Многоцентровое проспективное наблюдательное исследование по ведению септического шока (OSS)

1.1. Септический шок Сепсис в настоящее время определяется как угрожающее жизни заболевание, вызванное нарушенной реакцией организма на инфекцию. Наиболее частыми местами инфицирования являются легкие (40-60% случаев), брюшная полость (15-30%), мочеполовая система (15-30%), кровоток, а также кожа или мягкие ткани, с существенными географическими различиями. Возбудитель выявляется примерно в 60-70% случаев. Множественные неинфекционные воспалительные состояния, такие как тяжелая травма, панкреатит, тяжелый васкулит или остановка сердца, связанная с событиями ишемии-реперфузии, могут проявляться патофизиологическими нарушениями и симптомами, идентичными таковым при чисто инфекционном сепсисе.

Сепсис представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения. По оценкам, ежегодно во всем мире происходит 49 миллионов случаев сепсиса и 11 миллионов связанных с ним смертей. Причины, заболеваемость и исходы варьируют в зависимости от географического региона и возраста. Помимо того, что сепсис является угрожающим жизни состоянием, он способствует развитию других состояний, включая когнитивные нарушения, функциональные нарушения, а также новые или ухудшающиеся хронические проблемы со здоровьем.

В 2016 году группа Sepsis-3 определила септический шок как «подмножество сепсиса, при котором особенно глубокие циркуляторные, клеточные и метаболические нарушения связаны с более высоким риском смертности, чем при сепсисе без шока. Пациентов с септическим шоком можно клинически идентифицировать по необходимости вазопрессорной терапии для поддержания среднего артериального давления ≥ 65 мм рт.ст. и уровню лактата в сыворотке > 2 ммоль/л без гиповолемии» [1]. Таким образом, септический шок представляет собой наиболее тяжелую форму сепсиса, с внутрибольничной летальностью 42% по сравнению с 25-30% при сепсисе без шока [5]. Смертность от септического шока снизилась примерно на 35% и 50% соответственно с 1990 по 2017 год [3].

1.2. Лечение септического шока Ранний и эффективный контроль источника инфекции является абсолютным предварительным условием для улучшения состояния при шоке. Специфическое гемодинамическое лечение основано на восполнении жидкости при относительной и абсолютной гиповолемии. В случае резистентности к этой инфузионной терапии введение вазопрессоров противодействует венозной и артериальной вазоплегии. Недостижение терапевтических целей при таком лечении может привести к добавлению кортикостероидов и вазопрессора второй линии. Параллельно с этим лечением компенсируются органные недостаточности.

1.3. Неизвестные или слабо описанные клинические аспекты Неопределенности, касающиеся рутинного клинического ведения пациентов с септическим шоком, которые это исследование попытается решить, в основном касаются следующих элементов.

1.3.1. Инфузионная терапия Тип растворов Хотя рекомендации советуют не использовать синтетические коллоиды при сепсисе, продолжается дискуссия относительно преимуществ предпочтения сбалансированных кристаллоидных растворов изотоническому солевому раствору. Несмотря на то, что Кампания по выживанию при сепсисе (SSC) предлагает использовать сбалансированные растворы, а не изотонический солевой раствор, влияние этой стратегии на прогноз остается предметом споров [8]. Поэтому выбор между этими растворами, вероятно, неоднороден на практике. Хотя SSC рекомендует использование альбумина для пациентов, которым вводились большие объемы кристаллоидов [7], неясно, прибегают ли практикующие врачи к нему каждый раз при возникновении этого показания.

Прогнозирование реакции на инфузию Рекомендации SSC советуют начальное введение 30 мл/кг жидкости в течение первых 3 часов. Однако эти рекомендации критиковались за то, что они не учитывают индивидуальные факторы, которые могут влиять на этот объем. Более свежие рекомендации Европейского общества интенсивной терапии (ESICM), с другой стороны, предлагают индивидуализировать объем инфузии для начальной реанимации на основе характеристик пациента. Следовательно, практика может быть неоднородной.

1.3.2. Время начала вазопрессорной терапии Существуют теоретические аргументы и слабые доказательства в пользу «раннего» начала введения норадреналина при септическом шоке. Однако эта практика не устоялась из-за отсутствия рекомендаций. Таким образом, практика, скорее всего, очень неоднородна.

1.3.3. Вазопрессор второй линии Хотя хорошо известно, что норадреналин является стандартным вазопрессором первой линии при септическом шоке, предполагалось, что высокие дозы этого вазопрессора сами по себе могут оказывать неблагоприятное воздействие на пациентов. Таким образом, вазопрессин представляется вазопрессорной терапией второй линии, которая может иметь преимущество перед увеличением доз норадреналина при резистентной вазоплегии.

Однако вопрос о пользе введения вазопрессина в качестве терапии второй линии остается открытым. Это предлагается рекомендациями SSC, когда доза норадреналина (основа) превышает 0,25 или 0,5 мкг/кг/мин. Однако этот порог не основан на твердых доказательствах. Таким образом, время начала введения вазопрессина, если он вообще используется, в настоящее время обсуждается, поэтому практика варьирует.

Роль ангиотензина II определена еще менее четко. Неоднородность практики в отношении этого вазопрессора может быть особенно обусловлена ценой молекулы, что может ограничивать ее использование при ограниченных ресурсах.

Польза введения метиленового синего также не ясно продемонстрирована, и эта молекула в настоящее время не включена в консенсусные рекомендации [14]. И здесь использование этого препарата, вероятно, варьирует среди центров и практикующих врачей.

1.3.4. Кортикостероиды Хотя хорошо известно, что при септическом шоке существует относительная надпочечниковая недостаточность и что их введение восстанавливает эффективность вазопрессоров, влияние этого введения на строгие прогностические критерии остается неоднородным согласно исследованиям. Кроме того, момент, когда следует начинать заместительную терапию кортикостероидами, и показания к гидрокортизону точно не установлены. Практика, вероятно, вариабельна.

1.3.5. Методы, используемые для гемодинамического мониторинга пациентов Хотя мониторинг артериального давления проводится для всех пациентов в шоке, использование артериального катетера для инвазивного мониторинга, вероятно, варьирует в зависимости от практики и доступных ресурсов. Центральное венозное давление также, вероятно, измеряется непостоянно, хотя рекомендации ESICM 2025 года гласят, что его следует измерять у всех пациентов в шоке с центральным венозным артериальным катетером.

Шок определяется снижением тканевой перфузии [20]. Средства для клинической оценки ограничены. Мониторинг времени реколорации кожи обеспечивает эффективное ведение по сравнению с мониторингом уровня лактата в артериальной крови в плане прогноза. Однако частота измерения этого показателя, вероятно, варьирует. Наконец, свежие рекомендации ESICM 2025 года по мониторингу шока гласят, что сердечный выброс следует мониторировать у пациентов в шоке, резистентном к начальному лечению. Будет ли эта практика принята, время внедрения мониторинга и инструменты, используемые для мониторинга, скорее всего, варьируют. Доступные ресурсы, вероятно, играют роль в этой неоднородности практики.

1.4. Исследуемые вопросы Хотя существуют опубликованные рекомендации по ведению шока в целом и септического шока в частности, неизвестно, в какой степени эти рекомендации соблюдаются или достижимы. Также недостаточно знаний о барьерах для их реализации и влиянии неоднородности оказания помощи на исходы пациентов.

Наше исследование направлено на описание в большой популяции тяжелобольных пациентов с септическим шоком процедур ведения, применимости существующих рекомендаций и характеристик центров.