Wieloośrodkowe prospektywne badanie obserwacyjne dotyczące postępowania we wstrząsie septycznym (OSS)

1.1. Wstrząs septyczny Sepsa jest obecnie definiowana jako zagrażająca życiu choroba wywołana przez nieprawidłową reakcję gospodarza na zakażenie. Najczęstszymi miejscami zakażenia są płuca (40-60% przypadków), jama brzuszna (15-30%), układ moczowo-płciowy (15-30%), krwiobieg oraz skóra lub tkanki miękkie, z istotnymi różnicami geograficznymi. Patogen jest identyfikowany w około 60-70% przypadków. Wiele niezakaźnych stanów zapalnych, takich jak ciężki uraz, zapalenie trzustki, ciężkie zapalenie naczyń czy zatrzymanie krążenia związane z zjawiskami niedokrwienno-reperfuzyjnymi, może objawiać się nieprawidłowościami patofizjologicznymi i prezentacją identyczną jak w przypadku czysto infekcyjnej sepsy.

Sepsa stanowi poważny globalny problem zdrowotny. Szacuje się, że każdego roku na świecie występuje około 49 milionów przypadków sepsy i 11 milionów zgonów z nią związanych. Przyczyny, częstość występowania i wyniki różnią się w zależności od regionu geograficznego i wieku. Oprócz tego, że jest stanem zagrażającym życiu, sepsa przyczynia się do rozwoju innych schorzeń, w tym upośledzenia funkcji poznawczych, upośledzenia funkcjonalnego oraz nowych lub pogarszających się przewlekłych problemów zdrowotnych.

W 2016 roku grupa Sepsis-3 zdefiniowała wstrząs septyczny jako „podzbiór sepsy, w którym szczególnie głębokie zaburzenia krążeniowe, komórkowe i metaboliczne wiążą się z większym ryzykiem zgonu niż w samej sepsie. Pacjentów z wstrząsem septycznym można klinicznie zidentyfikować na podstawie potrzeby stosowania leków obkurczających naczynia w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego ≥ 65 mmHg oraz stężenia mleczanów w surowicy > 2 mmol/L bez hipowolemii” [1]. Wstrząs septyczny reprezentuje zatem najcięższą postać sepsy, ze śmiertelnością szpitalną na poziomie 42% w porównaniu z 25-30% w przypadku sepsy bez wstrząsu [5]. Śmiertelność z powodu wstrząsu septycznego zmniejszyła się odpowiednio o około 35% i 50% w latach 1990–2017 [3].

1.2. Postępowanie we wstrząsie septycznym Wczesna i skuteczna kontrola źródła zakażenia jest bezwzględnym warunkiem poprawy wstrząsu. Specyficzne postępowanie hemodynamiczne opiera się na uzupełnianiu płynów w przypadku hipowolemii względnej i bezwzględnej. W przypadku oporności na tę resuscytację płynową podanie leków obkurczających naczynia przeciwdziała wazoplegii żylnej i tętniczej. Nieosiągnięcie celów terapeutycznych wyznaczonych tym leczeniem może prowadzić do dodania kortykosteroidów i leku obkurczającego naczynia drugiego rzutu. Równolegle z tym leczeniem kompensowane są niewydolności narządów.

1.3. Nieznane lub słabo opisane aspekty kliniczne Niepewności dotyczące rutynowego postępowania klinicznego u pacjentów z wstrząsem septycznym, które niniejsze badanie będzie starało się wyjaśnić, dotyczą głównie następujących elementów.

1.3.1. Płynoterapia Rodzaj płynów Chociaż wytyczne zalecają nieużywanie syntetycznych koloidów w sepsie, trwa debata na temat korzyści z preferowania zbilansowanych roztworów krystaloidów nad izotonicznym roztworem soli. Mimo że kampania Surviving Sepsis Campaign (SSC) sugeruje stosowanie roztworów zbilansowanych zamiast izotonicznego roztworu soli, wpływ tej strategii na rokowanie pozostaje przedmiotem dyskusji [8]. Wybór między tymi płynami jest zatem prawdopodobnie niejednorodny w praktyce. Chociaż SSC sugeruje stosowanie albuminy u pacjentów, którym podano duże objętości krystaloidów [7], nie jest pewne, czy praktycy uciekają się do niej za każdym razem, gdy pojawia się to wskazanie.

Przewidywanie odpowiedzi na płyny Wytyczne SSC zalecają początkową infuzję 30 ml/kg płynów w ciągu pierwszych 3 godzin. Jednakże wytyczne te zostały skrytykowane za nieuwzględnianie indywidualnych czynników, które mogłyby wpłynąć na tę objętość. Z drugiej strony, nowsze wytyczne Europejskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii (ESICM) sugerują indywidualizację objętości infuzji do początkowego leczenia resuscytacyjnego na podstawie cech pacjenta. Dlatego praktyki mogą być niejednorodne.

1.3.2. Czas rozpoczęcia leczenia lekami obkurczającymi naczynia Istnieją argumenty teoretyczne i słabe dowody przemawiające za „wczesnym” rozpoczęciem podawania noradrenaliny podczas wstrząsu septycznego. Jednak praktyka ta nie jest ugruntowana w związku z brakiem zaleceń. Praktyki są zatem bardzo prawdopodobnie niejednorodne.

1.3.3. Lek obkurczający naczynia drugiego rzutu Chociaż dobrze ugruntowane jest, że noradrenalina jest standardowym lekiem obkurczającym naczynia pierwszego rzutu w wstrząsie septycznym, podejrzewa się, że wysokie dawki tego leku obkurczającego naczynia mogłyby same w sobie mieć niekorzystny wpływ na pacjentów. Wazopresyna wydaje się zatem być leczeniem obkurczającym naczynia drugiego rzutu, które mogłoby mieć przewagę nad zwiększaniem dawek noradrenaliny, gdy wazoplegia jest oporna.

Jednak kwestia korzyści z podawania wazopresyny jako leczenia drugiego rzutu pozostaje otwarta. Sugerują to wytyczne SSC, gdy dawka noradrenaliny (podstawa) przekracza 0,25 lub 0,5 µg/kg/min. Próg ten nie jest jednak oparty na solidnych dowodach. Zatem czas rozpoczęcia podawania wazopresyny, jeśli w ogóle jest stosowana, jest obecnie przedmiotem debaty, więc praktyki są różne.

Rola angiotensyny II jest jeszcze mniej określona. Niejednorodność praktyk dotyczących tego leku obkurczającego naczynia mogłaby być szczególnie wpływana przez cenę cząsteczki, co mogłoby ograniczać jej stosowanie, gdy zasoby są ograniczone.

Korzyść z podawania błękitu metylenowego również nie jest wyraźnie wykazana, a ta cząsteczka nie jest obecnie uwzględniona w zaleceniach konsensusowych [14]. Tutaj również stosowanie tego leku prawdopodobnie różni się między ośrodkami i praktykami.

1.3.4. Kortykosteroidy Chociaż dobrze ugruntowane jest, że podczas wstrząsu septycznego występuje względna niewydolność nadnerczy i że ich podanie przywraca skuteczność leków obkurczających naczynia, wpływ tego podania na silne kryteria rokownicze pozostaje niejednorodny według badań. Ponadto moment rozpoczęcia suplementacji kortykosteroidami oraz wskazanie do hydrokortyzonu nie są precyzyjnie ustalone. Praktyki są prawdopodobnie zmienne.

1.3.5. Metody stosowane do monitorowania hemodynamicznego pacjentów Podczas gdy monitorowanie ciśnienia krwi jest wykonywane u wszystkich pacjentów we wstrząsie, użycie cewnika tętniczego do inwazyjnego monitorowania prawdopodobnie różni się w zależności od praktyk i dostępnych zasobów. Ciśnienie żylne centralne również jest prawdopodobnie mierzone niespójnie, chociaż wytyczne ESICM 2025 stwierdzają, że powinno być mierzone u wszystkich pacjentów we wstrząsie z cewnikiem tętniczym żylnym centralnym.

Wstrząs jest definiowany przez zmniejszenie perfuzji tkankowej [20]. Środki do oceny klinicznej są ograniczone. Monitorowanie czasu przebarwienia skóry zapewnia skuteczne postępowanie w porównaniu z monitorowaniem poziomu mleczanów tętniczych pod względem rokowniczym. Jednak częstotliwość pomiaru tego wskaźnika prawdopodobnie się różni. Wreszcie, niedawne wytyczne ESICM 2025 dotyczące monitorowania wstrząsu stwierdzają, że rzut serca powinien być monitorowany u pacjentów we wstrząsie opornym na leczenie początkowe. To, czy praktyka ta jest przyjęta, czas wdrożenia monitorowania oraz narzędzia używane do monitorowania są najprawdopodobniej zmienne. Dostępne zasoby prawdopodobnie odgrywają rolę w tej niejednorodności praktyk.

1.4. Badane kwestie Chociaż istnieją opublikowane zalecenia dotyczące postępowania we wstrząsie ogólnie, a w szczególności we wstrząsie septycznym, nie wiadomo, w jakim stopniu te zalecenia są przestrzegane lub możliwe do osiągnięcia. Brakuje również wiedzy na temat barier w ich wdrażaniu oraz wpływu niejednorodności opieki na wyniki pacjentów.

Nasze badanie ma na celu opisanie, w dużej populacji pacjentów krytycznie chorych z wstrząsem septycznym, procedur postępowania, stosowalności istniejących wytycznych oraz charakterystyk ośrodków.