Die multizentrische prospektive Beobachtungsstudie zum Management des septischen Schocks (OSS)

1.1. Septischer Schock Sepsis wird derzeit als eine lebensbedrohliche Erkrankung definiert, die durch eine dysregulierte Wirtsreaktion auf eine Infektion ausgelöst wird. Die häufigsten Infektionsorte sind pulmonal (40-60 % der Fälle), abdominal (15-30 %), urogenital (15-30 %), Blutbahn sowie Haut oder Weichteilgewebe, mit erheblichen geografischen Unterschieden. In etwa 60-70 % der Fälle wird ein Erreger identifiziert. Mehrere nicht-infektiöse entzündliche Zustände, wie schwere Traumata, Pankreatitis, schwere Vaskulitis oder Herzstillstand im Zusammenhang mit Ischämie-Reperfusions-Ereignissen, können mit pathophysiologischen Abnormalitäten und Erscheinungsbildern auftreten, die denen einer rein infektiösen Sepsis identisch sind.

Sepsis stellt ein bedeutendes globales Gesundheitsproblem dar. Schätzungsweise 49 Millionen Sepsis-Fälle und 11 Millionen damit verbundene Todesfälle treten weltweit jedes Jahr auf. Die Ursachen, Inzidenz und Ergebnisse variieren je nach geografischer Region und Alter. Neben der lebensbedrohlichen Erkrankung trägt Sepsis zur Entwicklung anderer Zustände bei, einschließlich kognitiver Beeinträchtigungen, funktioneller Beeinträchtigungen und neuer oder sich verschlechternder chronischer Gesundheitsprobleme.

Im Jahr 2016 definierte die Sepsis-3-Gruppe septischen Schock als „eine Untergruppe der Sepsis, bei der besonders tiefgreifende Kreislauf-, Zell- und Stoffwechselabnormalitäten mit einem höheren Mortalitätsrisiko verbunden sind als bei Sepsis allein. Patienten mit septischem Schock können klinisch durch die Notwendigkeit einer Vasopressortherapie zur Aufrechterhaltung eines mittleren arteriellen Drucks ≥ 65 mmHg und eines Serumlaktatspiegels > 2 mmol/L ohne Hypovolämie identifiziert werden“ [1]. Septischer Schock stellt somit die schwerste Form der Sepsis dar, mit einer Krankenhausmortalität von 42 % im Vergleich zu 25-30 % bei Sepsis ohne Schock [5]. Die Mortalität durch septischen Schock sank von 1990 bis 2017 um etwa 35 % bzw. 50 % [3].

1.2. Management des septischen Schocks Eine frühzeitige und wirksame Kontrolle der Infektionsquelle ist eine absolute Voraussetzung zur Verbesserung des Schocks. Das spezifische hämodynamische Management basiert auf Flüssigkeitsergänzung bei relativer und absoluter Hypovolämie. Im Falle einer Resistenz gegen diese Flüssigkeitsresuscitation wirkt die Verabreichung von Vasopressoren der venösen und arteriellen Vasoplegie entgegen. Das Nichterreichen der mit dieser Behandlung gesetzten Therapieziele kann zur Hinzunahme von Kortikosteroiden und einem Vasopressor der zweiten Linie führen. Parallel zu dieser Behandlung werden Organversagen kompensiert.

1.3. Unbekannte oder schlecht beschriebene klinische Aspekte Die Ungewissheiten bezüglich des routinemäßigen klinischen Managements von Patienten mit septischem Schock, die diese Studie zu adressieren versucht, betreffen hauptsächlich folgende Elemente.

1.3.1. Flüssigkeitstherapie Art der Flüssigkeiten Während Leitlinien empfehlen, bei Sepsis keine synthetischen Kolloide zu verwenden, dauert eine Debatte über den Vorteil einer bevorzugten Verwendung balancierter Kristalloide gegenüber isotoner Kochsalzlösung an. Obwohl die Surviving Sepsis Campaign (SSC) den Einsatz balancierter Lösungen statt isotoner Kochsalzlösung vorschlägt, bleibt die Wirkung dieser Strategie auf die Prognose umstritten [8]. Die Wahl zwischen diesen Flüssigkeiten ist in der Praxis daher wahrscheinlich heterogen. Während der Einsatz von Albumin von der SSC für Patienten empfohlen wird, bei denen große Volumina von Kristalloiden verabreicht wurden [7], ist nicht sicher, dass Praktiker jedes Mal darauf zurückgreifen, wenn diese Indikation auftritt.

Vorhersage der Flüssigkeitsreagibilität Die SSC-Leitlinien empfehlen die initiale Infusion von 30 mL/kg Flüssigkeit über die ersten 3 Stunden. Diese Leitlinien wurden jedoch dafür kritisiert, individuelle Faktoren, die dieses Volumen beeinflussen könnten, nicht zu berücksichtigen. Neuere Leitlinien der European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) schlagen andererseits vor, das infundierte Volumen für die initiale Reanimation basierend auf Patientenmerkmalen zu individualisieren. Daher können die Praktiken heterogen sein.

1.3.2. Zeitpunkt zur Einleitung der Vasopressortherapie Es gibt theoretische Argumente und schwache Evidenz für eine „frühe“ Einleitung von Noradrenalin während eines septischen Schocks. Diese Praxis ist jedoch nicht etabliert, da es an Empfehlungen fehlt. Die Praktiken sind daher sehr wahrscheinlich heterogen.

1.3.3. Vasopressor der zweiten Linie Während es gut etabliert ist, dass Noradrenalin der Standard-Vasopressor der ersten Linie für septischen Schock ist, wird vermutet, dass hohe Dosen dieses Vasopressors an sich einen negativen Einfluss auf Patienten haben könnten. Vasopressin erscheint daher als Vasopressortherapie der zweiten Linie, die gegenüber einer Erhöhung der Noradrenalindosen einen Vorteil haben könnte, wenn die Vasoplegie resistent ist.

Die Frage nach einem Nutzen der Verabreichung von Vasopressin als Zweitlinientherapie bleibt jedoch offen. Dies wird von den SSC-Leitlinien nahegelegt, wenn die Noradrenalindosis (Basis) 0,25 oder 0,5 µg/kg/min überschreitet. Dieser Schwellenwert basiert jedoch nicht auf soliden Beweisen. Daher wird der Zeitpunkt der Vasopressineinleitung, falls überhaupt verwendet, derzeit debattiert, sodass die Praktiken variieren.

Die Rolle von Angiotensin II ist noch weniger gut definiert. Die Heterogenität der Praktiken bezüglich dieses Vasopressors könnte insbesondere durch den Preis des Moleküls beeinflusst werden, was seine Verwendung bei begrenzten Ressourcen einschränken könnte.

Der Nutzen der Verabreichung von Methylenblau ist ebenfalls nicht eindeutig nachgewiesen, und dieses Molekül ist derzeit nicht in Konsensusempfehlungen enthalten [14]. Auch hier variiert der Einsatz dieses Medikaments wahrscheinlich zwischen Zentren und Praktikern.

1.3.4. Kortikosteroide Obwohl es gut etabliert ist, dass es während eines septischen Schocks eine relative Nebenniereninsuffizienz gibt und deren Verabreichung die Wirksamkeit von Vasopressoren wiederherstellt, bleibt die Wirkung dieser Verabreichung auf starke prognostische Kriterien gemäß den Studien heterogen. Darüber hinaus ist der Zeitpunkt, zu dem die Kortikosteroidergänzung begonnen werden sollte, und die Indikation für Hydrocortison nicht präzise festgelegt. Die Praktiken sind wahrscheinlich variabel.

1.3.5. Methoden zur hämodynamischen Überwachung von Patienten Während die Blutdrucküberwachung für alle Patienten im Schock durchgeführt wird, variiert die Verwendung eines arteriellen Katheters für invasive Überwachung wahrscheinlich je nach Praktiken und verfügbaren Ressourcen. Der zentrale Venendruck wird wahrscheinlich ebenfalls inkonsistent gemessen, obwohl die ESICM-Leitlinien 2025 angeben, dass er bei allen Schockpatienten mit einem zentralvenösen arteriellen Katheter gemessen werden sollte.

Schock ist definiert durch eine Reduktion der Gewebeperfusion [20]. Die Mittel zur klinischen Beurteilung sind begrenzt. Die Überwachung der Hautrekolorationzeit bietet im Vergleich zur Überwachung arterieller Laktatspiegel eine effektive Behandlung hinsichtlich der Prognose. Die Häufigkeit, mit der dieser Index gemessen wird, variiert jedoch wahrscheinlich. Schließlich geben die neueren ESICM-Leitlinien 2025 zur Schocküberwachung an, dass das Herzzeitvolumen bei Patienten im Schock, die gegen die initiale Behandlung resistent sind, überwacht werden sollte. Ob diese Praxis angenommen wird, der Zeitpunkt, zu dem die Überwachung implementiert wird, und die für die Überwachung verwendeten Werkzeuge sind höchstwahrscheinlich variabel. Verfügbare Ressourcen spielen wahrscheinlich eine Rolle in dieser Heterogenität der Praxis.

1.4. Untersuchte Fragen Obwohl es veröffentlichte Empfehlungen zum Management von Schock im Allgemeinen und septischem Schock im Besonderen gibt, ist unbekannt, inwieweit diese Empfehlungen befolgt oder umsetzbar sind. Es fehlt auch an Wissen über die Hindernisse für ihre Umsetzung und die Auswirkungen der Heterogenität in der Versorgung auf die Patientenergebnisse.

Unsere Studie zielt darauf ab, in einer großen Population von kritisch kranken Patienten mit septischem Schock die Managementverfahren, die Anwendbarkeit bestehender Leitlinien und die Zentrumsmerkmale zu beschreiben.