Den Multicentre Prospective Observationsundersøgelse om Behandling af Septisk Shock (OSS)

1.1. Septisk shock Sepsis defineres i øjeblikket som en livstruende sygdom udløst af en dysreguleret værtrespons på infektion. De mest almindelige infektionssteder er pulmonale (40-60% af tilfældene), abdominale (15-30%), urogenitale (15-30%), blodbanen og hud eller blødt væv med betydelig geografisk variation. En patogen påvises i cirka 60-70% af tilfældene. Flere ikke-infektiøse inflammatoriske tilstande, såsom svær trauma, pankreatitis, svær vaskulitis eller hjertestop forbundet med iskemi-reperfusionshændelser, kan fremvise patofysiologiske abnormiteter og præsentationer identiske med dem ved rent infektiøs sepsis.

Sepsis udgør et stort globalt sundhedsproblem. Det estimeres, at 49 millioner tilfælde af sepsis og 11 millioner relaterede dødsfald forekommer verdensplan hvert år. Årsagerne, incidensen og udfaldene varierer efter geografisk region og alder. Udover at være en livstruende tilstand, bidrager sepsis til udviklingen af andre tilstande, herunder kognitiv nedsættelse, funktionel nedsættelse og nye eller forværrede kroniske sundhedsproblemer.

I 2016 definerede Sepsis-3-gruppen septisk shock som "en undergruppe af sepsis, hvor særligt dybtgående cirkulatoriske, cellulære og metaboliske abnormiteter er forbundet med en højere risiko for dødelighed end ved sepsis alene. Patienter med septisk shock kan klinisk identificeres ved behovet for vasopressorbehandling for at opretholde et gennemsnitligt arterielt tryk ≥ 65 mmHg og et serumlaktatniveau > 2 mmol/L uden hypovolæmi" [1]. Septisk shock repræsenterer således den mest alvorlige form for sepsis, med indlæggelsesdødelighed på 42% sammenlignet med 25-30% for sepsis uden shock [5]. Dødeligheden ved septisk shock faldt med henholdsvis cirka 35% og 50% fra 1990 til 2017 [3].

1.2. Behandling af septisk shock Tidlig og effektiv kontrol af infektionskilden er en absolut forudsætning for at forbedre shock. Specifik hæmodynamisk behandling er baseret på væskesupplering af relativ og absolut hypovolæmi. I tilfælde af resistens mod denne væskeresuscitering modvirker administration af vasopressorer venøs og arteriel vasoplegi. Manglende opnåelse af de terapeutiske mål sat med denne behandling kan føre til tilføjelse af kortikosteroider og en andenrangs vasopressor. Sideløbende med denne behandling kompenseres organsvigt.

1.3. Ukendte eller dårligt beskrevne kliniske aspekter Usikkerhederne vedrørende den rutinemæssige kliniske behandling af patienter med septisk shock, som denne undersøgelse vil forsøge at adressere, vedrører hovedsageligt følgende elementer.

1.3.1. Væsketerapi Type af væsker Mens retningslinjer anbefaler ikke at bruge syntetiske kolloider i sepsis, fortsætter en debat om fordelene ved at foretrække balanceret krystalloidopløsning frem for isotonisk saltvand. Selvom Surviving Sepsis Campaign (SSC) foreslår brug af balancerede opløsninger frem for isotonisk saltvand, er effekten af denne strategi på prognosen stadig debatteret [8]. Valgene mellem disse væsker er derfor sandsynligvis heterogene i praksis. Mens brug af albumin foreslås af SSC for patienter, hos store mængder krystalloider er administreret [7], er det ikke sikkert, at praktiserende læger tyer til det hver gang denne indikation opstår.

Forudsigelse af væskerespons SSC-retningslinjerne anbefaler den indledende infusion af 30 mL/kg væske over de første 3 timer. Disse retningslinjer er dog blevet kritiseret for ikke at tage hensyn til individuelle faktorer, der kunne påvirke dette volumen. Nyere retningslinjer fra European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) foreslår derimod at individualisere det infunderede volumen til initial resuscitering baseret på patientkarakteristika. Derfor kan praksisser være heterogene.

1.3.2. Tidspunkt for igangsættelse af vasopressorbehandling Der er teoretiske argumenter og svage beviser til fordel for en "tidlig" igangsættelse af noradrenalin under septisk shock. Denne praksis er dog ikke etableret i mangel af anbefalinger. Praktikker er derfor meget sandsynligt heterogene.

1.3.3. Andenrangs vasopressor Mens det er velkendt, at norepinefrin er standard førsterangs vasopressor for septisk shock, er det blevet mistænkt, at høje doser af denne vasopressor i sig selv kunne have en negativ indvirkning på patienter. Vasopressin fremstår derfor som en andenrangs vasopressorbehandling, som kunne have en fordel frem for at øge norepinefrindoser, når vasoplegi er resistent.

Spørgsmålet om en fordel ved at administrere vasopressin som andenrangs terapi forbliver dog åben. Dette foreslås af SSC-retningslinjerne, når norepinefrindosen (base) overstiger 0,25 eller 0,5 µg/kg/min. Denne tærskel er dog ikke baseret på solide beviser. Således er tidspunktet for igangsættelse af vasopressin, hvis det overhovedet bruges, i øjeblikket debatteret, så praksisser varierer.

Angiotensin IIs rolle er endnu mindre veldefineret. Heterogeniteten i praksisser vedrørende denne vasopressor kunne især blive påvirket af molekylets pris, hvilket kunne begrænse dets brug, når ressourcer er begrænsede.

Fordelen ved at administrere methylenblå er heller ikke klart demonstreret, og dette molekyle er ikke i øjeblikket inkluderet i konsensusanbefalinger [14]. Her igen varierer brugen af dette lægemiddel sandsynligvis mellem centre og praktiserende læger.

1.3.4. Kortikosteroider Selvom det er velkendt, at der er relativ binyreinsufficiens under septisk shock og at deres administration gendanner effektiviteten af vasopressorer, er effekten af denne administration på stærke prognostiske kriterier heterogen ifølge undersøgelserne. Derudover er det tidspunkt, hvor kortikosteroidtilskud bør startes, og indikationen for hydrocortison ikke præcist etableret. Praktikker er sandsynligvis variable.

1.3.5. Metoder brugt til hæmodynamisk overvågning af patienter Mens blodtryksovervågning udføres for alle patienter i shock, varierer brugen af en arteriel kateter til invasiv overvågning sandsynligvis afhængigt af praksisser og tilgængelige ressourcer. Centralt venetryk måles også sandsynligvis inkonsekvent, selvom ESICM-retningslinjerne fra 2025 angiver, at det bør måles hos alle patienter i shock med en central venøs arteriel kateter.

Shock defineres af en reduktion i vævsperfusion [20]. Midlerne til klinisk vurdering er begrænsede. Overvågning af hudgenfarvningstid giver effektiv behandling sammenlignet med overvågning af arterielle laktatniveauer med hensyn til prognose. Frekvensen, hvormed dette indeks måles, varierer dog sandsynligvis. Endelig angiver de nylige ESICM 2025-retningslinjer om shockovervågning, at cardiac output bør overvåges hos patienter i shock resistente mod initial behandling. Om denne praksis er vedtaget, tidspunktet for implementering af overvågning og værktøjerne brugt til overvågning er højst sandsynligt variable. Tilgængelige ressourcer spiller sandsynligvis en rolle i denne heterogenitet af praksis.

1.4. Undersøgte spørgsmål Selvom der er offentliggjorte anbefalinger om behandling af shock generelt og septisk shock specifikt, er det ukendt, i hvilket omfang disse anbefalinger følges eller er opnåelige. Man mangler også viden om barrierer for deres implementering og indvirkningen af heterogenitet i pleje på patientresultater.

Vores undersøgelse har til formål at beskrive, i en stor population af kritisk syge patienter med septisk shock, behandlingsprocedurer, anvendeligheden af eksisterende retningslinjer og centrekarakteristika.