敗血症性ショックの管理に関する多施設前向き観察研究 (OSS)

1.1. 敗血症性ショック 敗血症は現在、感染に対する宿主応答の調節不全によって引き起こされる生命を脅かす疾患と定義されています。 最も一般的な感染部位は肺（症例の40〜60％）、腹部（15〜30％）、泌尿生殖器（15〜30％）、血流、および皮膚または軟部組織であり、地理的変動が大きいです。 病原体は約60〜70％の症例で同定されます。 重症外傷、膵炎、重症血管炎、虚血再灌流イベントに関連する心停止など、複数の非感染性炎症性疾患は、純粋に感染性の敗血症と同一の病態生理学的異常と症状を呈する可能性があります。

敗血症は世界的主要な健康問題です。 世界では毎年約4900万件の敗血症症例と1100万件の関連死亡が発生すると推定されています。 原因、発生率、転帰は地理的地域と年齢によって異なります。 生命を脅かす状態であることに加えて、敗血症は認知障害、機能障害、新規または悪化する慢性健康問題を含む他の状態の発症に寄与します。

2016年、Sepsis-3グループは敗血症性ショックを「特に深い循環、細胞、代謝異常が、敗血症単独よりも高い死亡リスクに関連する敗血症のサブセット」と定義しました。 敗血症性ショックの患者は、血管作動薬療法を必要とし、平均動脈圧≥65 mmHgを維持し、血清乳酸レベル>2 mmol/Lであり、循環血液量減少がないことで臨床的に識別できます」[1]。 したがって、敗血症性ショックは敗血症の最も重症な形態であり、ショックのない敗血症の25〜30％と比較して、院内死亡率は42％です[5]。 敗血症性ショックによる死亡率は、1990年から2017年にかけてそれぞれ約35％および50％減少しました[3]。

1.2. 敗血症性ショックの管理 感染源の早期かつ効果的な制御は、ショックの改善の絶対的な前提条件です。 特定の血行動態管理は、相対的および絶対的循環血液量減少の輸液補充に基づいています。 この輸液蘇生に抵抗性がある場合、血管作動薬の投与が静脈性および動脈性血管麻痺に対抗します。 この治療で設定された治療目標を達成できない場合、コルチコステロイドと第2選択の血管作動薬の追加につながる可能性があります。 この治療と並行して、臓器不全は代償されます。

1.3. 不明または十分に記載されていない臨床的側面 本研究が対処しようとする敗血症性ショック患者の日常的な臨床管理に関する不確実性は、主に以下の要素に関するものです。

1.3.1. 輸液療法 輸液の種類 ガイドラインは敗血症での合成コロイドの使用を推奨していませんが、等張食塩水よりもバランス型結晶質液を優先する利点に関する議論が続いています。 Surviving Sepsis Campaign（SSC）は等張食塩水よりもバランス型溶液の使用を示唆していますが、この戦略の予後への影響は依然として議論の的です[8]。 したがって、これらの輸液間の選択は、実際にはおそらく不均一です。 SSCは大量の結晶質液が投与された患者に対してアルブミンの使用を示唆していますが[7]、この適応が生じるたびに医療従事者がそれに頼ることは確かではありません。

輸液反応性の予測 SSCガイドラインは、最初の3時間で30 mL/kgの輸液の初期注入を推奨しています。 しかし、これらのガイドラインはこの量に影響を与える可能性のある個々の要因を考慮していないと批判されています。 一方、ヨーロッパ集中治療医学会（ESICM）のより最近のガイドラインは、患者の特性に基づいて初期蘇生の注入量を個別化することを示唆しています。 したがって、実際の方法は不均一である可能性があります。

1.3.2. 血管作動薬治療開始のタイミング 敗血症性ショック中のノルアドレナリンの「早期」開始を支持する理論的根拠と弱い証拠があります。 しかし、この方法は、推奨事項がないため確立されていません。 したがって、実際の方法は非常に不均一である可能性が高いです。

1.3.3. 第2選択の血管作動薬 ノルエピネフリンが敗血症性ショックの標準的な第1選択血管作動薬であることはよく確立されていますが、この血管作動薬の高用量自体が患者に悪影響を与える可能性が疑われています。 したがって、バソプレシンは第2選択の血管作動薬治療として、血管麻痺が抵抗性の場合にノルエピネフリン用量を増やすよりも利点がある可能性があります。

しかし、第2選択療法としてバソプレシンを投与する利点の問題は未解決です。 これは、ノルエピネフリン用量（塩基）が0.25または0.5 µg/kg/minを超える場合にSSCガイドラインによって示唆されています。 しかし、この閾値は確固たる証拠に基づいていません。 したがって、バソプレシン開始のタイミング（使用される場合）は現在議論されており、実際の方法は異なります。

アンジオテンシンIIの役割はさらに明確に定義されていません。 この血管作動薬に関する実際の方法の不均一性は、特に分子の価格によって影響を受ける可能性があり、リソースが限られている場合にその使用を制限する可能性があります。

メチレンブルーの投与の利点も明確に実証されておらず、この分子は現在コンセンサス推奨事項に含まれていません[14]。 ここでも、この薬剤の使用は施設と医療従事者間で異なる可能性があります。

1.3.4. コルチコステロイド 敗血症性ショック中に相対的な副腎不全があり、その投与が血管作動薬の有効性を回復させることはよく確立されていますが、この投与の強い予後基準への影響は研究によって不均一です。 さらに、コルチコステロイド補充を開始すべき時点、およびヒドロコルチゾンの適応は正確に確立されていません。 実際の方法はおそらく変動します。

1.3.5. 患者の血行動態モニタリングに使用される方法 血圧モニタリングはすべてのショック患者に対して行われますが、動脈カテーテルによる侵襲的モニタリングの使用は、実際の方法と利用可能なリソースによって異なる可能性があります。 中心静脈圧も一貫して測定されていない可能性がありますが、2025年ESICMガイドラインは、中心静脈動脈カテーテルを有するすべてのショック患者で測定すべきであると述べています。

ショックは組織灌流の減少によって定義されます[20]。 臨床評価の手段は限られています。 皮膚再着色時間のモニタリングは、予後の観点から動脈乳酸レベルのモニタリングと比較して効果的な管理を提供します。 しかし、この指標が測定される頻度はおそらく異なります。 最後に、ショックモニタリングに関する最近のESICM 2025ガイドラインは、初期治療に抵抗性のショック患者では心拍出量をモニタリングすべきであると述べています。 この方法が採用されるかどうか、モニタリングが実施されるタイミング、およびモニタリングに使用されるツールは、非常に高い確率で可変です。 利用可能なリソースは、この実際の方法の不均一性に役割を果たす可能性があります。

1.4. 調査された問題 ショック一般および特に敗血症性ショックの管理に関する公表された推奨事項がありますが、これらの推奨事項がどの程度遵守または達成可能であるかは不明です。 また、それらの実施の障壁と、ケアの不均一性が患者の転帰に与える影響についての知識も不足しています。

私たちの研究は、敗血症性ショックの重症患者の大規模な集団において、管理手順、既存のガイドラインの適用可能性、および施設特性を記述することを目的としています。