entonces el sujeto será retirado del estudio.

Análisis estadístico:

Los datos se ingresarán en una hoja de Excel según la proforma preparada. Las características basales se compararán entre los grupos utilizando la prueba de chi-cuadrado (variables categóricas) y la prueba t no pareada/prueba de rangos de Wilcoxon (variables continuas). Se llevarán a cabo tanto el análisis por intención de tratar como por protocolo para el resultado primario. El resultado primario, la tasa de respuesta completa, se comparará entre los grupos utilizando la prueba z para dos proporciones. La prueba exacta de Fisher se utilizará para el análisis de eventos adversos. La respuesta completa y el tiempo hasta la recurrencia se compararán entre los grupos utilizando la curva de Kaplan-Meier seguida de la prueba de log-rank. Los resultados se presentarán como diferencia en medias/proporciones con un intervalo de confianza del 95% y p < 0,05% se considerará estadísticamente significativo.