Multikeskuksellinen prospektiivinen tarkkailututkimus septisen šokin hoidosta (OSS)

1.1. Septinen šokki Sepsis määritellään nykyään hengenvaaralliseksi sairaudeksi, jonka laukaisee infektion aiheuttama isäntäorganismin sääntelyhäiriö. Yleisimmät infektiolähteet ovat keuhkot (40–60 % tapauksista), vatsaontelo (15–30 %), sukuelimet ja virtsateiden alue (15–30 %), verenkierto sekä iho tai pehmytkudokset, mutta merkittäviä alueellisia eroja esiintyy. Tartunnan aiheuttaja tunnistetaan noin 60–70 % tapauksista. Useat ei-infektiiviset tulehdustilat, kuten vakava trauma, haimatulehdus, vakava verisuonten tulehdus (vaskuliitti) tai sydämen pysähtyminen, joka liittyy iskemia-reperfuusion tapahtumiin, voivat aiheuttaa patofysiologisia poikkeavuuksia ja oireita, jotka ovat identtisiä puhtaasti infektiivisen sepsiksen kanssa.

Sepsis on merkittävä maailmanlaajuinen terveysongelma. Arviolta 49 miljoonaa sepsis-tapausta ja 11 miljoonaa siihen liittyvää kuolemaa tapahtuu maailmanlaajuisesti vuosittain. Syyt, ilmaantuvuus ja lopputulot vaihtelevat maantieteellisen alueen ja iän mukaan. Sepsis ei ole vain hengenvaarallinen tila, vaan se edesauttaa myös muiden sairauksien kehittymistä, kuten kognitiivisen heikentymisen, toimintakyvyn heikentymisen sekä uusien tai pahenevien kroonisten terveysongelmien syntymistä.

Vuonna 2016 Sepsis-3 -ryhmä määritteli septisen šokin seuraavasti: "sepsis-alajoukko, jossa erityisen syvälliset verenkierron, solun ja aineenvaihdunnan poikkeavuudet liittyvät suurempaan kuolleisuusriskiin kuin pelkässä sepsiksessä. Septisen šokin potilaat voidaan tunnistaa kliinisesti tarpeella käyttää verisuonia supistavia lääkkeitä (vassopressoreita) keskimääräisen verenpaineen ylläpitämiseksi ≥ 65 mmHg ja seerumin laktaattipitoisuuden ollessa > 2 mmol/l ilman hypovolemiaa" [1]. Septinen šokki edustaa siten sepsiksen vakavinta muotoa, ja sen sairaalakuolleisuus on 42 % verrattuna 25–30 %:iin sepsiksessä ilman šokkia [5]. Septisen šokin kuolleisuus laski noin 35 % ja 50 % vuosina 1990–2017 [3].

1.2. Septisen šokin hoito Infektion lähteen varhainen ja tehokas hallinta on ehdottoman välttämätöntä šokin parantamiseksi. Erityinen hemodynaaminen hoito perustuu suhteellisen ja absoluuttisen hypovolemian korjaamiseen nesteytyksellä. Jos nesteytys ei riitä, vassopressoreiden antaminen vastustaa laskimoiden ja valtimoiden vasoplegiaa. Jos tällä hoidolla ei saavuteta asetettuja hoitotavoitteita, voidaan lisätä kortikosteroideja ja toisen linjan vassopressoria. Rinnakkain tämän hoidon kanssa korjataan elinvaurioita.

1.3. Tuntemattomat tai huonosti kuvatut kliiniset näkökohdat Epävarmuudet septisen šokin potilaiden rutiininomaisessa kliinisessä hoidossa, joita tämä tutkimus pyrkii selvittämään, koskevat pääasiassa seuraavia elementtejä.

1.3.1. Nestehoito Nesteiden tyyppi Vaikka suositukset eivät suosittele synteettisten kolloidien käyttöä sepsiksessä, käydään edelleen keskustelua siitä, onko tasapainoisilla kiteisillä liuoksilla etua verrattuna isotoniseen suolaliuokseen. Vaikka Surviving Sepsis Campaign (SSC) ehdottaa tasapainoisten liuosten käyttöä isotonisen suolaliuoksen sijaan, tämän strategian vaikutus ennusteeseen on edelleen kiistanalainen [8]. Näiden nesteiden valinta on siksi käytännössä todennäköisesti vaihtelevaa. Vaikka SSC ehdottaa albumiinin käyttöä potilaille, joille on annettu suuria määriä kiteisiä liuoksia [7], ei ole varmaa, että käytäntöjen mukaan sitä käytetään aina tämän indikaation ilmetessä.

Nesteen vastaavuuden ennustaminen SSC:n suositukset suosittelevat 30 ml/kg:n alkunesteytystä ensimmäisten 3 tunnin aikana. Nämä suositukset on kuitenkin arvosteltu siitä, että ne eivät ota huomioon yksilöllisiä tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa tähän tilavuuteen. Toisaalta uudemmat Euroopan tehohoidon yhdistyksen (ESICM) suositukset ehdottavat infuusion tilavuuden yksilöllistämistä alkuelvytystä varten potilaan ominaisuuksien perusteella. Siksi käytännöt voivat olla vaihtelevia.

1.3.2. Vassopressorihoitojen aloittamisen ajoitus On olemassa teoreettisia perusteluja ja heikkoja näyttöjä "varhaisen" noradrenaliinin aloittamisen puolesta septisen šokin aikana. Tämä käytäntö ei kuitenkaan ole vakiintunut suositusten puuttuessa. Käytännöt ovat siksi hyvin todennäköisesti vaihtelevia.

1.3.3. Toisen linjan vassopressori Vaikka on hyvin vakiintunutta, että noradrenaliini on vakio ensimmäisen linjan vassopressori septisessä šokissa, on epäilty, että tämän vassopressorin suuret annokset voivat itsessään vaikuttaa haitallisesti potilaisiin. Vasopressiini näyttäisi siksi olevan toisen linjan vassopressorihoidoksi, jolla voisi olla etua verrattuna noradrenaliiniannosten lisäämiseen, kun vasoplegia on vastahakoinen.

Kuitenkin kysymys vasopressiinin antamisen hyödystä toisen linjan hoitona on edelleen avoin. Tämän ehdottaa SSC:n suositukset, kun noradrenaliiniannos (perus) ylittää 0,25 tai 0,5 µg/kg/min. Tämä kynnysarvo ei kuitenkaan perustu vankkaan näyttöön. Siten vasopressiinin aloittamisen ajoitus, jos sitä ylipäätään käytetään, on tällä hetkellä kiistanalainen, joten käytännöt vaihtelevat.

Angiotensiini II:n rooli on vielä vähemmän määritelty. Tämän vassopressorin käytön vaihtelu saattaa erityisesti johtua molekyylin hinnasta, joka voi rajoittaa sen käyttöä resursseja rajoitetuissa olosuhteissa.

Metyleenisinisen antamisen hyötyä ei myöskään ole selvästi osoitettu, eikä tätä molekyyliä tällä hetkellä sisällytetä konsensus-suosituksiin [14]. Tässäkin tämän lääkkeen käyttö vaihtelee todennäköisesti keskuksittain ja käytäntöjen mukaan.

1.3.4. Kortikosteroidit Vaikka on hyvin vakiintunutta, että septisen šokin aikana esiintyy suhteellista lisämunuaisen vajaatoimintaa ja että niiden antaminen palauttaa vassopressoreiden tehokkuuden, tämän antamisen vaikutus vankkoihin ennustekriteereihin on vaihteleva tutkimusten mukaan. Lisäksi kortikosteroidilisäyksen aloittamisen hetki ja hydrokortisonin indikaatio eivät ole tarkasti määriteltyjä. Käytännöt ovat todennäköisesti vaihtelevia.

1.3.5. Potilaiden hemodynaamiseen seurantaan käytetyt menetelmät Vaikka verenpaineseurantaa tehdään kaikille šokkipotilaille, valtimokatetrin käyttö invasiiviseen seurantaan vaihtelee todennäköisesti käytäntöjen ja saatavilla olevien resurssien mukaan. Keskuslaskimopaineen mittaus on myös todennäköisesti epäjohdonmukaista, vaikka ESICM:n vuoden 2025 suositukset toteavat, että sitä tulisi mitata kaikilla šokkipotilailla, joilla on keskuslaskimokatetri.

Šokki määritellään kudoksen perfuusion vähenemiseksi [20]. Kliinisen arvioinnin keinot ovat rajalliset. Ihon värin palautumisajan seuranta tarjoaa tehokkaan hoidon verrattuna valtimolaktaattipitoisuuden seurantaan ennusteen kannalta. Kuitenkin tämän indeksin mittausväli vaihtelee todennäköisesti. Lopuksi, uusimmat ESICM:n vuoden 2025 suositukset šokkiseurannasta toteavat, että sydämen läpimittaa tulisi seurata potilailla, joiden šokki on vastahakoinen alkuhoidolle. Sitä, omaksutaanko tämä käytäntö, seurannan aloitusaika ja seurantaan käytetyt työkalut vaihtelevat todennäköisimmin. Saatavilla olevat resurssit vaikuttavat todennäköisesti tähän käytäntöjen vaihteluun.

1.4. Tutkitut kysymykset Vaikka on julkaistu suosituksia šokin yleisestä ja erityisesti septisen šokin hoidosta, ei tiedetä, missä määrin nämä suosituksia noudatetaan tai ne ovat saavutettavissa. Myöskään niiden toteuttamisen esteistä ja hoidon vaihtelun vaikutuksesta potilaiden lopputuloksiin ei ole riittävästi tietoa.

Tutkimuksemme tavoitteena on kuvata suuressa kriittisesti sairaiden septisen šokin potilaiden populaatiossa hoitomenetelmiä, olemassa olevien suositusten sovellettavuutta ja keskuksen ominaisuuksia.