Lo Studio Osservazionale Prospettico Multicentrico sulla Gestione dello Shock Settico (OSS)

1.1. Shock settico La sepsi è attualmente definita come una malattia potenzialmente letale scatenata da una risposta dell'ospite disregolata all'infezione. I siti di infezione più comuni sono polmonari (40-60% dei casi), addominali (15-30%), genitourinari (15-30%), nel torrente ematico, e cutanei o dei tessuti molli, con significative variazioni geografiche. Un patogeno viene identificato in circa il 60-70% dei casi. Molteplici condizioni infiammatorie non infettive, come traumi gravi, pancreatite, vasculite grave, o arresto cardiaco associato a eventi di ischemia-riperfusione, possono presentarsi con anomalie fisiopatologiche e manifestazioni identiche a quelle della sepsi puramente infettiva.

La sepsi rappresenta un importante problema di salute globale. Si stima che ogni anno nel mondo si verifichino circa 49 milioni di casi di sepsi e 11 milioni di decessi correlati. Le cause, l'incidenza e gli esiti variano a seconda della regione geografica e dell'età. Oltre ad essere una condizione pericolosa per la vita, la sepsi contribuisce allo sviluppo di altre condizioni, tra cui deterioramento cognitivo, compromissione funzionale e nuovi o peggiorati problemi di salute cronici.

Nel 2016, il gruppo Sepsis-3 ha definito lo shock settico come "un sottoinsieme della sepsi in cui anomalie circolatorie, cellulari e metaboliche particolarmente profonde sono associate a un rischio di mortalità più elevato rispetto alla sola sepsi. I pazienti con shock settico possono essere identificati clinicamente dalla necessità di terapia vasopressoria per mantenere una pressione arteriosa media ≥ 65 mmHg e un livello di lattato sierico > 2 mmol/L senza ipovolemia" [1]. Lo shock settico rappresenta quindi la forma più grave di sepsi, con una mortalità intraospedaliera del 42% rispetto al 25-30% per la sepsi senza shock [5]. La mortalità per shock settico è diminuita rispettivamente di circa il 35% e il 50% dal 1990 al 2017 [3].

1.2. Gestione dello shock settico Il controllo precoce ed efficace della fonte di infezione è un prerequisito assoluto per migliorare lo shock. La gestione emodinamica specifica si basa sulla supplementazione di liquidi per l'ipovolemia relativa e assoluta. In caso di resistenza a questa rianimazione con liquidi, la somministrazione di vasopressori contrasta la vasoplegia venosa e arteriosa. Il mancato raggiungimento degli obiettivi terapeutici stabiliti con questo trattamento può portare all'aggiunta di corticosteroidi e di un vasopressore di seconda linea. Parallelamente a questo trattamento, vengono compensate le insufficienze d'organo.

1.3. Aspetti clinici sconosciuti o scarsamente descritti Le incertezze riguardanti la gestione clinica di routine dei pazienti con shock settico, che questo studio cercherà di affrontare, riguardano principalmente i seguenti elementi.

1.3.1. Terapia con liquidi Tipo di liquidi Sebbene le linee guida raccomandino di non utilizzare colloidi sintetici nella sepsi, continua il dibattito riguardo al beneficio di preferire soluzioni cristalloidi bilanciate rispetto alla soluzione salina isotonica. Sebbene la Surviving Sepsis Campaign (SSC) suggerisca l'uso di soluzioni bilanciate piuttosto che di soluzione salina isotonica, l'effetto di questa strategia sulla prognosi rimane dibattuto [8]. Le scelte tra questi liquidi sono quindi probabilmente eterogenee nella pratica. Sebbene l'uso di albumina sia suggerito dalla SSC per i pazienti a cui sono stati somministrati grandi volumi di cristalloidi [7], non è certo che i medici vi ricorrano ogni volta che si presenta questa indicazione.

Predizione della responsività ai liquidi Le linee guida della SSC raccomandano l'infusione iniziale di 30 mL/kg di liquidi nelle prime 3 ore. Tuttavia, queste linee guida sono state criticate per non tenere conto dei fattori individuali che potrebbero influenzare questo volume. Linee guida più recenti della European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), d'altra parte, suggeriscono di individualizzare il volume infuso per la rianimazione iniziale in base alle caratteristiche del paziente. Pertanto, le pratiche possono essere eterogenee.

1.3.2. Momento per iniziare il trattamento vasopressore Ci sono argomenti teorici e prove deboli a favore di un inizio "precoce" della noradrenalina durante lo shock settico. Questa pratica non è consolidata, tuttavia, in assenza di raccomandazioni. Le pratiche sono quindi molto probabilmente eterogenee.

1.3.3. Vasopressore di seconda linea Sebbene sia ben stabilito che la norepinefrina sia il vasopressore standard di prima linea per lo shock settico, si è sospettato che dosi elevate di questo vasopressore potrebbero di per sé avere un impatto negativo sui pazienti. La vasopressina appare quindi come un trattamento vasopressore di seconda linea, che potrebbe avere un vantaggio rispetto all'aumento delle dosi di norepinefrina quando la vasoplegia è resistente.

Tuttavia, la questione di un beneficio della somministrazione di vasopressina come terapia di seconda linea rimane aperta. Ciò è suggerito dalle linee guida della SSC quando la dose di norepinefrina (base) supera 0,25 o 0,5 µg/kg/min. Questa soglia, tuttavia, non è basata su prove solide. Pertanto, il momento dell'inizio della vasopressina, se utilizzata, è attualmente dibattuto, quindi le pratiche variano.

Il ruolo dell'angiotensina II è ancora meno definito. L'eterogeneità delle pratiche riguardo a questo vasopressore potrebbe essere influenzata in particolare dal prezzo della molecola, che potrebbe limitarne l'uso quando le risorse sono limitate.

Il beneficio della somministrazione di blu di metilene non è chiaramente dimostrato, e questa molecola non è attualmente inclusa nelle raccomandazioni di consenso [14]. Anche in questo caso, l'uso di questo farmaco probabilmente varia tra centri e medici.

1.3.4. Corticosteroidi Sebbene sia ben stabilito che esista un'insufficienza surrenalica relativa durante lo shock settico e che la loro somministrazione ripristini l'efficacia dei vasopressori, l'effetto di questa somministrazione su criteri prognostici forti rimane eterogeneo secondo gli studi. Inoltre, il momento in cui dovrebbe iniziare la supplementazione di corticosteroidi, e l'indicazione dell'idrocortisone non sono precisamente stabiliti. Le pratiche sono probabilmente variabili.

1.3.5. Metodi utilizzati per il monitoraggio emodinamico dei pazienti Sebbene il monitoraggio della pressione arteriosa venga eseguito per tutti i pazienti in shock, l'uso di un catetere arterioso per il monitoraggio invasivo probabilmente varia a seconda delle pratiche e delle risorse disponibili. Anche la pressione venosa centrale è probabilmente misurata in modo incoerente, sebbene le linee guida ESICM 2025 affermino che dovrebbe essere misurata in tutti i pazienti in shock con un catetere arterioso venoso centrale.

Lo shock è definito da una riduzione della perfusione tissutale [20]. I mezzi per la valutazione clinica sono limitati. Il monitoraggio del tempo di ricolorazione cutanea fornisce una gestione efficace rispetto al monitoraggio dei livelli di lattato arterioso in termini di prognosi. Tuttavia, la frequenza con cui questo indice viene misurato probabilmente varia. Infine, le recenti linee guida ESICM 2025 sul monitoraggio dello shock affermano che la gittata cardiaca dovrebbe essere monitorata nei pazienti in shock resistenti al trattamento iniziale. Se questa pratica viene adottata, il momento in cui il monitoraggio viene implementato e gli strumenti utilizzati per il monitoraggio sono molto probabilmente variabili. Le risorse disponibili probabilmente giocano un ruolo in questa eterogeneità di pratica.

1.4. Questioni investigate Sebbene ci siano raccomandazioni pubblicate sulla gestione dello shock in generale e dello shock settico in particolare, non si sa in che misura queste raccomandazioni siano seguite o realizzabili. Si manca anche di conoscenza riguardo agli ostacoli alla loro implementazione e all'impatto dell'eterogeneità delle cure sugli esiti dei pazienti.

Il nostro studio mira a descrivere, in una vasta popolazione di pazienti critici con shock settico, le procedure di gestione, l'applicabilità delle linee guida esistenti e le caratteristiche dei centri.