O Estudo Observacional Prospetivo Multicêntrico sobre o Tratamento do Choque Séptico (OSS)

1.1. Choque séptico A sépsis é atualmente definida como uma doença potencialmente fatal desencadeada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infeção. Os locais de infeção mais comuns são pulmonares (40-60% dos casos), abdominais (15-30%), geniturinários (15-30%), corrente sanguínea, e pele ou tecidos moles, com variação geográfica significativa. Um patógeno é identificado em aproximadamente 60-70% dos casos. Múltiplas condições inflamatórias não infeciosas, como trauma grave, pancreatite, vasculite grave, ou paragem cardíaca associada a eventos de isquemia-reperfusão, podem apresentar anormalidades fisiopatológicas e apresentações idênticas às da sépsis puramente infeciosa.

A sépsis representa um grande problema de saúde global. Estima-se que ocorram 49 milhões de casos de sépsis e 11 milhões de mortes relacionadas em todo o mundo a cada ano. As causas, incidência e resultados variam por região geográfica e idade. Além de ser uma condição potencialmente fatal, a sépsis contribui para o desenvolvimento de outras condições, incluindo comprometimento cognitivo, comprometimento funcional e problemas de saúde crónicos novos ou agravados.

Em 2016, o grupo Sepsis-3 definiu choque séptico como "um subconjunto da sépsis em que anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas particularmente profundas estão associadas a um risco maior de mortalidade do que na sépsis isolada. Os doentes com choque séptico podem ser identificados clinicamente pela necessidade de terapia vasopressora para manter uma pressão arterial média ≥ 65 mmHg e um nível de lactato sérico > 2 mmol/L sem hipovolemia" [1]. O choque séptico representa assim a forma mais grave de sépsis, com mortalidade intra-hospitalar de 42% em comparação com 25-30% para sépsis sem choque [5]. A mortalidade por choque séptico diminuiu aproximadamente 35% e 50%, respetivamente, de 1990 a 2017 [3].

1.2. Gestão do choque séptico O controlo precoce e eficaz da fonte de infeção é um pré-requisito absoluto para melhorar o choque. A gestão hemodinâmica específica baseia-se na suplementação hídrica da hipovolemia relativa e absoluta. No caso de resistência a esta ressuscitação hídrica, a administração de vasopressores combate a vasoplegia venosa e arterial. A incapacidade de atingir os objetivos terapêuticos estabelecidos com este tratamento pode levar à adição de corticosteroides e de um vasopressor de segunda linha. Paralelamente a este tratamento, as falências orgânicas são compensadas.

1.3. Aspetos clínicos desconhecidos ou mal descritos As incertezas relativas à gestão clínica de rotina de doentes com choque séptico, que este estudo tentará abordar, dizem respeito principalmente aos seguintes elementos.

1.3.1. Fluidoterapia Tipo de fluidos Embora as diretrizes recomendem não usar coloides sintéticos na sépsis, continua um debate sobre o benefício de preferir soluções cristaloides equilibradas em vez de solução salina isotónica. Embora a Campanha Surviving Sepsis (SSC) sugira o uso de soluções equilibradas em vez de solução salina isotónica, o efeito desta estratégia no prognóstico permanece debatido [8]. As escolhas entre estes fluidos são, portanto, provavelmente heterogéneas na prática. Embora o uso de albumina seja sugerido pela SSC para doentes a quem foram administrados grandes volumes de cristaloides [7], não é certo que os clínicos recorram a ela sempre que esta indicação surja.

Predição da responsividade aos fluidos As diretrizes da SSC recomendam a infusão inicial de 30 mL/kg de fluido nas primeiras 3 horas. No entanto, estas diretrizes foram criticadas por não terem em conta fatores individuais que poderiam influenciar este volume. Diretrizes mais recentes da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (ESICM), por outro lado, sugerem individualizar o volume infundido para ressuscitação inicial com base nas características do doente. Portanto, as práticas podem ser heterogéneas.

1.3.2. Momento para iniciar o tratamento vasopressor Existem argumentos teóricos e evidências fracas a favor de um início "precoce" da noradrenalina durante o choque séptico. Esta prática não está estabelecida, no entanto, na ausência de recomendações. As práticas são, portanto, muito provavelmente heterogéneas.

1.3.3. Vasopressor de segunda linha Embora esteja bem estabelecido que a norepinefrina é o vasopressor de primeira linha padrão para o choque séptico, suspeita-se que altas doses deste vasopressor possam por si só ter um impacto adverso nos doentes. A vasopressina aparece, portanto, como um tratamento vasopressor de segunda linha, que poderia ter uma vantagem sobre o aumento das doses de norepinefrina quando a vasoplegia é resistente.

No entanto, a questão de um benefício da administração de vasopressina como terapia de segunda linha permanece em aberto. Isto é sugerido pelas diretrizes da SSC quando a dose de norepinefrina (base) excede 0,25 ou 0,5 µg/kg/min. Este limiar, no entanto, não é baseado em evidências sólidas. Assim, o momento de início da vasopressina, se for utilizada, é atualmente debatido, pelo que as práticas variam.

O papel da angiotensina II é ainda menos bem definido. A heterogeneidade das práticas relativamente a este vasopressor pode ser influenciada em particular pelo preço da molécula, o que poderia limitar o seu uso quando os recursos são limitados.

O benefício da administração de azul de metileno também não está claramente demonstrado, e esta molécula não está atualmente incluída nas recomendações de consenso [14]. Aqui também, o uso deste fármaco provavelmente varia entre centros e clínicos.

1.3.4. Corticosteroides Embora esteja bem estabelecido que há insuficiência adrenal relativa durante o choque séptico e que a sua administração restaura a eficácia dos vasopressores, o efeito desta administração em critérios prognósticos fortes permanece heterogéneo de acordo com os estudos. Além disso, o momento em que a suplementação com corticosteroides deve ser iniciada, e a indicação de hidrocortisona não está precisamente estabelecida. As práticas são provavelmente variáveis.

1.3.5. Métodos utilizados para monitorização hemodinâmica dos doentes Embora a monitorização da pressão arterial seja realizada para todos os doentes em choque, o uso de um cateter arterial para monitorização invasiva provavelmente varia dependendo das práticas e recursos disponíveis. A pressão venosa central também é provavelmente medida de forma inconsistente, embora as diretrizes da ESICM 2025 afirmem que deve ser medida em todos os doentes em choque com um cateter arterial venoso central.

O choque é definido por uma redução na perfusão tecidual [20]. Os meios para avaliação clínica são limitados. A monitorização do tempo de recoloramento da pele proporciona uma gestão eficaz em comparação com a monitorização dos níveis de lactato arterial em termos de prognóstico. No entanto, a frequência com que este índice é medido provavelmente varia. Finalmente, as recentes diretrizes da ESICM 2025 sobre monitorização do choque afirmam que o débito cardíaco deve ser monitorizado em doentes em choque resistente ao tratamento inicial. Se esta prática é adotada, o momento em que a monitorização é implementada, e as ferramentas utilizadas para monitorização são muito provavelmente variáveis. Os recursos disponíveis provavelmente desempenham um papel nesta heterogeneidade de prática.

1.4. Questões investigadas Embora existam recomendações publicadas sobre a gestão do choque em geral e do choque séptico em particular, desconhece-se em que medida estas recomendações são seguidas ou exequíveis. Também falta conhecimento sobre as barreiras à sua implementação e o impacto da heterogeneidade nos cuidados nos resultados dos doentes.

O nosso estudo visa descrever, numa grande população de doentes críticos com choque séptico, procedimentos de gestão, a aplicabilidade das diretrizes existentes e características dos centros.