El Estudio Observacional Prospectivo Multicéntrico sobre el Manejo del Shock Séptico (OSS)

1.1. El shock séptico La sepsis se define actualmente como una enfermedad potencialmente mortal desencadenada por una respuesta del huésped desregulada a una infección. Los sitios de infección más comunes son pulmonar (40-60% de los casos), abdominal (15-30%), genitourinario (15-30%), torrente sanguíneo, y piel o tejidos blandos, con una variación geográfica significativa. Se identifica un patógeno en aproximadamente el 60-70% de los casos. Múltiples condiciones inflamatorias no infecciosas, como traumatismos graves, pancreatitis, vasculitis grave o paro cardíaco asociado con eventos de isquemia-reperfusión, pueden presentar anormalidades fisiopatológicas y manifestaciones idénticas a las de la sepsis puramente infecciosa.

La sepsis representa un importante problema de salud global. Se estima que cada año ocurren en todo el mundo 49 millones de casos de sepsis y 11 millones de muertes relacionadas. Las causas, incidencia y resultados varían según la región geográfica y la edad. Además de ser una condición potencialmente mortal, la sepsis contribuye al desarrollo de otras condiciones, incluyendo deterioro cognitivo, deterioro funcional y problemas de salud crónicos nuevos o que empeoran.

En 2016, el grupo Sepsis-3 definió el shock séptico como "un subconjunto de sepsis en el que anomalías circulatorias, celulares y metabólicas particularmente profundas se asocian con un mayor riesgo de mortalidad que en la sepsis sola. Los pacientes con shock séptico pueden identificarse clínicamente por la necesidad de terapia con vasopresores para mantener una presión arterial media ≥ 65 mmHg y un nivel de lactato sérico > 2 mmol/L sin hipovolemia" [1]. El shock séptico representa así la forma más grave de sepsis, con una mortalidad intrahospitalaria del 42% en comparación con el 25-30% para la sepsis sin shock [5]. La mortalidad por shock séptico disminuyó aproximadamente un 35% y 50%, respectivamente, desde 1990 hasta 2017 [3].

1.2. Manejo del shock séptico El control temprano y efectivo de la fuente de infección es un prerrequisito absoluto para mejorar el shock. El manejo hemodinámico específico se basa en la suplementación de líquidos para la hipovolemia relativa y absoluta. En caso de resistencia a esta reanimación con líquidos, la administración de vasopresores contrarresta la vasoplejía venosa y arterial. El no alcanzar los objetivos terapéuticos establecidos con este tratamiento puede llevar a la adición de corticosteroides y un vasopresor de segunda línea. En paralelo con este tratamiento, se compensan las fallas orgánicas.

1.3. Aspectos clínicos desconocidos o poco descritos Las incertidumbres respecto al manejo clínico rutinario de pacientes con shock séptico, que este estudio intentará abordar, conciernen principalmente los siguientes elementos.

1.3.1. Terapia con líquidos Tipo de líquidos Si bien las guías recomiendan no usar coloides sintéticos en sepsis, continúa un debate sobre el beneficio de preferir soluciones cristaloides balanceadas sobre solución salina isotónica. Aunque la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (SSC) sugiere el uso de soluciones balanceadas en lugar de solución salina isotónica, el efecto de esta estrategia en el pronóstico sigue siendo debatido [8]. Las elecciones entre estos líquidos son por lo tanto probablemente heterogéneas en la práctica. Si bien el uso de albúmina es sugerido por la SSC para pacientes a quienes se han administrado grandes volúmenes de cristaloides [7], no es seguro que los profesionales recurran a ella cada vez que surge esta indicación.

Predicción de la respuesta a líquidos Las guías de la SSC recomiendan la infusión inicial de 30 mL/kg de líquido durante las primeras 3 horas. Sin embargo, estas guías han sido criticadas por no tener en cuenta factores individuales que podrían influir en este volumen. Guías más recientes de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM), por otro lado, sugieren individualizar el volumen infundido para la reanimación inicial basándose en las características del paciente. Por lo tanto, las prácticas pueden ser heterogéneas.

1.3.2. Momento para iniciar el tratamiento con vasopresores Existen argumentos teóricos y evidencia débil a favor de un inicio "temprano" de noradrenalina durante el shock séptico. Esta práctica no está establecida, sin embargo, en ausencia de recomendaciones. Las prácticas son por lo tanto muy probablemente heterogéneas.

1.3.3. Vasopresor de segunda línea Si bien está bien establecido que la norepinefrina es el vasopresor estándar de primera línea para el shock séptico, se ha sospechado que altas dosis de este vasopresor podrían en sí mismas tener un impacto adverso en los pacientes. La vasopresina aparece por lo tanto como un tratamiento vasopresor de segunda línea, que podría tener una ventaja sobre aumentar las dosis de norepinefrina cuando la vasoplejía es resistente.

Sin embargo, la cuestión de un beneficio de administrar vasopresina como terapia de segunda línea sigue abierta. Esto es sugerido por las guías de la SSC cuando la dosis de norepinefrina (base) excede 0.25 o 0.5 µg/kg/min. Este umbral, sin embargo, no se basa en evidencia sólida. Así, el momento de inicio de la vasopresina, si se usa en absoluto, es actualmente debatido, por lo que las prácticas varían.

El papel de la angiotensina II está aún menos definido. La heterogeneidad de prácticas respecto a este vasopresor podría estar influenciada en particular por el precio de la molécula, lo que podría limitar su uso cuando los recursos son limitados.

El beneficio de administrar azul de metileno tampoco está claramente demostrado, y esta molécula no está actualmente incluida en las recomendaciones de consenso [14]. Aquí nuevamente, el uso de este fármaco probablemente varía entre centros y profesionales.

1.3.4. Corticosteroides Aunque está bien establecido que existe insuficiencia suprarrenal relativa durante el shock séptico y que su administración restaura la efectividad de los vasopresores, el efecto de esta administración en criterios pronósticos fuertes sigue siendo heterogéneo según los estudios. Además, el momento en que debe iniciarse la suplementación con corticosteroides, y la indicación de hidrocortisona no está precisamente establecida. Las prácticas son probablemente variables.

1.3.5. Métodos utilizados para el monitoreo hemodinámico de pacientes Si bien el monitoreo de la presión arterial se realiza para todos los pacientes en shock, el uso de un catéter arterial para monitoreo invasivo probablemente varía dependiendo de las prácticas y los recursos disponibles. La presión venosa central también es probablemente medida de manera inconsistente, aunque las guías ESICM 2025 establecen que debe medirse en todos los pacientes en shock con un catéter arterial venoso central.

El shock se define por una reducción en la perfusión tisular [20]. Los medios para la evaluación clínica son limitados. El monitoreo del tiempo de recoloración de la piel proporciona un manejo efectivo comparado con el monitoreo de los niveles de lactato arterial en términos de pronóstico. Sin embargo, la frecuencia con que se mide este índice probablemente varía. Finalmente, las recientes guías ESICM 2025 sobre monitoreo del shock establecen que el gasto cardíaco debe ser monitoreado en pacientes en shock resistentes al tratamiento inicial. Si esta práctica es adoptada, el momento en que se implementa el monitoreo, y las herramientas utilizadas para el monitoreo son muy probablemente variables. Los recursos disponibles probablemente juegan un papel en esta heterogeneidad de práctica.

1.4. Problemas investigados Aunque existen recomendaciones publicadas sobre el manejo del shock en general y del shock séptico en particular, se desconoce hasta qué punto estas recomendaciones son seguidas o alcanzables. También se carece de conocimiento sobre las barreras para su implementación y el impacto de la heterogeneidad en la atención en los resultados de los pacientes.

Nuestro estudio tiene como objetivo describir, en una gran población de pacientes críticamente enfermos con shock séptico, los procedimientos de manejo, la aplicabilidad de las guías existentes y las características de los centros.