L'Étude Observationnelle Prospective Multicentrique sur la Prise en Charge du Choc Septique (OSS)

1.1. Choc septique Le sepsis est actuellement défini comme une maladie potentiellement mortelle déclenchée par une réponse de l'hôte dysrégulée à une infection. Les sites d'infection les plus courants sont pulmonaires (40 à 60 % des cas), abdominaux (15 à 30 %), génito-urinaires (15 à 30 %), sanguins, et cutanés ou des tissus mous, avec des variations géographiques significatives. Un pathogène est identifié dans environ 60 à 70 % des cas. De nombreuses affections inflammatoires non infectieuses, telles que les traumatismes graves, la pancréatite, les vascularites sévères, ou l'arrêt cardiaque associé à des événements d'ischémie-reperfusion, peuvent présenter des anomalies physiopathologiques et des tableaux cliniques identiques à ceux du sepsis purement infectieux.

Le sepsis représente un problème majeur de santé mondial. On estime à 49 millions le nombre de cas de sepsis et à 11 millions le nombre de décès liés dans le monde chaque année. Les causes, l'incidence et les résultats varient selon la région géographique et l'âge. En plus d'être une condition potentiellement mortelle, le sepsis contribue au développement d'autres affections, notamment les troubles cognitifs, les déficiences fonctionnelles, et les problèmes de santé chroniques nouveaux ou aggravés.

En 2016, le groupe Sepsis-3 a défini le choc septique comme "un sous-ensemble du sepsis dans lequel des anomalies circulatoires, cellulaires et métaboliques particulièrement profondes sont associées à un risque de mortalité plus élevé que dans le sepsis seul. Les patients en choc septique peuvent être identifiés cliniquement par la nécessité d'un traitement vasopresseur pour maintenir une pression artérielle moyenne ≥ 65 mmHg et un taux de lactate sérique > 2 mmol/L sans hypovolémie" [1]. Le choc septique représente ainsi la forme la plus sévère du sepsis, avec une mortalité hospitalière de 42 % contre 25 à 30 % pour le sepsis sans choc [5]. La mortalité due au choc septique a diminué d'environ 35 % et 50 %, respectivement, entre 1990 et 2017 [3].

1.2. Prise en charge du choc septique Le contrôle précoce et efficace de la source de l'infection est un prérequis absolu pour améliorer le choc. La gestion hémodynamique spécifique repose sur la supplémentation liquidienne de l'hypovolémie relative et absolue. En cas de résistance à cette réanimation liquidienne, l'administration de vasopresseurs contrebalance la vasoplégie veineuse et artérielle. L'échec à atteindre les objectifs thérapeutiques fixés avec ce traitement peut conduire à l'adjonction de corticostéroïdes et d'un vasopresseur de seconde ligne. Parallèlement à ce traitement, les défaillances organiques sont compensées.

1.3. Aspects cliniques méconnus ou mal décrits Les incertitudes concernant la prise en charge clinique de routine des patients en choc septique, que cette étude tentera d'aborder, concernent principalement les éléments suivants.

1.3.1. Fluidothérapie Type de solutés Alors que les recommandations conseillent de ne pas utiliser de colloïdes synthétiques dans le sepsis, un débat persiste quant au bénéfice de préférer une solution cristalloïde équilibrée au sérum physiologique isotonique. Même si la Surviving Sepsis Campaign (SSC) suggère l'utilisation de solutions équilibrées plutôt que du sérum physiologique isotonique, l'effet de cette stratégie sur le pronostic reste débattu [8]. Les choix entre ces solutés sont donc probablement hétérogènes dans la pratique. Alors que l'utilisation d'albumine est suggérée par la SSC pour les patients chez qui de grands volumes de cristalloïdes ont été administrés [7], il n'est pas certain que les praticiens y aient recours à chaque fois que cette indication se présente.

Prédiction de la réponse liquidienne Les recommandations de la SSC préconisent la perfusion initiale de 30 mL/kg de soluté sur les 3 premières heures. Cependant, ces lignes directrices ont été critiquées pour ne pas tenir compte des facteurs individuels qui pourraient influencer ce volume. Des recommandations plus récentes de la Société Européenne de Médecine Intensive et de Réanimation (ESICM), en revanche, suggèrent d'individualiser le volume perfusé pour la réanimation initiale en fonction des caractéristiques du patient. Par conséquent, les pratiques peuvent être hétérogènes.

1.3.2. Délai d'initiation du traitement vasopresseur Il existe des arguments théoriques et des preuves faibles en faveur d'une initiation "précoce" de la noradrénaline lors d'un choc septique. Cette pratique n'est cependant pas établie, en l'absence de recommandations. Les pratiques sont donc très probablement hétérogènes.

1.3.3. Vasopresseur de seconde ligne Bien qu'il soit bien établi que la norépinéphrine est le vasopresseur de première ligne standard pour le choc septique, on soupçonne que des doses élevées de ce vasopresseur pourraient en elles-mêmes avoir un impact défavorable sur les patients. La vasopressine apparaît donc comme un traitement vasopresseur de seconde ligne, qui pourrait présenter un avantage par rapport à l'augmentation des doses de norépinéphrine lorsque la vasoplégie est résistante.

Cependant, la question d'un bénéfice de l'administration de vasopressine en seconde ligne reste ouverte. Ceci est suggéré par les recommandations de la SSC lorsque la dose de norépinéphrine (base) dépasse 0,25 ou 0,5 µg/kg/min. Ce seuil n'est cependant pas basé sur des preuves solides. Ainsi, le moment de l'initiation de la vasopressine, si elle est utilisée, est actuellement débattu, donc les pratiques varient.

Le rôle de l'angiotensine II est encore moins bien défini. L'hétérogénéité des pratiques concernant ce vasopresseur pourrait être influencée notamment par le prix de la molécule, ce qui pourrait limiter son utilisation lorsque les ressources sont limitées.

Le bénéfice de l'administration de bleu de méthylène n'est pas non plus clairement démontré, et cette molécule n'est actuellement pas incluse dans les recommandations consensuelles [14]. Là encore, l'utilisation de ce médicament varie probablement selon les centres et les praticiens.

1.3.4. Corticostéroïdes Bien qu'il soit bien établi qu'il existe une insuffisance surrénale relative pendant le choc septique et que leur administration restaure l'efficacité des vasopresseurs, l'effet de cette administration sur des critères pronostiques forts reste hétérogène selon les études. De plus, le moment où la supplémentation en corticostéroïdes devrait être commencée, et l'indication de l'hydrocortisone ne sont pas précisément établis. Les pratiques sont probablement variables.

1.3.5. Méthodes utilisées pour le monitorage hémodynamique des patients Alors que le monitorage de la pression artérielle est réalisé pour tous les patients en choc, l'utilisation d'un cathéter artériel pour un monitorage invasif varie probablement selon les pratiques et les ressources disponibles. La pression veineuse centrale est également probablement mesurée de manière inconstante, bien que les recommandations de l'ESICM 2025 indiquent qu'elle devrait être mesurée chez tous les patients en choc avec un cathéter veineux central artériel.

Le choc est défini par une réduction de la perfusion tissulaire [20]. Les moyens d'évaluation clinique sont limités. Le monitorage du temps de recoloration cutanée permet une prise en charge efficace comparé au monitorage des taux de lactate artériel en termes de pronostic. Cependant, la fréquence à laquelle cet indice est mesuré varie probablement. Enfin, les récentes recommandations de l'ESICM 2025 sur le monitorage du choc indiquent que le débit cardiaque devrait être monitoré chez les patients en choc résistant au traitement initial. Que cette pratique soit adoptée, le moment où le monitorage est mis en place, et les outils utilisés pour le monitorage sont très probablement variables. Les ressources disponibles jouent probablement un rôle dans cette hétérogénéité de pratique.

1.4. Problématiques investiguées Bien qu'il existe des recommandations publiées sur la prise en charge du choc en général et du choc septique en particulier, on ignore dans quelle mesure ces recommandations sont suivies ou réalisables. On manque également de connaissances sur les obstacles à leur mise en œuvre et l'impact de l'hétérogénéité des soins sur les résultats des patients.

Notre étude vise à décrire, dans une large population de patients gravement malades en choc septique, les procédures de prise en charge, l'applicabilité des recommandations existantes, et les caractéristiques des centres.