护士主导干预对自我护理依从性和生活质量的影响 (Selfcare)

引言

慢性肾脏病（CKD）是指肾脏结构和功能异常持续至少三个月并对健康产生影响。 它根据病因、肾小球滤过率和蛋白尿率进行分类。1 全球CKD患病率为10%，影响超过8亿人。2 尼泊尔全国人口调查显示，CKD总体患病率为6.6%，约1,895,080人受影响。3

CKD患者无法过滤尿液；因此，患者体内代谢废物潴留，代谢性酸中毒加重。 CKD患者会出现尿毒症的症状和体征，如呼吸急促、腿部肿胀、肌肉痉挛、胃灼热、瘙痒、性功能障碍、睡眠不佳、疼痛、嗜睡、关节痛、活动能力下降和疲劳。 这些身体变化导致外周水肿、高血压、运动能力下降以及心血管疾病的发生。 1, 4

肾脏病的治疗方案包括生活方式改变、药物、透析和肾移植。 透析分为腹膜透析和血液透析。1, 4 全球估计有490万人正在接受血液透析治疗。5 在美国，808,000名肾衰竭患者中，约有556,000人正在接受血液透析治疗。6 在尼泊尔，约有3,775人在60个中心接受血液透析治疗。7

血液透析使用人工肾，清除多余液体、毒素和溶质。8 肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）建议每周三次维持性血液透析，每次至少三小时。9 尼泊尔大多数患者接受每周两次的中心血液透析。 7, 10 接受血液透析的患者面临多种问题，如液体和电解质失衡、容量超负荷、脚踝肿胀、呼吸急促、疲劳和睡眠困难。11

血液透析患者必须遵守透析计划，并遵循饮食建议以及液体和盐的限制。 除此之外，这类患者还面临发病率和死亡率的恐惧。 12 心理健康问题如焦虑和抑郁在血液透析患者中非常普遍，分别为49.6%和55%。13 在尼泊尔背景下，焦虑患病率范围为27-69%，抑郁为11%-78%。14-19 这些问题的存在影响生活质量的各个方面，包括身体、心理、情感、社会和家庭领域，反之亦然。 13 透析和多种症状的存在降低了个人的工作能力，这些患者需要坚持治疗。20

自我护理依从性是指个人为改善和维持健康而发起并坚持的特定推荐行为。 这些活动包括控制体重、坚持服药、健康饮食、调整液体和盐摄入、进行适量体育活动、参与锻炼、宣泄情感以及戒烟戒酒。21,22 对于透析患者，可以通过评估透析间期体重变化、血压、血清磷酸盐和钠水平以及功能独立性来客观评估自我护理依从性。23 自我护理依从性评分的提高与生活质量评分的提高相关。 24

研究表明，全球饮食不依从的汇总患病率范围为47%至73%，液体不依从范围为50%至71%。25 在尼泊尔，对液体和饮食的依从性分别为49%和43%。26 透析患者必须将盐摄入量限制在每天少于2克，液体摄入量限制在少于500毫升加上之前的尿量，以维持透析间期体重增长。4 透析间期体重增长是评估盐和液体摄入的重要工具，也是盐和液体依从性的关键参数。 两次血液透析之间的体重增长应少于1.5公斤，且透析间期每天体重增长不应超过1公斤。27 透析间期体重增长百分比应低于干体重的4%至4.5%。 透析间期体重增长（公斤）是透析前和透析后体重的差值。 透析间期体重增长（百分比）是透析前和透析后体重的差值除以干体重（公斤）再乘以100。28

体育活动是自我护理依从性的另一个重要部分。23 一项涵盖12个国家的大型调查发现，44%的人从未参与任何锻炼。29 尼泊尔的一项研究显示，只有42.5%的人参与某些体育活动，而57.5%的人不参与任何体育活动。30 另一项关于自我护理管理知识的研究中，参与者在运动知识水平上得分最低（47.27±20.59分，满分100分）。31 运动不仅能预防并发症，还有助于改善健康。 它是提高血液透析患者功能状态和生活质量的主要因素。 32, 33 既定指南建议血液透析患者每周进行150分钟中等强度活动或75分钟高强度活动。 这些活动可以在透析期间或透析外进行。34, 35

根据疾病控制与预防中心的定义，健康相关生活质量是“个体或群体对其身心健康的自我感知随时间的变化”。 它是衡量个人存在状态的指标。36 接受血液透析的患者经历多种症状和生活方式改变，因此，他们的日常健康相关生活质量（HRQOL）受到影响。 HRQOL是一个关键结果，既是健康状况对生活质量影响的指标，也是死亡和住院相对风险的有力预测因子。 37 多项研究表明，血液透析患者的生活质量下降。 38-42

护士主导的干预是一种护理提供模式，其中护士首先评估、评价，并基于这些发现规划其干预措施，或寻求多学科/跨学科合作来解决患者的问题。43

KDIGO 2024指南建议慢性肾脏病患者接受多学科护理团队的护理。 这种护理应包括个体化教育和咨询，内容涉及生活方式调整，包括饮食、运动、戒烟、药物和心理支持。1 一项关于教育/认知、咨询/行为干预作用的系统评价和荟萃分析显示，与无干预相比，干预组的透析间期体重增长显著减少（体重平均差为0.15公斤）。 心理干预与干预组相比，透析间期体重增长减少0.26公斤。44 其他研究未能证明组间客观自我护理依从性参数存在显著差异。45, 46

伊朗进行的一项研究表明，护士主导的教育计划，结合护士主导的电话随访和分发患者教育手册，与对照组相比，依从性评分显著改善。47 土耳其进行的另一项研究显示，护士主导的电话教育和咨询显著改善了自我护理技能和生活质量。48

总体目标：评估护士主导的干预对血液透析患者自我护理依从性和生活质量的影响

具体目标：

• 比较护士主导干预组和常规护理组在2个月和6个月时的自我护理依从性评分（饮食和液体依从性、运动依从性和临床参数）的平均值。
• 比较干预组和常规护理组在6个月基线时的生活质量（QOL）评分。

研究假设

1. 接受护士主导干预的血液透析患者与接受常规护理的患者在2个月和6个月时的自我护理依从性平均值无显著差异。
2. 接受护士主导干预的血液透析患者与接受常规护理的患者在6个月内的平均肾脏病生活质量（KDQOL）评分无显著差异。

研究变量 自变量：护士主导的干预 护士主导的干预：包括教育和咨询课程、提醒电话以及分发“血液透析患者自我护理手册”。

1. 护士进行教育和咨询课程（基于笔记本电脑）：

   • 第1次课程（1至2周，约20分钟）：护士通过此课程让患者了解现有的透析间期体重增长状况、血压、体重指数和体育活动。 简要介绍肾脏功能、慢性肾脏病、风险因素、治疗方案、干体重及其重要性，并分享激励性案例。 对参与者进行行为改变必要性的咨询，并评估其行为是否存在问题。
   • 第2次课程（3至4周，约30分钟）：提高对健康行为的认识，介绍饮食、盐和液体，以及针对钠、钾和磷来源、富含蛋白质食物的饮食建议课程，监测这些血液参数，减少盐和液体摄入的策略
   • 第3次课程（5至6周，持续25分钟）：第3次课程，提高对体育运动重要性的认识，重点关注有氧运动、伸展运动和深呼吸练习
   • 第4次课程（7至8周，持续25至30分钟）：介绍心理健康、心理健康的重要性、血液透析患者常见的心理健康问题、改善心理健康的策略（如情感宣泄、戒烟）

2. 提醒电话：患者将在非透析日每周接到一次电话。 患者在第3次课程后总共会接到六次电话，每周一次，在非透析日。 每次通话持续3-5分钟，为期6周。 主要关注点将放在目标透析间期体重控制（<1.5公斤），涉及患者的基线值和期间值。 此外，鼓励患者限制富含钠、钾和磷的食物摄入。 鼓励患者参与体育活动（锻炼）并向亲近的人宣泄情感。

3. 血液透析患者自我护理手册：患者将在最后一次教育课程结束时获得这本小册子。 这本手册由两名肾病专家、两名护士专家、一名物理治疗师、一名心理学家和一名营养师共同编写和审阅。

主要变量：自我护理依从性 临床参数：透析间期体重增长 主观依从性评分：将通过自编工具评估饮食、液体和盐限制以及体重和血压监测。 使用国际体育活动问卷评估体育活动评分。

次要变量：生活质量、血压和体重指数。 生活质量将通过肾脏病生活质量评分（KDQOL-SF 36）进行主观评估。

研究地点及其合理性：本研究将在尼泊尔医学院和教学医院进行。 该中心是一个拥有约450张床位的三级护理中心。 该中心大约二十年前（2005年2月16日）开始提供血液透析服务。 它是著名的血液透析服务中心，每班约有29-31名患者接受血液透析，目前约有213名患者接受此项服务。

研究设计：定量设计。 本研究旨在评估护士主导的干预对血液透析患者自我护理依从性和生活质量的影响。

研究设计：准实验设计。 研究地点：尼泊尔医学院教学医院。研究人群：将包括在NMCTH透析室就诊的患者。

纳入标准：1）所有透析间期体重增长≥1.5公斤的血液透析患者将被接触。 2）愿意参与研究。 3）每周至少透析2次

样本量 样本量使用Stata软件计算，假设α为5%，检验效能为80%，对照组和实验组分配比例为1:1，透析间期体重的效应大小为1.1，对照组标准差为1.75，实验组标准差为1.98。 对照组平均透析间期体重为2.31公斤，实验组为1.21公斤（I），基于Pradhan等人在印度进行的研究。47 样本量计算通过软件clincalc完成。5150 样本量计算：n = 每组所需样本量 μ₁ = 常规护理组从基线到第6周透析间期体重变化的平均值（2.31公斤） μ₂ = 干预组从基线到第6周透析间期体重变化的平均值（1.21公斤） μ₁ - μ₂ = 效应大小或临床显著差异 = 1.1公斤 σ = 实验组的标准差 Zα/2：取决于显著性水平；对于5%，为1.96 Zβ：取决于检验效能；对于80%，为0.84 总样本量（n）= 每组51名血液透析患者 计算10%的脱落率 = 每组5名患者 总计，112名血液透析患者将是最终样本量，这是本研究所需的最小样本量。

接受血液透析的总患者数 = 213 每周透析2次的患者 = 213 - 44（每周3次）= 169 透析间期体重增长<1.5公斤的患者（14%）24 = 符合资格标准的患者 = 169 - 24 = 145

抽样技术：将使用方便抽样选择干预参与者。 每周，透析患者会重复（周日/周三，周一/周四，周二/周五）。 因此，每周和每天几乎都是相同的患者重复。 出于伦理和道德考虑，患者按就诊日期分组。 对一名患者给予更多关注而给予其他患者常规护理看起来不切实际。 因此，选择基于日期进行。 （周日：干预/对照组），周一（干预/对照组）按班次划分，周二班次（周二上午：干预/对照组），周二下午（干预/对照组）。

参与者数量及其合理性：

尼泊尔医学院血液透析室服务约213名患者。 这包括每周透析2次和3次的患者。 每周透析两次的患者总数为169。 考虑到透析间期体重增长至少1.5公斤的患者，最小样本量为112。

抽样技术 定量研究将使用方便抽样技术。 样本选择标准 纳入标准：1）所有透析间期体重增长≥1.5公斤的血液透析患者将被接触。 2）愿意参与研究。 3）每周至少透析2次 4）接受血液透析至少3个月 5）年龄18-69岁 排除标准：视力或听力困难，认知问题

数据收集技术 定量研究：临床参数如透析间期体重增长、血压以及用于计算体重指数的身高和体重将从医院记录中收集。

其他结果指标，如自我护理依从性（饮食和液体 - 自编工具和国际体育活动问卷）和生活质量，将通过直接面对面访谈评估。 ：

数据收集工具 数据收集工具：从患者病历中获取临床参数，如实验室值、血清钾、血清磷、干体重来自患者病历和实验室报告，而身高、体重和血压来自患者病历。

数据收集工具：从患者病历中获取临床参数，如实验室值、血清钾、血清磷、干体重来自患者病历和实验室报告，而身高、体重和血压来自患者病历。

透析间期体重增长（公斤）：在本研究中，透析间期体重增长定义为上一次透析后体重与当前透析前体重的差值。 过去2周（4次读数）的平均体重将被视为透析间期体重。 透析间期体重增长>1.5公斤被视为不依从。

体重：体重将使用医院常规使用的平板式数字体重秤测量，单位为公斤。

血压：将从患者病历中记录，使用无液血压监测设备测量。 将使用血液透析前最近四周的平均血压。 血压在静坐至少5分钟后测量

。将同时考虑收缩压和舒张压。 体重指数（BMI）：体重指数将通过公式体重（公斤）除以身高（米）的平方（体重（公斤）/身高（米）²）计算。 体重考虑为基线前四次透析后体重的平均值。 BMI在18.5至24.9之间被视为正常。

自我护理依从性：这将通过两个独立的工具主观测量。 饮食和液体摄入的依从性将使用研究者自编的工具测量。 体育活动的参与将通过标准工具测量。 将通过访谈询问参与者在过去2周内遵循饮食和液体建议的频率，使用评分量表。 总共有26个问题，其中21个为正向评分项，总是=5，经常=4，有时=3，很少=2，从不=1，而项目（2, 4, 6, 10, 12, 19）为负向评分项。 分数越高表示依从性越高。 最高可能得分为130，最低可能得分为26。 该工具可以通过取所得分数的均值或中位数作为依从或不依从的临界值来使用。 问卷通过审查各种指南和研究（1, 9, 52-53）构建。在26个问题中，8个与盐相关，9个与饮食相关，5个与液体相关，4个与按建议监测相关。 该工具的内容效度指数（CVI）为1，信度通过在Dhulikhel医院对30名参与者进行预测试，Cronbach's α为0.70。

国际体育活动问卷（IPAQ）：短表包含7个问题，涵盖4个活动领域（高强度、中等强度、步行和静坐）。 此工具已修改；将一天内累计活动分钟数纳入考虑，而非原工具中连续的10分钟活动。 每个活动领域包括：频率（天/周）和持续时间（分钟/天）的特定活动。 体育活动以MET分钟/周评分（MET = 代谢当量）。 总体育活动评分 = 所有活动的MET分钟/周之和。 例如：中等强度活动的MET分钟为4.4。 假设某人每周3天，平均每天骑自行车或携带轻物30分钟。 则应为4 × 3 × 30 = 360 MET分钟/周。 类似地，高强度活动的MET为8，中等强度为4，步行为3.3。 该工具可用于数值或分类量表。 分数越高表示活动水平越高。 分数<600 MET分钟/周被视为低活动水平；600-2999为中等；>3000为高。 IPAQ的重测信度为0.74，基于来自12个国家的数据（51, 54）。参与者将被问及在过去七天内在特定领域花费的时间。 经五位专家验证后获得的内容效度指数为1，在Dhulikhel医院对30名血液透析患者进行预测试后获得的重测信度为0.89。

生活质量：

本研究中的生活质量指个体因慢性疾病在身体和心理领域感知到的功能状态。 在本研究中，将通过肾脏病生活质量问卷（KDQOL）测量。 此问题为Likert型量表，包含36个项目，评分范围从2点到6点。 它有四个领域：SF-12身体成分和心理成分总结量表，涵盖总体健康、负担和肾脏病、症状和问题，以及肾脏病对日常生活的影响。 分数越高表示生活质量越好。 此工具信度高，Cronbach's α为0.7。 25

数据管理和分析计划 数据分析：将使用Stata版本14进行。收集的数据将在研究完成后检查并输入Excel 2010表格。 然后将其导入Stat 14软件。

将根据数据性质使用描述性统计，如频率、百分比、均值/中位数以及标准差/四分位距。

类似地，将使用推断性统计，如t检验和线性回归分析来确定两组间平均分数的差异。 统计分析类型可能根据数据性质而变化。

研究结果的预期产出 主观依从性评分和客观参数（透析间期体重增长和血压降低）的改善，以及生活质量评分的提高。