간호사 주도 중재가 자기 관리 순응도와 삶의 질에 미치는 영향 (Selfcare)

서론

만성 신장병(CKD)은 최소 3개월 이상 지속되어 건강에 영향을 미치는 신장의 구조와 기능 이상입니다. 이는 원인, 사구체 여과율 및 알부민뇨율에 따라 분류됩니다.1 전 세계적으로 CKD의 유병률은 10%로, 8억 명 이상이 이에 영향을 받습니다.2 네팔의 전국 인구 기반 조사에 따르면 CKD의 전체 유병률은 6.6%로, 약 1,895,080명이 영향을 받고 있습니다.3

CKD 환자는 소변을 걸러낼 수 없으며, 결과적으로 환자는 대사 폐기물의 축적과 대사성 산증 증가를 경험합니다. CKD 환자는 호흡 곤란, 다리 부종, 근육 경련, 속쓰림, 가려움증, 성기능 장애, 수면 장애, 통증, 졸음, 관절 통증, 운동 능력 감소 및 피로감과 같은 요독증의 징후와 증상을 나타냅니다. 신체의 이러한 변화는 말초 부종, 고혈압, 운동 능력 감소 및 심혈관 질환 발생으로 이어집니다. 1, 4

신장병에 대한 치료 옵션으로는 생활습관 변화, 약물 치료, 투석 및 신장 이식이 있습니다. 투석에는 복막투석과 혈액투석이 있습니다.1, 4 전 세계적으로 약 490만 명이 혈액투석 치료를 받고 있습니다.5 미국에서는 808,000명의 신부전 환자 중 약 556,000명이 혈액투석 치료를 받고 있습니다.6 네팔에서는 약 3,775명이 60개 센터에서 혈액투석 치료를 받고 있습니다.7

인공 신장을 사용하는 혈액투석은 과다한 체액, 독소 및 용질을 제거합니다.8 신장병 결과 품질 개선 이니셔티브(K/DOQI)는 회당 최소 3시간의 주 3회 유지 혈액투석을 권장합니다.9 네팔의 대부분의 환자는 주 2회 센터 내 혈액투석 세션을 받습니다. 7, 10 혈액투석을 받는 사람들은 체액 및 전해질 불균형, 체액 과부하, 발목 부종, 호흡 곤란, 피로감 및 수면 장애와 같은 여러 문제를 겪습니다.11

혈액투석 환자는 투석 일정을 따르고 식이 권장사항과 체액 및 염분 제한을 준수해야 합니다. 이 외에도 이 환자 군에서는 이환율과 사망률에 대한 두려움이 있습니다. 12 불안 및 우울증과 같은 정신 건강 문제는 혈액투석 환자에서 각각 49.6%와 55%로 매우 높은 유병률을 보입니다.13 네팔의 맥락에서 불안의 유병률은 27-69%, 우울증은 11%-78%입니다.14-19 이러한 문제의 존재는 삶의 질의 신체적, 정신적, 정서적, 사회적 및 가족적 측면에 영향을 미치며 그 반대도 마찬가지입니다. 13 투석과 여러 증상의 존재는 개인의 업무 능력을 감소시키며, 이러한 환자는 치료에 순응해야 합니다.20

자가 관리 순응도는 개인이 건강을 개선하고 유지하기 위해 시작하고 유지하는 특정 권장 행동입니다. 이는 체중 조절, 처방 약물 준수, 건강한 식단 섭취, 체액 및 염분 섭취 조절, 적절한 신체 활동 참여, 운동 참여, 감정 배출, 알코올 및 흡연 중단을 포함하는 활동의 조합입니다.21,22 투석 환자에서 자가 관리 순응도의 객관적 측정은 투석 간 체중 변화, 혈압, 혈청 인 및 나트륨 수준, 기능적 독립성을 평가하여 측정할 수 있습니다.23 자가 관리 순응도 점수의 향상은 삶의 질 점수의 향상과 상관관계가 있습니다. 24

연구에 따르면 전 세계적 식이 비순응도의 통합 유병률은 47%에서 73% 사이이며, 체액 비순응도는 50%에서 71% 사이입니다.25 네팔에서는 체액 및 식이 순응도가 각각 49%와 43%였습니다.26 투석 환자는 투석 간 체중 증가를 유지하기 위해 염분 섭취를 하루 2g 미만으로, 체액 섭취를 이전 배출량에 500ml를 더한 양 미만으로 제한해야 합니다.4 투석 간 체중 증가는 염분 및 체액 섭취의 중요한 평가 도구이며, 염분 및 체액 순응도의 필수 매개변수입니다. 체중은 두 혈액투석 세션 사이에 1.5kg 미만이어야 하며, 세션 간 하루 체중 증가는 1kg을 넘지 않아야 합니다.27 투석 간 체중 증가율은 건조 체중의 4~4.5% 미만이어야 합니다. 킬로그램 단위의 투석 간 체중 증가는 투석 전 체중과 투석 후 체중의 차이입니다. 백분율 단위의 투석 간 체중 증가는 투석 전후 체중 차이를 킬로그램 단위의 건조 체중으로 나눈 후 100을 곱한 값입니다.28

신체 활동은 자가 관리 순응도의 또 다른 필수 부분입니다.23 12개국을 대상으로 한 대규모 조사에서 44%가 어떤 운동에도 참여한 적이 없는 것으로 나타났습니다.29 네팔의 한 연구에서는 42.5%만이 어떤 신체 활동에 참여한 반면, 57.5%는 어떤 종류의 신체 활동에도 참여하지 않는 것으로 나타났습니다.30 자가 관리 관리 지식에 대한 다른 연구의 참가자들은 운동 지식 수준에서 가장 낮은 점수(100점 만점에 47.27±20.59)를 받았습니다.31 운동은 합병증을 예방할 뿐만 아니라 더 나은 건강에 기여합니다. 이는 혈액투석을 받는 사람들의 수행 상태와 삶의 질을 향상시키는 주요 요소입니다. 32, 33 확립된 지침은 혈액투석 환자가 주당 150분의 중등도 강도 활동 또는 75분의 고강도 활동을 수행할 것을 권장합니다. 이는 투석 중 또는 투석 외부에서 수행할 수 있습니다.34, 35

질병통제예방센터에 따르면 건강 관련 삶의 질은 "개인 또는 집단의 시간에 따른 신체적 및 정신적 건강에 대한 자기 인식"입니다. 이는 개인의 존재를 측정하는 척도입니다.36 혈액투석을 받는 환자는 여러 증상과 생활 방식 변화를 경험하며, 이로 인해 일상적인 건강 관련 삶의 질(HRQOL)이 영향을 받습니다. HRQOL은 건강 상태가 삶의 질에 미치는 영향을 나타내는 지표이자 사망 및 입원의 상대적 위험을 예측하는 강력한 예측인자로서 핵심 결과입니다. 37 여러 연구에서 혈액투석 환자의 삶의 질이 감소하는 것으로 나타났습니다. 38-42

간호사 주도 중재는 간호사가 초기에 평가하고 평가한 후 이러한 결과를 바탕으로 환자의 문제를 해결하기 위한 중재를 계획하거나 다학제/학제 간 노력을 구하는 돌봄 전달 모델입니다.43

KDIGO 가이드라인 2024는 만성 신장병 환자가 다학제 돌봄 팀으로부터 돌봄을 받을 것을 권장합니다. 이 돌봄에는 식이, 운동, 금연, 약물 및 심리적 지원을 포함한 생활 방식 수정에 대한 맞춤형 교육 및 상담이 포함되어야 합니다.1 교육/인지, 상담/행동 중재의 역할에 대한 체계적 검토 및 메타분석은 중재 없음과 비교하여 중재 그룹에서 투석 간 체중 증가의 유의미한 감소(체중 평균 차이 -0.15kg)로 이어졌습니다. 심리적 중재는 중재 그룹과 비교하여 투석 간 체중 증가 0.26kg의 감소와 관련이 있었습니다.44 다른 연구에서는 그룹 간 객관적 자가 관리 순응도 매개변수에서 유의미한 차이를 입증하지 못했습니다.45, 46

이란에서 수행된 연구는 간호사 주도 교육 프로그램과 간호사 주도 전화 추적 및 환자 교육 책자 배포가 대조군에 비해 순응도 점수에서 유의미한 향상을 보였다는 것을 보여주었습니다.47 터키에서 수행된 또 다른 연구에서는 간호사 주도 전화 기반 교육 및 상담이 자가 관리 기술과 삶의 질에서 유의미한 향상을 가져왔습니다.48

일반 목적: 혈액투석 환자에서 간호사 주도 중재가 자가 관리 순응도와 삶의 질에 미치는 영향을 평가합니다.

구체적 목적:

• 간호사 주도 중재 그룹과 일반 치료 그룹 간의 자가 관리 순응도 점수(식이 및 체액 순응도, 운동 및 임상 매개변수)의 평균값을 2개월 및 6개월에 비교합니다.
• 중재 그룹과 일반 치료 그룹 간의 삶의 질(QOL) 점수를 6개월 기준으로 비교합니다.

연구 가설

1. 혈액투석을 받는 환자 중 간호사 주도 중재를 받는 환자와 일반 치료를 받는 환자 간에 2개월 및 6개월 시점에서 자가 관리 순응도의 평균값에 유의미한 차이가 없습니다.
2. 혈액투석을 받는 환자 중 간호사 주도 중재를 받는 환자와 일반 치료를 받는 환자 간에 6개월 동안 평균 신장병 삶의 질(KDQOL) 점수에 유의미한 차이가 없습니다.

연구 변수 독립 변수: 간호사 주도 중재 간호사 주도 중재: 교육 및 상담 세션, 리마인더 통화, "혈액투석 환자를 위한 자가 관리 책자" 배포로 구성됩니다.

1. 간호사에 의한 교육 및 상담 세션(노트북 기반):

   • 1차 세션(1~2주, 약 20분): 이 세션을 통해 간호사는 환자에게 기존 투석 간 체중 증가 상태, 혈압, 체질량 지수 및 신체 활동을 인식시킵니다. 신장 기능, 만성 신장병, 위험 요인, 치료 옵션, 건조 체중, 그 중요성 및 동기 부여 예시에 대한 간략한 소개를 다룹니다. 참가자들은 행동 변화의 필요성에 대해 상담을 받고, 그들의 행동이 문제가 있는지 평가받습니다.
   • 2차 세션(3~4주, 약 30분): 건강한 행동에 대한 인식 향상, 식이, 염분 및 체액 소개, 나트륨과 같은 전해질, 칼륨 및 인의 원천, 단백질이 풍부한 음식에 대한 식이 권장 세션, 혈액에서 이러한 매개변수 모니터링, 염분 및 체액 섭취 감소 전략
   • 3차 세션(5~6주, 지속 시간 25분): 3차 세션, 유산소 운동, 스트레칭 운동 및 심호흡 운동에 초점을 맞춘 신체 운동의 중요성과 인식 향상
   • 4차 세션(7~8주, 지속 시간 25~30분): 정신 건강 소개, 정신 건강의 중요성, 혈액투석 환자의 일반적인 정신 건강 문제, 정신 건강 개선 전략(감정 배출, 금연)
2. 리마인더 통화: 환자는 비투석일에 주 1회 전화를 받게 됩니다. 환자는 3차 세션 후 총 6회의 통화를 비투석일에 주 1회 받게 됩니다. 통화는 6주 동안 3-5분 동안 지속됩니다. 주요 초점은 환자의 기준값과 값 사이의 목표 투석 간 체중 조절(<1.5kg)에 있을 것입니다. 또한 환자들은 나트륨, 칼륨 및 인이 풍부한 음식 섭취를 제한하도록 권장받습니다. 환자들은 신체 활동(운동)에 참여하고 가까운 사람에게 감정을 배출하도록 권장받습니다.
3. 혈액투석 환자를 위한 자가 관리 책자: 환자는 마지막 교육 세션 종료 시 소책자를 제공받게 됩니다. 이 책자는 두 명의 신장병 전문의, 두 명의 간호 전문가, 물리치료사, 심리학자 및 영양사에 의해 구성 및 검토되었습니다.

1차 변수: 자가 관리 순응도 임상 매개변수: 투석 간 체중 증가 주관적 순응도 점수: 연구자가 개발한 식이, 체액 및 염분 제한, 체중 및 혈압 모니터링에 대한 자체 구성 도구로 평가됩니다. 국제 신체 활동 설문지를 사용한 신체 활동 점수.

2차 변수: 삶의 질, 혈압 및 체질량 지수. 삶의 질은 신장병 삶의 질 점수(KDQOL-SF 36)로 주관적으로 평가됩니다.

연구 장소 및 그 근거: 이 연구는 네팔 의과대학 및 교육 병원에서 수행될 것입니다. 이 센터는 약 450개의 병상을 가진 3차 의료 센터입니다. 이 센터는 약 20년 전(2005년 2월 16일)에 혈액투석 서비스를 시작했습니다. 이는 교대당 약 29-31명의 환자가 혈액투석을 받고 있으며, 현재 약 213명의 환자가 이 서비스를 받고 있는 혈액투석 서비스의 유명한 센터입니다.

연구 설계: 양적 설계. 이 연구는 혈액투석 환자에서 간호사 주도 중재가 자가 관리 순응도와 삶의 질에 미치는 영향을 평가하기 위해 수행될 것입니다.

연구 설계: 준실험 설계. 연구 장소: 네팔 의과대학 교육 병원. 연구 대상: NMCTH 투석실을 방문하는 환자가 포함됩니다.

포함 기준: 1) 투석 간 체중 증가가 ≥1.5kg인 모든 혈액투석 환자를 접촉합니다. 2) 연구 참여에 동의합니다. 3) 주당 최소 2회 투석을 받고 있습니다.

표본 크기 표본 크기는 Stata 소프트웨어를 사용하여 계산되며, 5% 알파(a), 80% 검정력(b), 대조군과 실험군에 대한 1:1 할당 비율, 투석 간 체중에 대한 1.1의 효과 크기, 대조군의 표준 편차 1.75, 실험군의 표준 편차 1.98을 가정합니다. 인도의 Pradhan 등이 수행한 연구에서 대조군의 평균 투석 간 체중 2.31kg 및 실험군 1.21kg(I). 표본 크기 계산은 clincalc 소프트웨어를 통해 수행됩니다.5150 표본 크기 계산: n = 각 그룹에서 필요한 표본 크기 µ1=일반 치료 그룹에서 기준선부터 6주까지의 IDWG 평균 변화(2.31kg) µ2=중재 그룹에서 기준선부터 6주까지의 IDWG 평균 변화(1.21 kg) µ1 -µ2= 효과 크기 또는 임상적으로 유의미한 차이 =1.1kg σ = 실험군의 표준 편차 Zα/2: 유의 수준에 따라 다름; 5%의 경우 1.96 Zβ: 검정력에 따라 다름; 80%의 경우 0.84 총(n) = 각 그룹당 51명의 혈액투석 환자 이탈률 10% 계산= 각 그룹당 5명의 환자 총 112명의 혈액투석 환자가 최종 표본 크기가 되며, 이는 연구에 필요한 최소 표본 크기입니다.

총 혈액투석 환자 = 213 주 2회 투석 =213-44 (주 3회 투석) =169 IDWG <1.5 kg (14%) 24 = 적격 기준 충족=169-24=145

표집 기술: 중재 참가자 선정을 위해 편의 표집이 사용될 것입니다. 매주 투석 환자는 반복됩니다(일요일/수요일, 월요일/목요일, 화요일/금요일). 따라서 매주 및 매일 거의 동일한 환자가 반복됩니다. 환자는 윤리적 및 도덕적 고려 사항으로 인해 방문하는 요일에 따라 그룹화됩니다. 한 환자에게 더 집중된 돌봄을 제공하고 다른 환자에게 일반적인 돌봄을 제공하는 것은 실용적으로 보이지 않습니다. 따라서 선택은 요일을 기준으로 수행됩니다. (일요일: 중재/대조), 월요일 (중재/대조) 화요일 교대별 (화요일 오전: 중재/대조), 화요일 오후 (중재/대조).

참가자 수 및 근거:

네팔 의과대학의 혈액투석실은 약 213명의 환자를 수용합니다. 여기에는 주 2회 및 3회 투석을 받는 환자가 포함됩니다. 주 2회 투석을 받는 환자의 총 수는 169명입니다. 투석 간 체중 증가가 최소 1.5kg인 환자를 고려할 때, 최소 표본 크기는 112명입니다.

표집 기술 양적 연구에는 편의 표집 기술이 사용될 것입니다. 표본 선택 기준 포함 기준: 1) 투석 간 체중 증가가 ≥1.5kg인 모든 혈액투석 환자를 접촉합니다. 2) 연구 참여에 동의합니다. 3) 주당 최소 2회 투석을 받고 있습니다. 4) 최소 3개월 동안 혈액투석을 받고 있습니다. 5) 연령 18-69세 제외 기준: 시력 및/또는 청력 문제, 인지 문제

데이터 수집 기술 양적 연구: 투석 간 체중 증가, 혈압 및 체질량 지수 계산을 위한 신장과 체중과 같은 임상 매개변수는 병원 기록에서 수집됩니다.

자가 관리 순응도(식이 및 체액 - 자체 구성 및 국제 신체 활동 설문지) 및 삶의 질과 같은 다른 결과 측정은 직접 대면 인터뷰를 통해 평가됩니다. :

데이터 수집 도구 데이터 수집 도구: 환자 차트의 임상 매개변수, 실험실 값, 혈청 칼륨, 혈청 인, 환자 차트의 건조 체중, 실험실 보고서, 반면 신장, 체중 및 혈압은 환자의 의료 기록에서 기록됩니다.

데이터 수집 도구: 환자 차트의 임상 매개변수, 실험실 값, 혈청 칼륨, 혈청 인, 환자 차트의 건조 체중, 실험실 보고서, 반면 신장, 체중 및 혈압은 환자 차트에서 가져옵니다.

투석 간 체중 증가(kg): 이 연구에서 투석 간 체중 증가는 이전 세션의 투석 후 체중과 현재 세션의 투석 전 체중의 차이로 정의됩니다. 지난 2주간의 평균 체중(4회 측정)이 투석 간 체중으로 간주됩니다. 투석 간 체중 증가 >1.5 kg은 비순응으로 간주됩니다.

체중: 체중은 해당 병원에서 정기적으로 사용된 병원용 평면 디지털 체중계로 측정되며, 킬로그램 단위로 측정됩니다.

혈압: 환자의 의료 기록에서 기록되며, 아네로이드 혈압 모니터링 장치를 사용하여 측정됩니다. 혈액투석 전 지난 4주간의 평균 혈압이 사용됩니다. 혈압은 최소 5분 동안 앉은 후 측정됩니다.

. 수축기 및 이완기 혈압 모두 고려됩니다. 체질량 지수(BMI): 체질량 지수는 체중(kg)을 신장(m2)의 제곱으로 나눈 공식(체중 kg/신장 m2)으로 측정됩니다. 체중은 기준선부터 이전 네 번의 투석 후 체중의 평균으로 간주됩니다. BMI 18.5에서 24.9는 정상으로 간주됩니다.

자가 관리 순응도: 이는 두 가지 별도의 도구로 주관적으로 측정됩니다. 식이 및 체액 섭취 순응도는 연구자가 개발한 자체 구성 도구를 사용하여 측정됩니다. 신체 활동 참여는 표준 도구로 측정됩니다. 참가자들은 인터뷰를 통해 지난 2주 동안 식이 및 체액 권장사항을 얼마나 자주 따랐는지 평가 척도를 사용하여 질문받습니다. 총 26개의 문항이 있으며, 그 중 21개는 긍정 응답으로 항상=5, 자주=4, 가끔=3, 드물게=2, 전혀=1이며, 문항(2, 4, 6, 10, 12, 19)은 부정 점수 문항입니다. 더 높은 점수는 더 높은 순응도를 나타냅니다. 가능한 최고 점수는 130점이며, 가능한 최저 점수는 26점입니다. 이 도구는 획득 점수의 평균 또는 중앙값을 순응 또는 비순응의 기준점으로 사용할 수 있습니다. 설문지는 다양한 지침과 연구(1, 9, 52-53)를 검토하여 구성되었습니다. 26개 문항 중 8개는 염분 관련, 9개는 식이 관련, 5개는 체액 관련, 4개는 권고에 따른 모니터링 관련입니다. 도구의 타당도는 CVI 점수 1로 유지되었으며, Dhulikhel 병원에서 30명의 참가자를 대상으로 사전 검사 후 Cronbach's alpha는 0.70이었습니다.

국제 신체 활동 설문지(IPAQ): 단축형은 4개 활동 영역(고강도, 중등도, 걷기, 앉기)에 걸친 7개 질문으로 구성됩니다. 이 도구는 수정되었습니다; 원래 도구의 연속 10분 활동 대신 하루 동안의 누적 활동 시간(분)이 고려됩니다. 각 활동 영역에는 특정 활동의 빈도(일/주) 및 지속 시간(분/일)이 포함됩니다. 신체 활동은 MET 분/주(MET = 대사 당량)로 점수화됩니다. 총 신체 활동 점수 = 모든 활동의 MET 분/주 합계. 예: 중등도 활동의 MET 분은 4.4입니다. 누군가가 3일 동안 평균 30분의 자전거 타기 또는 가벼운 짐 나르기를 한다고 가정합니다. 그러면 4 X 3 X 30= 360 MET 분/주가 되어야 합니다. 유사하게, 고강도 활동의 MET는 8, 중등도 강도 4, 걷기 3.3입니다. 이 도구는 수치 또는 범주 척도로 사용할 수 있습니다. 더 높은 점수는 높은 활동 수준을 의미합니다. 점수 <600 MET 분/주는 낮은 활동 수준으로 간주됩니다; 600-2999는 중등도; >3000은 높음입니다. IPAQ의 검사-재검사 신뢰도는 12개국 데이터를 기반으로 0.74입니다(51, 54 참가자들은 지난 7일 동안 특정 영역에서 얼마나 많은 시간을 보냈는지 질문받습니다. 5명의 전문가와 검증 후 얻은 내용 타당도 지수는 1이었으며, Dhulikhel 병원에서 혈액투석을 받는 30명의 환자를 대상으로 사전 검사 후 얻은 검사-재검사 신뢰도는 .89였습니다.

삶의 질:

이 연구에서 삶의 질은 만성 질환으로 인한 개인의 지각된 신체적 및 정신적 기능을 의미합니다. 이 연구에서는 신장병 삶의 질 설문지(KDQOL)로 측정됩니다. 이 질문은 2점에서 6점 범위의 36개 항목으로 구성된 리커트 척도입니다. 4개의 영역이 있습니다: 일반 건강에 대한 SF-12 신체 구성 요소 및 정신 구성 요소 요약 척도, 부담 및 신장병, 증상 및 문제, 신장병이 일상 생활에 미치는 영향. 더 높은 점수는 더 나은 삶의 질을 나타냅니다. 이 도구는 Cronbach's alpha 0.7로 매우 신뢰할 수 있습니다. 25

데이터 관리 및 분석 계획 데이터 분석: Stata 버전 14를 사용하여 수행됩니다. 수집된 데이터는 연구 완료 시 확인되고 Excel 2010 시트에 입력됩니다. 그런 다음 Stat 14 소프트웨어에서 추출됩니다.

기술 통계(빈도, 백분율, 평균/중앙값, 표준 편차/사분위 범위)는 데이터의 성격에 따라 사용됩니다.

유사하게, 추론 통계(t-검정 및 선형 회귀 분석)는 두 그룹 간 평균 점수 차이를 결정하는 데 사용됩니다. 통계 분석 유형은 데이터의 성격에 따라 변경될 수 있습니다.

연구 결과의 예상 결과 주관적 순응도 점수 및 객관적 매개변수(투석 간 체중 증가 및 혈압 감소)의 개선, 삶의 질 점수의 개선.