看護師主導介入によるセルフケア遵守と生活の質への影響 (Selfcare)

はじめに

慢性腎臓病（CKD）は、少なくとも3か月以上持続し、健康への影響を伴う腎臓の構造と機能の異常です。 原因、糸球体濾過量、アルブミン尿率に基づいて分類されます。1 世界におけるCKDの有病率は10％で、8億人以上が罹患しています。2 ネパールの全国的な人口ベースの調査では、CKDの全体的な有病率は6.6％で、約1,895,080人が罹患していることが示されています。3

CKDの患者は尿を濾過できないため、代謝老廃物が蓄積し、代謝性アシドーシスが増加します。 CKDの患者は、息切れ、脚の腫れ、筋肉のけいれん、胸やけ、かゆみ、性的機能障害、睡眠障害、痛み、眠気、関節痛、可動性の低下、疲労などの尿毒症の兆候と症状を発症します。 これらの身体の変化は、末梢浮腫、高血圧、運動能力の低下、心血管疾患の発症につながります。 1, 4

腎臓病の治療法としては、生活習慣の変更、薬物療法、透析、腎移植があります。 透析には、腹膜透析と血液透析があります。1, 4 世界的に、約490万人が血液透析治療を受けていると推定されています。5 アメリカでは、808,000人の腎不全患者のうち、約556,000人が血液透析治療を受けています。6 ネパールでは、約3,775人が60の施設で血液透析治療を受けています。7

人工腎臓を使用する血液透析は、余分な体液、毒素、溶質を除去します。8 腎臓病アウトカム品質イニシアチブ（K/DOQI）は、週3回、1回あたり最低3時間の維持血液透析を推奨しています。9 ネパールの患者のほとんどは、週2回の施設内血液透析を受けています。 7, 10 血液透析を受けている人々は、体液および電解質の不均衡、体液過負荷、足首の腫れ、息切れ、疲労、睡眠困難などの複数の問題を抱えています。11

血液透析患者は、透析スケジュールを守り、食事の推奨事項および水分と塩分の制限に従わなければなりません。 これに加えて、この患者群には罹患率と死亡率への恐怖があります。 12 不安やうつ病などの精神的健康問題は、血液透析患者において非常に高い有病率で、それぞれ49.6％と55％です。13 ネパールの文脈では、不安の有病率は27-69％、うつ病は11％-78％の範囲です。14-19 これらの問題の存在は、生活の質の身体的、精神的、感情的、社会的、家族的な側面のさまざまな側面に影響を与え、その逆もまた然りです。 13 透析と複数の症状の存在は、人の働く能力を低下させ、これらの患者は治療に従う必要があります。20

セルフケア遵守は、人が健康を改善し維持するために開始し維持する特定の推奨行動です。 これらは、体重の管理、処方薬の遵守、健康的な食事の摂取、水分と塩分摂取の調整、適切な身体活動への従事、運動への参加、感情の発散、禁酒と禁煙を含む活動の組み合わせです。21,22 透析患者において、セルフケア遵守の客観的指標は、透析間体重変化、血圧、血清リン酸塩およびナトリウムレベル、機能的独立性を評価することによって測定できます。23 セルフケア遵守スコアの改善は、生活の質スコアの改善と相関しています。 24

研究によると、世界における食事の非遵守のプールされた有病率は47％から73％の範囲であり、水分の非遵守は50％から71％の範囲です。25 ネパールでは、水分と食事の遵守率はそれぞれ49％と43％でした。26 透析患者は、透析間体重増加を維持するために、塩分摂取を1日2g未満に、水分摂取を前回の尿量に500mlを加えた量未満に制限しなければなりません。4 透析間体重増加は、塩分と水分摂取の重要な評価ツールであり、塩分と水分遵守の必須パラメータです。 体重は2回の血液透析セッションの間で1.5kg未満でなければならず、セッション間の1日あたりの体重増加は1kgを超えてはなりません。27 透析間体重増加率は、ドライ体重の4〜4.5％未満であるべきです。 透析間体重増加（kg）は、透析前体重と透析後体重の差です。 透析間体重増加率（％）は、透析前体重と透析後体重の差をkg単位のドライ体重で割り、100を掛けたものです。28

身体活動は、セルフケア遵守のもう一つの重要な部分です。23 12か国にわたる大規模な調査では、44％が一度も運動に従事したことがないことがわかりました。29 ネパールからの研究では、わずか42.5％が何らかの身体活動に従事しているのに対し、57.5％はあらゆる種類の身体活動に従事していないことが示されました。30 セルフケア管理の知識に関する別の研究の参加者は、運動に関する知識レベルで最低のスコア（100点中47.27±20.59）を記録しました。31 運動は合併症を予防するだけでなく、より良い健康にも貢献します。 これは、血液透析を受けている人々のパフォーマンス状態と生活の質を改善する主要な要因です。 32, 33 確立されたガイドラインは、血液透析患者が週に150分の中強度活動または75分の高強度活動を行うことを推奨しています。 これらは、透析中または透析外で行うことができます。34, 35

疾病管理予防センターによると、健康関連生活の質は「個人または集団の身体的および精神的健康に関する時間経過に伴う自己認識」です。 それは人の存在の尺度です。36 血液透析を受けている患者は、複数の症状と生活習慣の変化を経験し、このため、彼らの日常の健康関連生活の質（HRQOL）が影響を受けます。 HRQOLは重要なアウトカムであり、健康状態が生活の質に与える影響の指標として、また死亡と入院の相対的リスクの強力な予測因子として機能します。 37 いくつかの研究は、血液透析患者が生活の質の低下を経験することを示しています。 38-42

看護主導介入は、看護師が最初に評価し、評価し、これらの知見に基づいて介入を計画するか、患者の問題に対処するために多職種/学際的努力を求めるケア提供モデルです。43

KDIGOガイドライン2024は、慢性腎臓病患者が多職種ケアチームからケアを受けることを推奨しています。 このケアには、食事、運動、禁煙、薬物療法、心理的サポートを含む生活習慣変更に関する個別化された教育とカウンセリングを含めるべきです。1 教育的/認知的、カウンセリング/行動的介入の役割に関するシステマティックレビューとメタアナリシスは、介入群において、介入なしと比較して透析間体重増加の有意な減少（体重の平均差-0.15 kg）をもたらしました。 心理的介入は、介入群と比較して0.26 kgの透析間体重増加の減少と関連していました。44 他の研究では、グループ間の客観的セルフケア遵守パラメータに有意な差を示すことができませんでした。45, 46

イランで実施された研究では、看護主導の教育プログラムに加えて、看護主導の電話フォローアップと患者教育冊子の配布により、対照群と比較して遵守スコアが有意に改善することが示されました。47 トルコで実施された別の研究では、看護主導の電話ベースの教育とカウンセリングにより、セルフケアスキルと生活の質が有意に改善しました。48

一般目的：血液透析を受けている患者における看護主導介入のセルフケア遵守と生活の質への影響を評価すること

特定目的：

• 看護主導介入群と通常ケア群の間で、2か月後および6か月後のセルフケア遵守スコア（食事と水分の遵守、運動、臨床パラメータ）の平均値を比較すること。
• 介入群と通常ケア群の間で、6か月後のベースラインにおける生活の質（QOL）スコアを比較すること。

研究仮説

1. 看護主導介入を受ける血液透析患者と通常ケアを受ける患者の間で、2か月および6か月後のセルフケア遵守の平均値に有意な差はない。
2. 看護主導介入を受ける血液透析患者と通常ケアを受ける患者の間で、6か月間にわたる腎臓病生活の質（KDQOL）スコアの平均に有意な差はない。

研究変数 独立変数：看護主導介入 看護主導介入：教育およびカウンセリングセッション、リマインダーコール、「血液透析患者のためのセルフケア冊子」の配布から構成されます。

1. 看護師による教育およびカウンセリングセッション（ラップトップベース）：

   • 第1セッション（1〜2週目、約20分）：このセッションにより、看護師は患者に既存の透析間体重増加状態、血圧、体格指数、身体活動について認識させます。 腎機能、慢性腎臓病、危険因子、治療法、ドライ体重、その重要性、動機付けの例について簡単に説明します。 参加者は行動変容の必要性についてカウンセリングを受け、彼らの行動が問題があるかどうかを評価されます。
   • 第2セッション（3〜4週目、約30分）：健康的な行動についての認識を高め、食事、塩分、水分の紹介、ナトリウムなどの電解質、カリウムとリンの源、タンパク質豊富な食品に関する食事推奨セッション、血液中のこれらのパラメータのモニタリング、塩分と水分摂取を減らす戦略
   • 第3セッション（5〜6週目、25分）：第3セッション、有酸素運動、ストレッチ運動、深呼吸運動に焦点を当てた身体運動の重要性と認識を高める
   • 第4セッション（7〜8週目、25〜30分）：精神的健康の紹介、精神的健康の重要性、血液透析患者における一般的な精神的健康問題、精神的健康を改善する戦略（感情の発散、禁煙）
2. リマインダーコール：患者は非透析日に週1回電話されます。 患者は第3セッション後、合計6回のコールを、非透析日に週1回受けます。 コールは6週間にわたって3-5分続きます。 主な焦点は、患者のベースライン値と間の値に関連する目標透析間体重コントロール（<1.5kg）になります。 さらに、患者はナトリウム、カリウム、リンが豊富な食品の摂取を制限するよう奨励されます。 患者は身体活動（運動）に従事し、親しい人に感情を発散するよう奨励されます。
3. 血液透析患者のためのセルフケア冊子：患者は最後の教育セッションの終わりに小さな冊子を提供されます。 この冊子は、2人の腎臓専門医、2人の看護専門家、理学療法士、心理学者、栄養士によって作成およびレビューされました。

主要変数：セルフケア遵守 臨床パラメータ：透析間体重増加 主観的遵守スコア：食事、水分、塩分制限、および体重と血圧のモニタリングに関する自己構築ツールによって評価されます。 国際身体活動質問票を使用した身体活動スコア。

二次変数：生活の質、血圧、体格指数。 生活の質は、腎臓病生活の質スコア（KDQOL-SF 36）によって主観的に評価されます。

研究施設とその正当性：この研究はネパール医科大学付属病院で実施されます。 このセンターは約450床の三次医療センターです。 センターは約20年前（2005年2月16日）に血液透析サービスを開始しました。 これは血液透析サービスの有名なセンターで、シフトあたり約29-31人の患者が血液透析を受けており、現在約213人の患者がこのサービスを受けています。

研究デザイン：量的デザイン。 この研究は、血液透析を受けている患者における看護主導介入のセルフケア遵守と生活の質への影響を評価するために実施されます。

研究デザイン：準実験デザイン。 研究施設：ネパール医科大学付属病院。研究対象集団：NMCTHの透析ユニットに来院する患者が含まれます。

包含基準：1）透析間体重増加が1.5kg以上のすべての血液透析患者にアプローチします。 2）研究への参加に同意している。 3）週に少なくとも2回透析を受けている

サンプルサイズ サンプルサイズは、Stataソフトウェアを使用して計算され、5％のアルファ（a）、80％の検出力（b）、対照群と実験群の1：1割り当て比率、透析間体重の効果サイズ1.1、対照群の標準偏差1.75、実験群の標準偏差1.98を仮定しています。 対照群の平均透析間体重2.31kg、実験群1.21（I）、インドのPradhanらによる研究。47 サンプルサイズ計算は、ソフトウェアclincalcを通じて行われます。5150 サンプルサイズ計算：n = 各群に必要なサンプルサイズ μ₁=通常ケア群のベースラインから週6までのIDWGの平均変化（2.31kg） μ₂=介入群のベースラインから週6までのIDWGの平均変化（1.21 kg） μ₁ - μ₂= 効果サイズまたは臨床的に有意な差 =1.1kg σ = 実験群の標準偏差 Zα/2：これは有意水準に依存します；5％の場合、これは1.96です Zβ：これは検出力に依存します；80％の場合、これは0.84です 合計（n）= 各群51人の血液透析患者 10％の脱落の計算= 各群5人 合計で、112人の血液透析患者が最終的なサンプルサイズとなり、これは研究に必要な最小サンプルサイズです。

血液透析を受けている患者の総数 = 213 週2回の透析 =213-44（週3回） =169 IDWG <1.5 kg（14％） 24 = 適格基準を満たす=169-24=145

サンプリング手法：介入の参加者を選択するために、便宜サンプリングが使用されます。 毎週、透析患者は繰り返されます（日曜日/水曜日、月曜日/木曜日、火曜日/金曜日）。 したがって、毎週、毎日、ほぼ同じ患者が繰り返されます。 患者は、倫理的および道徳的配慮から、来院する日にグループ化されます。 一人の患者により重点的なケアを提供し、他の人には通常ケアを提供することは実用的ではありません。 したがって、選択は日に基づいて行われます。 （日曜日：介入/対照）、月曜日（介入/対照）火曜日のシフトごと（火曜日午前：介入/対照）、火曜日午後（介入/対照）。

参加者数と正当性：

ネパール医科大学の血液透析ユニットは、約213人の患者を診療しています。 これには、週2回および3回の透析を受けている患者が含まれます。 週2回透析を受けている患者の総数は169人です。 透析間体重増加が少なくとも1.5 kgの患者を考慮すると、最小サンプルサイズは112です。

サンプリング手法 量的研究には、便宜サンプリング手法が使用されます。 サンプル選択の基準 包含基準：1）透析間体重増加が1.5kg以上のすべての血液透析患者にアプローチします。 2）研究への参加に同意している。 3）週に少なくとも2回透析を受けている 4）少なくとも3か月間血液透析を受けている 5）年齢18-69歳 除外基準：視覚および/または聴覚の問題、認知の問題

データ収集手法 量的研究：透析間体重増加、血圧、体格指数計算のための身長と体重などの臨床パラメータは、病院記録から収集されます。

他のアウトカム指標、例えばセルフケア遵守（食事と水分 - 自己構築、国際身体活動質問票）と生活の質は、直接の対面インタビューを通じて評価されます。

データ収集ツール データ収集のツール：患者のチャートからの臨床パラメータ、例えば検査値、血清カリウム、血清リン、患者チャートからのドライ体重、検査報告書、一方、身長、体重、血圧は患者の医療記録から記録されます。

データ収集のツール：患者のチャートからの臨床パラメータ、例えば検査値、血清カリウム、血清リン、患者チャートからのドライ体重、検査報告書、一方、身長、体重、血圧は患者のチャートから。

透析間体重増加（kg）：この研究では、透析間体重増加は、前回セッションの透析後体重と現在セッションの透析前体重の差として定義されます。 過去2週間（4回の測定値）の平均体重が透析間体重と見なされます。 透析間体重増加>1.5 kgは非遵守と見なされます。

体重：体重は、それぞれの病院で定期的に使用されている病院のフラットデジタル体重計で測定され、キログラム単位で測定されます。

血圧：患者の医療記録から記録され、アネロイド血圧モニタリングデバイスを使用して測定されます。 血液透析前の過去4週間の平均血圧が使用されます。 血圧は少なくとも5分間座った後に測定されます。

収縮期血圧と拡張期血圧の両方が考慮されます。 体格指数（BMI）：体格指数は、体重（kg）を身長（m2）で割った式（体重（kg）/身長（m2））で測定されます。 体重は、ベースラインからの過去4回の透析後体重の平均と見なされます。 BMIが18.5から24.9は正常と見なされます。

セルフケア遵守：これは、2つの別々のツールによって主観的に測定されます。 食事と水分摂取の遵守は、研究者によって開発された自己構築ツールを使用して測定されます。 身体活動への従事は、標準ツールによって測定されます。 参加者は、インタビューを通じて、過去2週間で食事と水分の推奨事項にどのくらい頻繁に従ったかを評価尺度を使用して尋ねられます。 合計26の質問があり、そのうち21は常に=5、しばしば=4、時々=3、まれに=2、決して=1の肯定的な回答であり、一方、項目（2、4、6、10、12、19）は否定的な採点項目です。 高いスコアは高い遵守を示します。 可能な最高スコアは130、可能な最低スコアは26です。 このツールは、得られたスコアの平均または中央値を遵守または非遵守のカットオフとして取ることによって使用できます。 質問票は、さまざまなガイドラインと研究（1、9、52-53）をレビューして作成されました。26の質問のうち、8は塩分に関連し、9は食事、5は水分、4はアドバイスに従ったモニタリングに関連しています。 ツールの妥当性はCVIスコア1で維持され、Dhulikhel病院で30人の参加者を対象とした事前テスト後のクロンバックのアルファは0.70でした。

国際身体活動質問票（IPAQ）：短縮版は、4つの活動領域（高強度、中強度、歩行、座位）にわたる7つの質問で構成されています。 このツールは修正されています；元のツールの連続10分活動の代わりに、1日あたりの累積活動分が考慮されます。 各活動領域には、特定の活動の頻度（日/週）と持続時間（分/日）が含まれます。 身体活動はMET分/週（MET = 代謝当量）でスコアリングされます。 総身体活動スコア = すべての活動からのMET分/週の合計。 例：中強度活動のMET分は4.4です。 誰かが3日間、平均30分の自転車漕ぎまたは軽い荷物運びをしたとします。 すると、4 X 3 X 30= 360 MET分/週となります。 同様に、高強度活動のMETSは8、中強度は4、歩行は3.3です。 このツールは、数値またはカテゴリ尺度で使用できます。 高いスコアは高い活動レベルを意味します。 スコア<600 MET分/週は低活動レベルと見なされます；600-2999は中程度；>3000は高いです。 IPAQのテスト-再テスト信頼性は0.74で、12か国のデータに基づいています（51、54）。参加者は、過去7日間で特定の領域にどれだけの時間を費やしたかを尋ねられます。 5人の専門家による検証後に得られた内容妥当性指数は1であり、Dhulikhel病院で30人の血液透析患者を対象に事前テストした後に得られたテスト-再テスト信頼性は.89でした。

生活の質：

この研究における生活の質は、慢性疾患から生じる個人の身体的および精神的領域における認識された機能を指します。 この研究では、腎臓病生活の質問票（KDQOL）によって測定されます。 この質問は、2点から6点までの36項目のリッカート型尺度です。 4つの領域があります：SF-12身体的要素と精神的要素の要約尺度、一般健康、負担と腎臓病、症状と問題、腎臓病が日常生活に与える影響。 高いスコアはより良い生活の質を示します。 このツールは非常に信頼性が高く、クロンバックのアルファは0.7です。 25

データ管理と分析の計画 データ分析：Stataバージョン14を使用して行われます。収集されたデータは、研究完了時にチェックされ、Excel 2010シートに入力されます。 その後、これはStat 14ソフトウェアに抽出されます。

記述統計、例えば頻度、パーセンテージ、平均/中央値、および標準偏差/四分位範囲は、データの性質に基づいて使用されます。

同様に、推測統計、例えばt検定と線形回帰分析は、2つのグループ間の平均スコアの差を決定するために使用されます。 統計分析の種類は、データの性質に応じて変更される場合があります。

研究結果の期待される成果 主観的遵守スコアと客観的パラメータ（透析間体重増加と血圧の減少）の改善、および生活の質スコアの改善。