Den multisinsentriske prospektive observasjonsstudien om behandling av septisk sjokk (OSS)

1.1. Septisk sjokk Sepsis er for tiden definert som en livstruende sykdom utløst av en dysregulert vertsrespons på infeksjon. De vanligste infeksjonsstedene er pulmonale (40-60 % av tilfellene), abdominale (15-30 %), genitourinære (15-30 %), blodbanen, og hud eller bløtvev, med betydelig geografisk variasjon. En patogen identifiseres i omtrent 60-70 % av tilfellene. Flere ikke-infeksiøse inflammatoriske tilstander, som alvorlig traume, pankreatitt, alvorlig vaskulitt, eller hjertestans assosiert med iskemi-reperfusjonshendelser, kan presentere med patofysiologiske abnormiteter og presentasjoner identiske med de til rent infeksiøs sepsis.

Sepsis representerer et stort globalt helseproblem. Anslagsvis 49 millioner tilfeller av sepsis og 11 millioner relaterte dødsfall forekommer verden over hvert år. Årsakene, forekomsten og utfallene varierer etter geografisk region og alder. I tillegg til å være en livstruende tilstand, bidrar sepsis til utviklingen av andre tilstander, inkludert kognitiv svikt, funksjonssvikt, og nye eller forverrede kroniske helseproblemer.

I 2016 definerte Sepsis-3-gruppen septisk sjokk som "en undergruppe av sepsis der spesielt dype sirkulatoriske, cellulære og metabolske abnormiteter er assosiert med en høyere risiko for dødelighet enn ved sepsis alene. Pasienter med septisk sjokk kan klinisk identifiseres ved behovet for vasopressorterapi for å opprettholde et gjennomsnittlig arterielt trykk ≥ 65 mmHg og et serumlaktatnivå > 2 mmol/L uten hypovolemi" [1]. Septisk sjokk representerer dermed den mest alvorlige formen for sepsis, med inneliggende dødelighet på 42 % sammenlignet med 25-30 % for sepsis uten sjokk [5]. Dødelighet fra septisk sjokk sank med henholdsvis omtrent 35 % og 50 % fra 1990 til 2017 [3].

1.2. Behandling av septisk sjokk Tidlig og effektiv kontroll av infeksjonskilden er en absolutt forutsetning for å forbedre sjokket. Spesifikk hemodynamisk behandling baserer seg på væskesupplementering av relativ og absolutt hypovolemi. Ved resistens mot denne væskereanimeringen, motvirker administrering av vasopressorer venøs og arteriell vasoplegi. Manglende oppnåelse av de terapeutiske målene satt med denne behandlingen kan føre til tillegg av kortikosteroider og et andrevalgs vasopressor. Parallelt med denne behandlingen kompenseres organsvikt.

1.3. Ukjente eller dårlig beskreve kliniske aspekter Usikkerhetene angående rutinemessig klinisk behandling av pasienter med septisk sjokk, som denne studien vil forsøke å adressere, dreier seg hovedsakelig om følgende elementer.

1.3.1. Væsketerapi Type væsker Mens retningslinjer anbefaler å ikke bruke syntetiske kolloider ved sepsis, pågår en debatt angående fordelen med å foretrekke balanserte krystalloidløsninger fremfor isotonisk salin. Selv om Surviving Sepsis Campaign (SSC) foreslår bruk av balanserte løsninger fremfor isotonisk salin, forblir effekten av denne strategien på prognosen omdiskutert [8]. Valgene mellom disse væskene er derfor sannsynligvis heterogene i praksis. Mens bruken av albumin foreslås av SSC for pasienter som har fått store volumer krystalloider [7], er det ikke sikkert at praktiserende leger ty til det hver gang denne indikasjonen oppstår.

Prediksjon av væskerespons SSC-retningslinjene anbefaler initial infusjon av 30 mL/kg væske over de første 3 timene. Imidlertid har disse retningslinjene blitt kritisert for ikke å ta hensyn til individuelle faktorer som kan påvirke dette volumet. Nyere retningslinjer fra European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), derimot, foreslår å individualisere volumet infundert for initial reanimering basert på pasientkarakteristikker. Derfor kan praksiser være heterogene.

1.3.2. Tid for å initiere vasopressorterapi Det finnes teoretiske argumenter og svake bevis til fordel for en "tidlig" initiering av noradrenalin under septisk sjokk. Denne praksisen er imidlertid ikke etablert, i fravær av anbefalinger. Praksiser er derfor svært sannsynlig heterogene.

1.3.3. Andrevalgs vasopressor Mens det er godt etablert at norepinefrin er standard førstevalgs vasopressor for septisk sjokk, har det vært mistanke om at høye doser av denne vasopressoren i seg selv kunne ha en ugunstig innvirkning på pasienter. Vasopressin fremstår derfor som en andrevalgs vasopressorterapi, som kunne ha en fordel fremfor å øke norepinefrindoser når vasoplegi er resistent.

Imidlertid forblir spørsmålet om en fordel ved å administrere vasopressin som andrevalgsterapi åpent. Dette foreslås av SSC-retningslinjene når norepinefrindosen (base) overstiger 0,25 eller 0,5 µg/kg/min. Denne terskelen er imidlertid ikke basert på solide bevis. Dermed er tidspunktet for vasopressininitiering, hvis brukt i det hele tatt, for tiden omdiskutert, så praksiser varierer.

Rollen til angiotensin II er enda mindre godt definert. Heterogeniteten i praksiser angående denne vasopressoren kan spesielt påvirkes av molekylets pris, som kan begrense bruken når ressurser er begrensede.

Fordelen ved å administrere metylenblått er heller ikke klart demonstrert, og dette molekylet er for tiden ikke inkludert i konsensusanbefalinger [14]. Også her varierer bruken av dette legemidlet sannsynligvis mellom sentre og praktiserende leger.

1.3.4. Kortikosteroider Selv om det er godt etablert at det er relativ binyreinsuffisiens under septisk sjokk og at deres administrering gjenoppretter effektiviteten til vasopressorer, forblir effekten av denne administreringen på sterke prognostiske kriterier heterogen ifølge studiene. I tillegg er tidspunktet for når kortikosteroidsupplementering bør startes, og indikasjonen for hydrokortison, ikke nøyaktig etablert. Praksiser er sannsynligvis variable.

1.3.5. Metoder brukt for hemodynamisk overvåkning av pasienter Mens blodtrykksovervåkning utføres for alle pasienter i sjokk, varierer bruken av en arteriell kateter for invasiv overvåkning sannsynligvis avhengig av praksiser og tilgjengelige ressurser. Sentralt venetrykk er også sannsynligvis inkonsekvent målt, selv om ESICM-retningslinjene for 2025 sier at det bør måles hos alle pasienter i sjokk med en sentral venøs arteriell kateter.

Sjokk er definert av en reduksjon i vevsperfusjon [20]. Midlene for klinisk vurdering er begrensede. Overvåkning av hudrekoleringstid gir effektiv behandling sammenlignet med overvåkning av arterielt laktatnivå når det gjelder prognose. Imidlertid varierer frekvensen denne indeksen måles sannsynligvis. Til slutt sier de nylige ESICM 2025-retningslinjene om sjokkovervåkning at hjerteminuttvolum bør overvåkes hos pasienter i sjokk resistente mot initial behandling. Hvorvidt denne praksisen er adoptert, tidspunktet for når overvåkning implementeres, og verktøyene brukt for overvåkning er mest sannsynlig variable. Tilgjengelige ressurser spiller sannsynligvis en rolle i denne heterogeniteten av praksis.

1.4. Undersøkte spørsmål Selv om det finnes publiserte anbefalinger om behandling av sjokk generelt og septisk sjokk spesielt, er det ukjent i hvilken grad disse anbefalingene følges eller er oppnåelige. Man mangler også kunnskap om hindringene for deres implementering og innvirkningen av heterogenitet i omsorg på pasientutfall.

Vår studie har som mål å beskrive, i en stor populasjon av kritisk syke pasienter med septisk sjokk, behandlingsprosedyrer, anvendeligheten av eksisterende retningslinjer, og senterkarakteristikker.