胆管結石症患者における腹腔鏡下経胆嚢乳頭バルーン拡張術の意義 (DILAILA)

総胆管結石症は、総胆管内に結石が存在することを特徴とする複雑な臨床状態であり、胆管炎、黄疸、胆嚢性膵炎などの合併症を予防するためにしばしば侵襲的な介入を必要とします。

総胆管結石症の治療にはいくつかのアプローチが用いられています。英国国立医療技術評価機構（NICE）の胆石症に関する臨床ガイドライン（2014年）では、症状のあるまたは無症状の総胆管結石患者に対して、胆管クリアランスと腹腔鏡下胆嚢摘出術を推奨しています。

NICEはまた、腹腔鏡下胆嚢摘出術中またはその前後に、内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）によって総胆管から結石を除去することを推奨しています。しかし、ERCPは4％から16％の範囲で合併症を伴い、術後膵炎、出血、胆管炎、穿孔などが含まれます。ERCP後の最も一般的で重篤な合併症は急性膵炎です（Koc B. et al., 2014）。

多くの場合、胆嚢摘出術とERCPは2段階で行われ、ERCPには専門的な機器と手技中の資格を持つ内視鏡医の参加が必要です。これら全てが介入のコストを増加させ、入院期間を延長させます。

我々は、総胆管結石症の治療のための新しい低侵襲法を提案します。この方法はラトビアのリガ東臨床大学病院「Gaiļezers」で初めて承認され、適用されました。

この方法には、標準的な2段階アプローチ（ERCPに続く腹腔鏡下胆嚢摘出術）と比較していくつかの利点があります：

1. この方法は比較的迅速です；
2. これは単一の段階で行われる手技です；
3. 安全で合併症率が低い；
4. この手技は内視鏡医の立ち会いを必要とせず、手術医によって行うことができます。

腹腔鏡下胆嚢摘出術中に行われる腹腔鏡下経胆嚢管ファーター乳頭バルーン拡張術（TPVBD）は、低侵襲外科技術です。

この技術は、バルーンカテーテルを胆嚢管を通じて総胆管に挿入し、その後バルーンを膨張させて乳頭を拡張し、それによって結石を十二指腸へ通過させやすくします（Maggie E. Bosley et al., 2021）。

腹腔鏡下経胆嚢管バルーン拡張術は、腹腔鏡下胆嚢摘出術と同時に行われ、単一段階のアプローチを提供します。これにより、別個の内視鏡的手技の必要性が減少し、ERCP後膵炎のリスクを効果的に排除します（Maggie E. Bosley et al., 2022）。

さらに、経胆嚢管アプローチは、複雑な胆道解剖や小さな乳頭開口部を持つ患者において、内視鏡的アクセスが困難な場合に好ましいかもしれません（Testoni, P. A., et al., 2016）。

対照的に、ERCPは、柔軟な内視鏡を口から十二指腸に挿入してファーター乳頭を視覚化する内視鏡的手技です。総胆管からの結石は、バスケットやバルーンなどの特殊な器具を用いて、直接内視鏡的ガイダンス下で除去されます（Mahalingam S. et al., 2021）。しかし、ERCPは比較的高い合併症リスクを伴い（Koc B. et al., 2014）、膵炎、出血、穿孔、胆管炎などが含まれ、特定の患者群への適応を制限する可能性があります（Manoharan D. et al., 2019; Shabanzadeh D. M. et al., 2021）。

総胆管結石症患者におけるERCPの使用は増加しているものの、単一段階管理と二段階管理のどちらが患者により良い転帰をもたらすかについては不確実性が残っています。

利用可能な文献のレビューにより、この方法について公表された研究は限られていることが明らかになりました。これは、この方法が数年間にわたり記述され報告されているにもかかわらずです。

多くの公表された臨床症例では、腹腔鏡下経胆嚢管乳頭バルーン拡張技術の詳細な説明と解説が欠如しています。

したがって、今日まで、この方法の適用のための標準化された技術やプロトコルは確立されていないと結論づけることができます。いくつかの出版物は単一段階と二段階の治療転帰を後ろ向きに比較していますが、他の著者らが強調するように、詳細な分析のためには前向き無作為化研究が必要です。

この方法の将来の臨床実践での使用を容易にするために、安全で効果的な標準化された技術とプロトコルを開発することが重要です。