경구 백반증 치료에서 국소 광역학 요법과 국소 칼시포트리올의 비교 (PDT CALCI HOL)

목적

주요 목적:

3.1 구강 백반증 관리 중 2.5% 톨루이딘 블루 매개 국소 광역동 치료와 국소 칼시포트리올(0.005%)이 4주 치료 완료 시 임상 반응에 미치는 효과를 비교

부차적 목적:

3.2 구강 백반증 관리 중 2.5% 톨루이딘 블루 매개 국소 광역동 치료와 국소 칼시포트리올(0.005%)이 4주 및 12주 치료 완료 시 병변 크기, 병변 거칠기/흰색도, 구강 건강 관련 삶의 질에 미치는 효과 비교 3.3 구강 백반증 관리 중 2.5% 톨루이딘 블루 매개 국소 광역동 치료와 국소 칼시포트리올(0.005%)이 4주 치료 완료 시 타액 분자 표지자(IL6, TNF-α, PCNA, Survivin 및 VEGF)에 미치는 효과 비교 3.4 두 그룹 간 부작용, 완전 반응까지의 시간 및 재발률 비교

근거:

구강암의 거의 3분의 2는 담배, 알코올, 아레카넛 습관으로 인한 구강 백반증(OL)과 같은 구강 전암성 질환에 선행됩니다. OL은 높은 유병률과 악성 변환율(0.13%~40.8%)을 보입니다. OL에 대한 보편적인 관리 프로토콜은 없습니다. 예방적, 보존적, 의학적 및 수술적 개입에는 여러 제한과 높은 재발률이 있습니다. 이질적, 이형성, 크기가 큰, 다발성, 증식성 재발 및 난치성 OL은 동반 질환이 있는 환자에서 구강 의사가 경과 관찰과 함께 보존적 조치를 취하게 하는 더 심각한 관리상의 어려움을 제기합니다. OL 환자는 병변의 미관적 문제와 악성 종양에 대한 두려움으로 인해 구강 및 심리적 건강에 영향을 받습니다.

병리적 OL 병변의 제거는 악성 종양의 위험을 줄이는 것으로 여겨집니다. 수술, 레이저 절제, 전기 소작, 냉동 치료 옵션이 있지만 통증, 부종, 감염, 신경병증, 흉터와 같은 수술 후 합병증이 발생하며 높은 재발률로 구강 기능에 부정적 영향을 미칩니다. 이러한 방법은 적용된 물리적 비정상 영역만 해결하며 영향을 받은 영역의 생물학에 유익한 변화를 가져오지 않습니다. 현재의 제한 사항 없이 OL을 제거하고 악성 변환 위험을 완화하기 위해 기저 및 인접 조직에서 유리한 분자 변화를 가져오는 비침습적 방법이 필요합니다.

광역동 치료(PDT)는 광감작제(PS)와 적절한 광 활성화를 사용하여 비정상 조직을 선택적으로 표적하여 세포 독성 및 사멸을 일으키는 비침습적 방법입니다. PDT는 또한 세포사멸, 혈관 파괴를 일으키고 면역 조절 효과를 통해 악성 종양의 위험을 감소시킵니다. 가장 널리 사용되고 연구된 PS는 5-아미노레불린산(5-ALA)입니다. 5-ALA는 매우 비싸고, 광감수성이 있으며, 부종, 통증, 작열감, 인접 조직에 대한 알레르기 반응을 일으키며, 적용 시 암실이 필요하고 긴 배양 시간(2시간)이 필요하다는 여러 제한이 있습니다. 톨루이딘 블루(TB)는 유사 분열 및 이형성 세포를 우선적으로 염색하기 때문에 구강암 선별에서 생체 염색으로 사용된 이색성 염료입니다. 이는 적색광(620-660nm)에 의해 활성화되며 PS로 사용될 수 있으며, 15개의 OL 병변에 대한 단일 증례 시리즈에서 40%의 완전 반응을 보이며 PDT에 사용되었습니다. 이는 저렴하고 안전하며 독성이 적고 광감수성이 있으며, 비정상 세포를 표적하며, 적용이 간단하고, 배양 시간이 적게 필요하며, 암실이 필요하지 않고 보고된 부작용이 없습니다. PDT는 일반적으로 광감작제(Ps)로 5-ALA, 활성제로 레이저 광을 사용하여 시도되었습니다. 활성제로 LED 광원을 사용한 PDT는 자원이 제한된 환경에서 더 저렴하고 실현 가능성이 높습니다.

국소 레티노이드는 항각질세포 활성으로 인해 OL 병변을 제거하는 비침습적 방법으로 사용되었지만 높은 재발률, 전신 독성 위험 및 내성 발생이 있습니다. 국소 칼시포트리올은 항증식, 항염증, 항혈관신생 및 면역조절 효과로 건선에 사용된 합성 비타민 D 유사체입니다. OL에서 칼시포트리올을 사용한 연구는 단 두 건으로, 완전 반응률은 25%~80%이며 부작용이 없었습니다.

현재 TB 매개 PDT와 국소 칼시포트리올의 효과를 OL에서 비교한 무작위 대조 시험은 없습니다.

염증, 증식 및 혈관신생을 촉진하는 전암성 사이토카인(IL6, TNF-α, PCNA, Survivin 및 VEGF)의 수준은 OL에서 어떤 중재의 이점을 평가하는 데 도움이 되는 중요한 예후 바이오마커입니다. 국소 PDT 또는 칼시포트리올 치료 후 이러한 사이토카인을 평가한 연구는 없습니다.

환자 수:

표본 크기:Zhang 등(2023)의 구강 백반증에 대한 PDT에 대한 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서 전체 환자의 50%에서 완전 반응이 관찰되었습니다.

국소 칼시포트리올(0.005%)의 구강 백반증에 대한 결과를 언급한 연구는 단 두 건으로, 두 연구 그룹 모두 표본 크기는 20명입니다. 한 무작위 대조 시험(Femanio 등 2001)에서는 국소 칼시포트리올 적용 5주 후 OL에서 80%의 완전 반응을 발견했습니다. 또 다른 연구(Galwash 등 2017)에서는 4주 시점에서 총 반응률이 25%였습니다.

구강 백반증에 대한 국소 칼시포트리올(0.005%)의 반응에 대한 기존 연구 자료의 부족과 변동성으로 인해, 우리 연구에서 환자의 25%에서 완전 반응을 예상할 수 있습니다. 두 표본 비율 비교를 위한 추정 표본 크기 검정 H0:P1=P2, 여기서 p1은 모집단 1의 비율, p2는 모집단 2의 비율입니다.

가정:

알파=0.0500(양측) 검정력=0.8000 p1=0.2500 p2=0.5000 n2/n1=1.00 추정 필요한 표본 크기: n1=66, n2=66 추적 조사 손실 환자의 20%를 고려하여 최종 표본 크기는 그룹당 83명.

총 표본 크기: 166

그룹 A (n=83):광원으로 파장 630-660nm(조사량 15 J/cm2) 범위의 LED와 광감작제로 2.5% TB를 사용한 비침습적 PDT를 구강 백반증에 대해 주 1회, 4주간 예방 및 전통적 치료와 함께 적용.

그룹 B (n=83):국소 칼시포트리올 연고 0.005%를 1일 2회, 4주간 예방 및 전통적 치료와 함께 적용

5.5 연구 설계 개방형 무작위 임상 시험

블록 무작위 배정:

변동 블록 크기를 가진 블록 무작위 배정은 컴퓨터 생성 난수를 사용하여 수행됩니다. 배정 비율 (1:1)

배정 은폐:

참가자는 순차적으로 번호가 매겨지고 불투명한 봉인된 봉투(SNOSE)를 사용하여 무작위 배정됩니다: 무작위 배정 그룹은 종이에 작성되고 각각 알루미늄 호일 시트와 카본 시트로 준비된 불투명한 봉인된 봉투에 보관됩니다. 봉투에는 일련번호와 무작위 배정 코드가 표시되며 앞면에 시험 식별자가 있습니다. 중재는 봉투 내부 종이에 작성되고 기술자가 봉인합니다. 봉투는 운영자가 순차적으로 열고, 환자는 봉투 내부에 언급된 중재에 따라 연구 군에 배정됩니다. 사용된 봉투는 시험 완료까지 별도로 보관됩니다.

중재

전통적 비침습적 관리(일반적 치료):

두 그룹의 모든 대상자는 현재 과학적 근거에 따라 OL에 권고되는 동일한 표준 전통적 비침습적 관리(일반적 치료)를 받습니다.

• 기준선 및 각 추적 조사 시 WHO 5As 및 5Rs 기법에 따른 간단한 행동적 담배, 아레카넛 및 알코올 습관 중단 상담.
• 구강 위생 관리
• 날카로운 치아, 기구 또는 보철물, 함입된 협측 변위 제3대구치, 기능 이상 습관과 같은 구강 자극 요인 제거
• 구강 위생 유지 지침
• 전문의 진료 의뢰를 통한 전신 상태(빈혈, 당뇨병, 고혈압, 갑상선 장애) 조절
• 구강 칸디다 감염의 모든 소인 요인 제거
• 안전한 성적 실천 권고
• 영양 및 식이 상담(계절적 및 지역적 영양소, 비타민, 항산화제가 풍부한 음식, 매운/신/뜨거운 음식 및 음료 피하기)
• 악성 변환에 대한 정기적 감시 검사: 파노라마 방사선 사진, 전혈구 검사, 간 기능 검사, 신장 기능 검사, 지질 프로필, 부갑상선 호르몬, 혈청 Ca2+, 혈청 비타민 D3 수준, 혈청 전해질 수준 시험에서 구강 백반증 부위 선택 다발성 침범 부위가 있는 대상자의 경우, 이질적이고 큰 병변이 치료 및 평가를 위해 선택됩니다.

광역동 치료 프로토콜:

2.5% TB를 PS로 준비 및 적용하기 위한 프로토콜:

이 프로토콜은 Epstein 등이 명시한 비율에 따라 표준 절차에 따라 준비된 2.5% TB를 병변에 면봉 팁을 사용하여 적용하며, 주변 정상 조직으로부터 3mm 마진을 두고 5분간 방치하며, 면봉 롤, 협측 견인기 및 흡인 장치를 사용하여 타액과의 접촉을 피합니다. 구강 백반증 환자에서 LED 광역동 치료 프로토콜 장비 LED 광원 파장 630-660nm 최대 출력 0.04 W/cm2 조사량 15 J/cm2 스팟 크기 0.66cm2 거리 구강 내: 구강 점막 표면에서(접촉 모드) 모드 연속, 원형 운동, 중첩, 시계 방향 동심원 방식으로 LED 핸드피스가 표면에 수직으로 유지 진단된 OL 병변의 1 cm2 영역에 대해 360초 주기 주기 당 회수 1회 적용 회당 1주기 적용 횟수 4회, 주 1회 적용 (0일, 1주, 2주, 3주) 중재 부위 구강 내 OL 병변 위 (다발성 부위 침범 대상자의 경우 이질적이고 큰 병변 우선) 치료 시간 OL 병변 크기 1cm2당 360초/6분, 2cm2당 12분 LED 장치의 선량 측정 및 보정 매월 전력계 및 분광기를 사용하여

구강 백반증 환자에서 국소 칼시포트리올(0.005%) 연고 적용 프로토콜:

모든 환자에게 OL 병변 부위를 보여주고 국소 칼시포트리올 연고(0.005%) 적용 방법을 시범 보여줍니다. 환자는 식사 후 4주간 하루 두 번 Cal 연고를 적용하도록 권고받습니다.

국소 칼시포트리올(0.005%) 연고 적용 단계:

멸균 거즈로 병변 부위를 말림 면봉으로 연고 형태로 약제를 적용 최소 30분간 연고를 방치 약물 삼키기 피함 약물 적용 후 최소 30분간 음료/음식/침 뱉기 피함 각 추적 방문 시 물리적 시범으로 프로토콜 재확인

운영자 교육:

구강 내 PDT 치료를 시행하고 보조하는 운영자와 보조자는 연구에 따른 프로토콜에 대해 교육받습니다.

PDT의 치료적 모니터링:

PDT 적용 부위는 치료 중 및 추적 조사 중 불편감, 병변 악화 또는 크기 증가, 궤양, 홍반, 작열감, 통증(NRS 점수 증가 NRS≥8), 또는 PS에 대한 반응 발생을 지속적으로 평가합니다.

PDT 치료 중 다음 옵션이 고려됩니다:

치료 중단/연기. 대상자는 PDT 치료 시작 후 느낄 수 있는 부작용을 알기 위해 인터뷰됩니다.

칼시포트리올(0.005%) 연고의 치료적 모니터링:

칼시포트리올 적용 부위는 적용 중 및 추적 조사 중 불편감, 병변 악화 또는 크기 증가, 궤양, 홍반, 작열감, 통증(NRS 점수 증가-이전 방문 대비 NRS 차이≥5), 또는 칼시포트리올(0.005%)에 대한 반응 발생을 지속적으로 평가합니다.

칼시포트리올(0.005%) 치료 중 다음 옵션이 고려됩니다:

적용 중단/연기. 대상자는 칼시포트리올(0.005%) 적용 후 느낄 수 있는 부작용을 알기 위해 인터뷰됩니다.

프로토콜 이탈: 대상자가 병변 악화 또는 크기 증가, 궤양, 홍반, 작열감, 통증(NRS 점수 증가-이전 방문 대비 NRS 차이≥5), 또는 PS/칼시포트리올(0.005%)에 대한 반응을 보이는 경우 연구에서 제외됩니다.

대상자가 추적 조사 중 악성 변화가 의심되는 변화(침식, 궤양, 경화, 외생성 성장)를 보이는 경우/발생 시, 악성 변화를 배제하기 위해 절개 생검을 시행하고 IRCH로 의뢰하여 구강 악성 병변에 대한 기관 프로토콜에 따라 관리됩니다.

5.6 약물 용량 세 그룹의 모든 대상자는 현재 과학적 근거에 따라 OL에 권고되는 동일한 표준 전통적 비침습적 관리(일반적 치료)를 받습니다. 국소 PDT는 PDT용 광감작제로 톨루이딘 블루 2.5%를 사용하며 칼시포트리올 연고(0.005%)가 사용됩니다.

5.7 치료 기간 PDT 및 국소 칼시포트리올 치료는 위에 언급된 프로토콜에 따라 시행되며, OL은 악성 변환 위험이 있으므로 연구 그룹의 모든 대상자는 표준 프로토콜에 따라 정기적 추적 조사 하에 유지됩니다.

5.8. 프로젝트 관련 특별 검사

연구 절차:

구조화된 설문지를 사용하여 과거 병력, 현재 질병 및 증상 등을 기록한 후, 대상자의 임상/신체 검사를 통해 Van der wall 분류에 따른 구강 백반증을 진단합니다.

임상 평가:

• 구강 외 검사: 궤양, 농양, 누공, 누도, 흉터, 부비동염, 마비, 틱, 이긴장증, 안면 비대칭, 비폐쇄
• 안면 부종: 부위, 크기, 색상, 경도, 윤곽, 압통
• 경부 림프절: 부위, 크기, 경도, 윤곽, 압통
• 구강 내 검사:

백색 병변 병력 위치, 발병, 색상, 질감, 경화, 진행, 작열감, 개구 장애, 연하 곤란, 불량한 구강 위생, 기간(개월), 통증(NRS 0-10), 작열감(NRS 0-10), 출혈, 부종, 구강 건조증, 날카로운 치아, OL에 대한 과거 치료 구강 습관 병력: 유형, 양, 빈도/일, 기간(개월), 현재 상태 및 중단 기간.

모든 대상자는 국가 지침 및 부서 프로토콜에 따른 습관 중단을 위한 간단한 행동 상담을 받습니다. 다른 조직의 구강 내 검사: 점막 잇몸 조직, 치아, 치주 조직, 교합

치료 전후 전암성 타액 사이토카인 IL6, TNF-α, PCNA, Survivin 및 VEGF에 대한 표본 수집:

네 개의 멸균 PVA 안과 스폰지(Merocel)를 사용하여 구강 협점막에서 네 가지 사이토카인 연구를 위한 구강 분비물 표본을 수집합니다. 이는 비침습적 방법이며 부위 특이적이라는 장점으로 다른 혈청 및 타액 측정보다 우수합니다. 이 절차는 추적 조사 중 치료 전후에 수행됩니다. 대상자는 표본 채취 최소 2시간 전에 음식, 음료 섭취 및 구강 세척을 자제하도록 요청받습니다. 스폰지는 멸균 생리식염수로 미리 적시고, 문지르거나 움직이지 않고 병변/협점막에 1분간 접촉시킨 후 즉시 -80°C에서 멸균 용기에 보관하여 ELISA로 추가 분석할 때까지 유지합니다. 표본 부위의 사진 및 임상 기록은 향후 참조를 위해 환자 프로포마와 함께 보관됩니다.

ELISA에 의한 전암성 타액 사이토카인(IL6, TNF-α, PCNA, Survivin 및 VEGF) 수준 정량(pg/ng per ml) 안과 스폰지(Merocel)는 상온에서 10분 동안 해동됩니다. 그런 다음 스폰지는 0.2μm 필터(SpinX 원심분리관)가 있는 미세 원심분리관에 삽입되고, 300μl의 추출 완충액을 첨가하여 평형을 맞추고 4°C에서 30분간 배양한 후, 4°C에서 14,000 rpm으로 30분간 원심분리합니다. 원심분리 후, 생성된 상층액은 ELISA 방법과 상업적으로 이용 가능한 키트를 사용하여 (IL6, TNF-α, PCNA, Survivin 및 VEGF) 수준 정량을 위해 수집됩니다. 상층액은 사용할 때까지 -80°C에 보관됩니다.

항원(IL6, TNF-α, PCNA, Survivn 및 VEGF)에 대한 단일클론 항체가 제공된 미세티터 스트립의 웰에 미리 코팅되었습니다. 표본 또는 표준에 존재하는 항원은 항원이 항체에 결합할 수 있도록 플레이트와 함께 배양됩니다. 이후 각각의 미세티터 플레이트에 생물소에 접합된 일차 단일클론 항-(IL6, TNF-α, PCNA, Survivin 및 VEGF) 항체가 각각 첨가됩니다. 그런 다음 일차 항체에 특이적인 아비딘-HRP 접합 항체가 웰에 첨가됩니다. 배양 및 결합되지 않은 항체 효소 시약을 제거하기 위한 세척 후, HRP와 반응하는 TMB 일단계 기질 시약이 웰에 첨가됩니다. 발색은 산을 첨가하여 종료되며 450 nm에서 흡광도를 측정합니다. 표준 표본의 다양한 농도 대 흡광도를 도시하여 기준 곡선을 얻고, 검사된 표본의 항원 수준은 표준 도표로 계산됩니다.

부작용 구강 통증: 숫자 등급 척도(NRS)는 통증 선별 도구로, 일반적으로 0-10 척도를 사용하여 그 시점의 통증 심각도를 평가하며, 0은 "통증 없음", 10은 "상상할 수 있는 최악의 통증"을 의미합니다. 환자는 통증 강도에 가장 적합한 0과 10 사이의 숫자를 동그라미 치도록 요청받습니다. 많은 임상 환경에서 통증은 NRS를 사용하여 외래 진료에서 정기적으로 평가됩니다; 이러한 점수는 환자의 전자 건강 기록(EHR)에 기록되어 연구자와 의사가 시간에 따른 통증 강도를 추적할 수 있습니다(70).연구 등록 시 초기 NRS 점수가 측정됩니다. 이후 NRS 점수와 환자의 마지막 측정 대비 통증 변화 인식(즉, "훨씬 덜함", "조금 덜함", "거의 같음", "조금 더함", "훨씬 더함")은 기준선 및 PDT/칼시포트리올 프로토콜의 각 방문 시와 치료 후 7일, 14일, 21일, 28일 및 120일 추적 조사 시 기록됩니다. 각 NRS 점수는 새로운, 표시되지 않은 척도로 측정됩니다. 환자는 이전 점수를 검토할 수 없습니다.

구강 작열감: 구강 작열감 평가에도 NRS 척도를 사용한 동일한 절차가 따릅니다. 알레르기 반응: 모든 대상자는 연구 중 언제든지 광감작제 톨루이딘 블루로 인한 발적 및 부종, 칼시포트리올로 인한 점막 또는 피부 반응과 같은 중재로 인해 발생하는 국소/전신 알레르기 반응을 즉시 보고하도록 요청받습니다. 중재는 중단되고 구제적 중재가 즉시 시작되며, 부작용은 기관 프로토콜에 따라 기록 및 보고됩니다.

악성 변화: 치료 부위 또는 구강의 다른 부위에서 시험 중 언제든지 발생하는 악성 변화(궤양, 경화)가 의심스럽거나 명백한 경우, 생검을 시행하고 확인 후 연구에서 제외됩니다. 재발: 치료 및 평가 부위에서 병변의 재발 vii. 환자 일지: 통증, 작열감, 습관 상태, 병변 크기(증가/감소/소실/재발) 알레르기, 발적, 부종, 약물 복용 누락 기록) 모든 대상자는 통증과 작열감의 빈도, 지속 시간 및 악화 요인을 기록하도록 요청받습니다. 습관 상태, 현재 사용, 섭취 빈도, 중단 기간도 환자에게 제공된 차트에 기록됩니다. 환자는 병변에 대한 자가 검진을 안내받으며 크기의 증가 또는 감소는 일지에 제공된 차트에 기록됩니다. 기준선 점수는 연구자의 평가 편향을 방지하기 위해 무작위 배정 전에 기록됩니다. 점수는 각 세션, 치료 후 1주, 2주, 3주, 4주 및 12주에 두 그룹 모두 동일한 연구자에 의해 기록됩니다.

viii. 철회 기준: 치료 시작 후 동의를 철회하는 경우/알레르기 반응/악성 변화/마취제, 진통제, 방부제로 조절되지 않는 통증 및 작열감 악화(NRS ≥ 8)가 있는 경우 대상자는 연구에서 철회됩니다.

통계 분석:

데이터는 준비된 프로포마에 따라 Excel 시트에 입력됩니다. 기준 특성은 카이제곱 검정(범주형 변수)과 비짝 t-검정/윌콕슨 순위 검정(연속 변수)을 사용하여 그룹 간 비교됩니다. 주요 결과에 대해 의도 치료 분석과 프로토콜 준수 분석이 모두 수행됩니다. 주요 결과인 완전 반응률은 두 비율 비교를 위한 z-검정을 사용하여 그룹 간 비교됩니다. Fisher의 정확 검정은 부작용 분석에 사용됩니다. 완전 반응과 재발까지의 시간은 Kaplan-Meier 곡선과 이어지는 로그-순위 검정을 사용하여 그룹 간 비교됩니다. 결과는 평균/비율 차이와 95% 신뢰 구간으로 제시되며 p<0.05%는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.