De multicenter prospectieve observationele studie naar het beheer van septische shock (OSS)

1.1. Septische shock Sepsis wordt momenteel gedefinieerd als een levensbedreigende ziekte veroorzaakt door een ontregelde gastheerrespons op een infectie. De meest voorkomende infectieplaatsen zijn pulmonaal (40-60% van de gevallen), abdominaal (15-30%), genitourinair (15-30%), bloedbaan, en huid of zachte weefsels, met aanzienlijke geografische variatie. Een pathogeen wordt geïdentificeerd in ongeveer 60-70% van de gevallen. Meerdere niet-infectieuze inflammatoire aandoeningen, zoals ernstig trauma, pancreatitis, ernstige vasculitis, of hartstilstand geassocieerd met ischemie-reperfusiegebeurtenissen, kunnen zich presenteren met pathofysiologische afwijkingen en presentaties identiek aan die van puur infectieuze sepsis.

Sepsis vormt een groot wereldwijd gezondheidsprobleem. Naar schatting komen er wereldwijd jaarlijks 49 miljoen gevallen van sepsis en 11 miljoen gerelateerde sterfgevallen voor. De oorzaken, incidentie en uitkomsten variëren per geografische regio en leeftijd. Naast een levensbedreigende aandoening te zijn, draagt sepsis bij aan de ontwikkeling van andere aandoeningen, waaronder cognitieve stoornissen, functionele beperkingen, en nieuwe of verergerende chronische gezondheidsproblemen.

In 2016 definieerde de Sepsis-3 groep septische shock als "een subset van sepsis waarbij bijzonder diepe circulatoire, cellulaire en metabole afwijkingen geassocieerd zijn met een hoger risico op sterfte dan bij sepsis alleen. Patiënten met septische shock kunnen klinisch worden geïdentificeerd door de noodzaak van vasopressortherapie om een gemiddelde arteriële druk ≥ 65 mmHg te handhaven en een serumlactaatniveau > 2 mmol/L zonder hypovolemie" [1]. Septische shock vertegenwoordigt dus de meest ernstige vorm van sepsis, met een ziekenhuissterfte van 42% vergeleken met 25-30% voor sepsis zonder shock [5]. Sterfte door septische shock nam respectievelijk met ongeveer 35% en 50% af van 1990 tot 2017 [3].

1.2. Behandeling van septische shock Vroege en effectieve controle van de infectiebron is een absolute voorwaarde voor het verbeteren van de shock. Specifieke hemodynamische behandeling is gebaseerd op vochttoediening voor relatieve en absolute hypovolemie. In geval van resistentie tegen deze vochtresuscitatie, bestrijdt de toediening van vasopressoren veneuze en arteriële vasoplegie. Het niet behalen van de therapeutische doelen gesteld met deze behandeling kan leiden tot toevoeging van corticosteroïden en een tweedelijns vasopressor. Parallel aan deze behandeling worden orgaanfalen gecompenseerd.

1.3. Onbekende of slecht beschreven klinische aspecten De onzekerheden betreffende de routinematige klinische behandeling van patiënten met septische shock, die deze studie zal proberen aan te pakken, hebben vooral betrekking op de volgende elementen.

1.3.1. Vochttherapie Type vloeistoffen Hoewel richtlijnen aanbevelen om geen synthetische colloïden te gebruiken bij sepsis, gaat een debat door over het voordeel van gebalanceerde kristalloïde oplossingen boven isotoon zout. Ook al suggereert de Surviving Sepsis Campaign (SSC) het gebruik van gebalanceerde oplossingen in plaats van isotoon zout, het effect van deze strategie op de prognose blijft betwist [8]. De keuzes tussen deze vloeistoffen zijn daarom waarschijnlijk heterogeen in de praktijk. Hoewel het gebruik van albumine wordt gesuggereerd door de SSC voor patiënten aan wie grote volumes kristalloïden zijn toegediend [7], is het niet zeker dat behandelaars hier elke keer gebruik van maken wanneer deze indicatie zich voordoet.

Voorspelling van vochtresponsiviteit De SSC-richtlijnen bevelen de initiële infusie van 30 mL/kg vocht aan gedurende de eerste 3 uur. Deze richtlijnen zijn echter bekritiseerd omdat ze geen rekening houden met individuele factoren die dit volume kunnen beïnvloeden. Recentere richtlijnen van de European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) suggereren daarentegen het individualiseren van het toegediende volume voor initiële resuscitatie op basis van patiëntkenmerken. Daarom kunnen praktijken heterogeen zijn.

1.3.2. Tijdstip om vasopressortherapie te starten Er zijn theoretische argumenten en zwak bewijs ten gunste van een "vroege" start van noradrenaline tijdens septische shock. Deze praktijk is echter niet gevestigd, bij gebrek aan aanbevelingen. Praktijken zijn daarom zeer waarschijnlijk heterogeen.

1.3.3. Tweedelijns vasopressor Hoewel het goed vaststaat dat norepinefrine de standaard eerstelijns vasopressor is voor septische shock, is het vermoed dat hoge doses van deze vasopressor op zichzelf een nadelige impact op patiënten kunnen hebben. Vasopressine lijkt daarom een tweedelijns vasopressortherapie, die een voordeel zou kunnen hebben boven het verhogen van norepinefrine doses wanneer vasoplegie resistent is.

Echter, de kwestie van een voordeel van het toedienen van vasopressine als tweedelijnstherapie blijft open. Dit wordt gesuggereerd door de SSC-richtlijnen wanneer de norepinefrine dosis (basis) 0,25 of 0,5 µg/kg/min overschrijdt. Deze drempel is echter niet gebaseerd op solide bewijs. Dus, het tijdstip van vasopressine start, indien überhaupt gebruikt, wordt momenteel bediscussieerd, dus praktijken variëren.

De rol van angiotensine II is nog minder goed gedefinieerd. De heterogeniteit van praktijken betreffende deze vasopressor kan met name worden beïnvloed door de prijs van het molecuul, wat het gebruik kan beperken wanneer middelen beperkt zijn.

Het voordeel van het toedienen van methylenblauw is ook niet duidelijk aangetoond, en dit molecuul is momenteel niet opgenomen in consensusaanbevelingen [14]. Ook hier varieert het gebruik van dit medicijn waarschijnlijk tussen centra en behandelaars.

1.3.4. Corticosteroïden Hoewel het goed vaststaat dat er relatieve bijnierinsufficiëntie is tijdens septische shock en dat hun toediening de effectiviteit van vasopressoren herstelt, blijft het effect van deze toediening op sterke prognostische criteria heterogeen volgens de studies. Daarnaast is het moment waarop corticosteroïdensuppletie moet worden gestart, en de indicatie van hydrocortison niet precies vastgesteld. Praktijken zijn waarschijnlijk variabel.

1.3.5. Methoden gebruikt voor hemodynamische monitoring van patiënten Hoewel bloeddrukmonitoring wordt uitgevoerd voor alle patiënten in shock, varieert het gebruik van een arteriële katheter voor invasieve monitoring waarschijnlijk afhankelijk van praktijken en beschikbare middelen. Centrale veneuze druk wordt ook waarschijnlijk inconsistenter gemeten, hoewel de ESICM-richtlijnen van 2025 stellen dat het gemeten moet worden bij alle patiënten in shock met een centrale veneuze arteriële katheter.

Shock wordt gedefinieerd door een vermindering van weefselperfusie [20]. De middelen voor klinische beoordeling zijn beperkt. Monitoring van huidherkleuringstijd biedt effectief beheer vergeleken met monitoring van arteriële lactaatniveaus in termen van prognose. Echter, de frequentie waarmee deze index wordt gemeten varieert waarschijnlijk. Ten slotte stellen de recente ESICM 2025 richtlijnen over shockmonitoring dat cardiale output gemonitord moet worden bij patiënten in shock resistent tegen initiële behandeling. Of deze praktijk wordt aangenomen, het tijdstip waarop monitoring wordt geïmplementeerd, en de tools gebruikt voor monitoring zijn hoogstwaarschijnlijk variabel. Beschikbare middelen spelen waarschijnlijk een rol in deze heterogeniteit van praktijk.

1.4. Onderzochte kwesties Hoewel er gepubliceerde aanbevelingen zijn over de behandeling van shock in het algemeen en septische shock in het bijzonder, is het onbekend in hoeverre deze aanbevelingen worden gevolgd of haalbaar zijn. Men heeft ook weinig kennis over de belemmeringen voor hun implementatie en de impact van heterogeniteit in zorg op patiëntuitkomsten.

Onze studie beoogt, in een grote populatie van kritiek zieke patiënten met septische shock, behandelingsprocedures, de toepasbaarheid van bestaande richtlijnen, en centrumkenmerken te beschrijven.