Вмешательство под руководством медсестры по соблюдению режима самопомощи и качеству жизни (Selfcare)

Введение

Хроническая болезнь почек (ХБП) — это аномалия в структуре и функции почек, которая присутствует не менее трех месяцев и имеет последствия для здоровья. Она классифицируется на основе причины, скорости клубочковой фильтрации и уровня альбуминурии.1 Распространенность ХБП в мире составляет 10%, причем более 800 миллионов человек страдают от нее.2 Общенациональное популяционное исследование в Непале показало, что общая распространенность ХБП составляет 6,6%, что затрагивает примерно 1 895 080 человек.3

Люди с ХБП не могут фильтровать мочу; в результате у пациента происходит задержка метаболических отходов и усиливается метаболический ацидоз. У людей с ХБП развиваются признаки и симптомы уремии, такие как одышка, отек ног, мышечные судороги, изжога, зуд, сексуальная дисфункция, плохой сон, боль, сонливость, боль в суставах, снижение подвижности и усталость. Эти изменения в организме приводят к периферическим отекам, гипертонии, снижению физической работоспособности и развитию сердечно-сосудистых заболеваний.1, 4

Доступные варианты лечения заболеваний почек включают изменения образа жизни, лекарства, диализ и трансплантацию почки. При диализе существуют перитонеальный диализ и гемодиализ.1, 4 В мире, по оценкам, 4,9 миллиона человек получают лечение гемодиализом.5 В Америке из 808 000 пациентов с почечной недостаточностью около 556 000 человек проходят лечение гемодиализом.6 В Непале примерно 3 775 человек получают лечение гемодиализом в 60 центрах.7

Гемодиализ, который использует искусственную почку, удаляет избыточные жидкости, токсины и растворенные вещества.8 Инициатива по качеству исходов при заболеваниях почек (K/DOQI) рекомендует поддерживающий гемодиализ три раза в неделю с минимальной продолжительностью сеанса три часа.9 Большинство пациентов в Непале проходят двухразовый гемодиализ в центре.7, 10 Люди, проходящие гемодиализ, сталкиваются с множеством проблем, таких как дисбаланс жидкости и электролитов, объемная перегрузка, опухшие лодыжки, одышка, усталость и трудности со сном.11

Пациенты на гемодиализе должны соблюдать график диализа и придерживаться диетических рекомендаций, а также ограничений по жидкости и соли. Кроме того, в этих группах пациентов существует страх заболеваемости и смертности.12 Проблемы с психическим здоровьем, такие как тревога и депрессия, очень распространены среди людей на гемодиализе, составляя 49,6% и 55% соответственно.13 Распространенность тревоги в контексте Непала колеблется от 27 до 69%, а депрессии — от 11% до 78%.14-19 Наличие этих проблем влияет на различные аспекты физического, психического, эмоционального, социального и семейного качества жизни, и наоборот.13 Диализ и наличие множественных симптомов снижают способность человека работать, и этим пациентам необходимо придерживаться лечения.20

Соблюдение самопомощи — это конкретные рекомендуемые поведенческие действия, которые человек инициирует и поддерживает для улучшения и сохранения своего здоровья. Это совокупность мероприятий, включающих контроль веса, соблюдение назначенных лекарств, здоровое питание, изменение потребления жидкости и соли, участие в адекватной физической активности, занятия физическими упражнениями, вентиляцию чувств, отказ от алкоголя и курения.21,22 У пациентов на диализе объективные меры соблюдения самопомощи можно оценить, анализируя изменения веса между диализами, артериальное давление, уровень фосфата и натрия в сыворотке, а также функциональную независимость.23 Улучшение показателя соблюдения самопомощи коррелирует с улучшением показателя качества жизни.24

Исследования показывают, что совокупная распространенность несоблюдения диеты в мире колеблется от 47% до 73%, а несоблюдения режима жидкости — от 50% до 71%.25 В Непале соблюдение режима жидкости и диеты составило 49% и 43% соответственно.26 Пациент на диализе должен ограничивать потребление соли до менее 2 г/день и потребление жидкости до менее 500 мл плюс предыдущий выход для поддержания прибавки веса между диализами.4 Прибавка веса между диализами — важный инструмент оценки потребления соли и жидкости и существенный параметр соблюдения соли и жидкости. Вес должен быть менее 1,5 кг между двумя сеансами гемодиализа, и не должно быть прибавки веса более 1 кг в день между сеансами.27 Процент прибавки веса между диализами должен быть ниже 4–4,5% от сухого веса. Прибавка веса между диализами в килограммах — это разница между весом до и после диализа. Прибавка веса между диализами в процентах — это разница между весом до и после диализа, деленная на сухой вес в кг и умноженная на 100.28

Физическая активность — еще одна важная часть соблюдения самопомощи.23 Крупное исследование в 12 странах показало, что 44% никогда не занимались физическими упражнениями.29 Исследование из Непала показало, что только 42,5% были вовлечены в какую-либо физическую активность, тогда как 57,5% не занимались никакой физической активностью.30 Участники другого исследования по знаниям о самопомощи показали самый низкий уровень знаний о физических упражнениях (47,27±20,59 из 100).31 Физические упражнения не только предотвращают осложнения, но и способствуют улучшению здоровья. Это ведущий фактор в улучшении состояния и качества жизни людей, проходящих гемодиализ.32, 33 Установленные рекомендации советуют пациентам на гемодиализе выполнять 150 минут активности умеренной интенсивности или 75 минут интенсивной активности в неделю. Это можно делать во время или вне диализа.34, 35

Согласно Центрам по контролю и профилактике заболеваний, качество жизни, связанное со здоровьем, — это «самовосприятие физического и психического здоровья индивида или группы с течением времени». Это мера бытия человека.36 Пациенты, проходящие гемодиализ, испытывают множественные симптомы и изменения образа жизни, и из-за этого их повседневное качество жизни, связанное со здоровьем (HRQOL), страдает. HRQOL — ключевой исход, служащий индикатором влияния состояния здоровья на качество жизни и мощным предиктором относительного риска смерти и госпитализации.37 Несколько исследований показали, что пациенты на гемодиализе испытывают снижение качества жизни.38-42

Вмешательства под руководством медсестер — это модель оказания помощи, при которой медсестра сначала оценивает, анализирует и на основе этих данных планирует свое вмешательство или привлекает многопрофильные/междисциплинарные усилия для решения проблем пациента.43

Руководство KDIGO 2024 рекомендует, чтобы люди с хронической болезнью почек получали помощь от многопрофильной команды. Эта помощь должна включать индивидуальное обучение и консультирование по изменению образа жизни, включая диету, физические упражнения, отказ от курения, лекарства и психологическую поддержку.1 Систематический обзор и метаанализ роли образовательных/когнитивных, консультационных/поведенческих вмешательств привели к значительному снижению прибавки веса между диализами (средняя разница в весе — 0,15 кг) в группе вмешательства по сравнению с отсутствием вмешательства. Психологические вмешательства были связаны со снижением прибавки веса между диализами на 0,26 кг по сравнению с группой вмешательства.44 Другие исследования не смогли продемонстрировать значительных различий в объективных параметрах соблюдения самопомощи между группами.45, 46

Исследование, проведенное в Иране, показало, что программа обучения под руководством медсестры, вместе с телефонным наблюдением под руководством медсестры и распространением брошюр для обучения пациентов, показала значительное улучшение показателя соблюдения по сравнению с контрольными группами.47 Другое исследование, проведенное в Турции, где телефонное обучение и консультирование под руководством медсестры привели к значительному улучшению навыков самопомощи и качества жизни.48

Общая цель: оценить влияние вмешательств под руководством медсестры на соблюдение самопомощи и качество жизни среди пациентов, проходящих гемодиализ.

Конкретные цели:

• Сравнить средние значения показателя соблюдения самопомощи (соблюдение диеты и жидкости, физических упражнений и клинических параметров) между группой вмешательства под руководством медсестры и группой обычного ухода через 2 месяца и через 6 месяцев.
• Сравнить показатели качества жизни (QOL) между группой вмешательства и группой обычного ухода через 6 месяцев от исходного уровня.

Исследовательская гипотеза

1. Нет значительной разницы в средних значениях соблюдения самопомощи среди пациентов, проходящих гемодиализ, которые получают вмешательство под руководством медсестры, по сравнению с теми, кто получает обычный уход, через 2 и 6 месяцев.
2. Нет значительной разницы в среднем показателе качества жизни при заболеваниях почек (KDQOL) между пациентами, проходящими гемодиализ, которые получают вмешательство под руководством медсестры, и теми, кто получает обычный уход, в течение 6 месяцев.

Переменные исследования Независимые переменные: Вмешательство под руководством медсестры Вмешательство под руководством медсестры: включает сессию обучения и консультирования, напоминающий звонок и распространение «Брошюры по самопомощи для пациентов на гемодиализе».

1. Сессия обучения и консультирования медсестрами (на основе ноутбука):

   • 1-я сессия (1–2 недели, около 20 минут): на этой сессии медсестра информирует пациентов о текущем статусе прибавки веса между диализами, артериальном давлении, индексе массы тела и физической активности. Охватывает краткое введение в функции почек, хроническую болезнь почек, факторы риска, варианты лечения, сухой вес, его важность и мотивационные примеры. Участникам консультируют о необходимости изменения поведения и оценивают, является ли их поведение проблемным.
   • 2-я сессия (3–4 недели, около 30 минут): повышение осведомленности о здоровом поведении, введение в диету, соль и жидкость, сессия рекомендаций по диете для электролитов, таких как натрий, источники калия и фосфора, богатые белком продукты, мониторинг этих параметров в крови, стратегии по снижению потребления соли и жидкости.
   • 3-я сессия (5–6 недели, продолжительность 25 минут): 3-я сессия, повышение осведомленности и важности физических упражнений с акцентом на аэробные, растягивающие упражнения и упражнения на глубокое дыхание.
   • 4-я сессия (7–8 недель, продолжительность 25–30 минут): введение в психическое здоровье, важность психического здоровья, общие проблемы психического здоровья у пациентов на гемодиализе, стратегии улучшения психического здоровья (вентиляция чувств, отказ от курения).
2. Напоминающий звонок: пациентам будут звонить один раз в неделю в день без диализа. Пациент получит шесть звонков в общей сложности после третьей сессии, один раз в неделю в день без диализа. Звонок будет длиться 3–5 минут в течение 6 недель. Основное внимание будет уделено целевому контролю веса между диализами (<1,5 кг) относительно исходных значений пациента и значений между сеансами. Кроме того, пациентов поощряют ограничивать потребление продуктов, богатых натрием, калием и фосфором. Пациентов поощряют заниматься физической активностью (упражнениями) и делиться чувствами с близким человеком.
3. Брошюра по самопомощи для пациентов на гемодиализе: пациенту будет предоставлена небольшая брошюра в конце последней образовательной сессии. Эта брошюра была разработана и проверена двумя нефрологами, двумя медсестрами-специалистами, физиотерапевтом, психологом и диетологом.

Первичные переменные: Соблюдение самопомощи Клинические параметры: прибавка веса между диализами Субъективный показатель соблюдения: будет оцениваться с помощью самостоятельно разработанного инструмента по диете, ограничению жидкости и соли, а также мониторингу веса и артериального давления. Показатель физической активности с использованием Международного опросника физической активности.

Вторичные переменные: Качество жизни, артериальное давление и индекс массы тела. Качество жизни будет субъективно оцениваться с помощью показателя качества жизни при заболеваниях почек (KDQOL-SF 36).

Место проведения и его обоснование: это исследование будет проводиться в Медицинском колледже и учебной больнице Непала. Этот центр является третичным медицинским центром с примерно 450 койками. Центр начал услуги гемодиализа около двух десятилетий назад (16 февраля 2005 г.). Это известный центр услуг гемодиализа, где примерно 29–31 пациент проходит гемодиализ за смену, и около 213 пациентов в настоящее время получают эту услугу.

Дизайн исследования: количественный дизайн. Это исследование будет проводиться для оценки эффектов вмешательства под руководством медсестры на соблюдение самопомощи и качество жизни среди пациентов, проходящих гемодиализ.

Дизайн исследования: квазиэкспериментальный дизайн. Место исследования: Учебная больница Медицинского колледжа Непала. Исследуемая популяция: будут включены пациенты, обращающиеся в отделение диализа в NMCTH.

Критерии включения: 1) Все пациенты, проходящие гемодиализ, у которых прибавка веса между диализами ≥1,5 кг, будут приглашены. 2) Готовность участвовать в исследовании. 3) Прохождение диализа не менее 2 раз в неделю.

Размер выборки Размер выборки рассчитывается с использованием программного обеспечения Stata, предполагая альфа 5% (a), мощность 80% (b), соотношение распределения 1:1 для контрольной и экспериментальной групп, размер эффекта 1,1 для веса между диализами, со стандартными отклонениями 1,75 для контрольной группы и 1,98 для экспериментальной группы. Средний вес между диализами 2,31 кг для контрольной группы и 1,21 (I), исследование, проведенное Прадханом и др. в Индии.47 Расчет размера выборки выполняется через программное обеспечение clincalc .5150 Расчет размера выборки: n = требуемый размер выборки в каждой группе μ1 = среднее изменение IDWG от исходного уровня до 6 недели в группе обычного ухода (2,31 кг) μ2 = среднее изменение IDWG от исходного уровня до 6 недели в группе вмешательства (1,21 кг) μ1 - μ2 = размер эффекта или клинически значимая разница = 1,1 кг σ = стандартное отклонение экспериментальной группы Zα/2: зависит от уровня значимости; для 5% это 1,96 Zβ: зависит от мощности; для 80% это 0,84 Общий (n) = 51 пациент на гемодиализе в каждой группе Расчет отсева 10% = 5 пациентов в каждой группе В общей сложности 112 пациентов, проходящих гемодиализ, будут окончательным размером выборки, и это минимальный размер выборки, необходимый для исследования.

Всего пациентов, проходящих гемодиализ = 213 Диализ 2 раза в неделю = 213 - 44 (3 раза в неделю) = 169 IDWG <1,5 кг (14%) 24 = Соответствие критериям отбора = 169 - 24 = 145

Метод выборки: для отбора участников для вмешательства будет использоваться удобная выборка. Каждую неделю пациент на диализе будет повторяться (воскресенье/среда, понедельник/четверг, вторник/пятница). Таким образом, каждую неделю и день будут повторяться почти одни и те же пациенты. Пациенты группируются по дню, когда они приходят, из-за этических и моральных соображений. Оказание более целенаправленной помощи одному пациенту и обычный уход другим не выглядит практичным. Поэтому отбор производится на основе дня. (Воскресенье: вмешательство/контроль), понедельник (вмешательство/контроль) По сменам для вторника (утро вторника: вмешательство/контроль), вторник после обеда (вмешательство/контроль).

Количество участников и обоснование:

Отделение гемодиализа Медицинского колледжа Непала обслуживает около 213 пациентов. Это включает пациентов, проходящих диализ 2 и три раза в неделю. Общее количество пациентов, проходящих диализ два раза в неделю, составляет 169. Учитывая пациентов с прибавкой веса между диализами не менее 1,5 кг, минимальный размер выборки составляет 112.

Метод выборки Для количественного исследования будет использоваться удобная выборка. Критерии отбора образца Критерии включения: 1) Все пациенты, проходящие гемодиализ, у которых прибавка веса между диализами ≥1,5 кг, будут приглашены. 2) Готовность участвовать в исследовании. 3) Прохождение диализа не менее 2 раз в неделю 4) На гемодиализе не менее 3 месяцев 5) Возраст 18–69 лет Критерии исключения: Трудности со зрением и/или слухом, когнитивные проблемы.

Метод сбора данных Количественное исследование: клинические параметры, такие как прибавка веса между диализами, артериальное давление, рост и вес для расчета индекса массы тела, будут собираться из медицинских записей больницы.

Другие показатели исходов, такие как соблюдение самопомощи (диета и жидкость — самостоятельно разработанный международный опросник физической активности) и качество жизни, будут оцениваться через прямые личные интервью.

Инструменты сбора данных Инструменты сбора данных: клинические параметры из карт пациентов, такие как лабораторные значения, сывороточный калий, сывороточный фосфор, сухой вес из карт пациентов, лабораторные отчеты, тогда как рост, вес и АД записывались из медицинских записей пациентов.

Инструменты сбора данных: клинические параметры из карты пациента, такие как лабораторные значения, сывороточный калий, сывороточный фосфор, сухой вес из карт пациентов, лабораторные отчеты, тогда как рост, вес и АД из карты пациента.

Прибавка веса между диализами (кг): в этом исследовании прибавка веса между диализами определяется как разница между весом после диализа предыдущего сеанса и весом до диализа текущего сеанса. Средний вес за последние 2 недели (4 показания) будет считаться весом между диализами. Прибавка веса между диализами >1,5 кг считается несоблюдением.

Вес: вес будет измеряться плоскими больничными цифровыми весами, которые регулярно используются в соответствующей больнице, и измеряется в килограммах.

Артериальное давление: оно будет записываться из медицинских записей пациентов, измеряться с помощью анероидного устройства для мониторинга артериального давления. Будет использоваться среднее артериальное давление за последние четыре недели перед гемодиализом. Артериальное давление будет измеряться после сидения не менее 5 минут. Будут учитываться как систолическое, так и диастолическое артериальное давление. Индекс массы тела (ИМТ): индекс массы тела будет измеряться по формуле вес в кг, деленный на рост в м2 (вес в кг/рост в м2). Вес считается средним из предыдущих четырех весов после диализа от исходного уровня. ИМТ от 18,5 до 24,9 считается нормальным.

Соблюдение самопомощи: это будет измеряться субъективно двумя отдельными инструментами. Соблюдение диеты и потребления жидкости будет измеряться с помощью самостоятельно разработанного инструмента, созданного исследователем. Участие в физической активности будет измеряться стандартным инструментом. Участников спросят через интервью, как часто они следовали диетическим рекомендациям и рекомендациям по жидкости в течение последних 2 недель, используя шкалу оценок. Всего 26 вопросов, из которых 21 имеют положительные ответы с всегда =5, часто =4, иногда =3, редко=2 и никогда=1, тогда как пункты (2, 4, 6, 10, 12, 19) — это пункты с отрицательной оценкой. Более высокий балл указывает на более высокое соблюдение. Максимально возможный балл — 130, а минимально возможный — 26. Инструмент можно использовать, взяв среднее или медиану полученного балла в качестве порога для соблюдения или несоблюдения. Анкета была составлена путем обзора различных руководств и исследований (1, 9, 52-53). Среди 26 вопросов 8 связаны с солью, 9 с диетой, 5 с жидкостями и 4 с мониторингом согласно рекомендациям. Валидность инструмента была подтверждена с показателем CVI 1, а альфа Кронбаха после предварительного тестирования с участием 30 участников в больнице Дхуликхель составила 0,70.

Международный опросник физической активности (IPAQ): краткая форма включает 7 вопросов по 4 областям активности (интенсивная, умеренная, ходьба и сидение). Этот инструмент был модифицирован; вместо непрерывной 10-минутной активности в оригинальном инструменте учитывается совокупная активность в минутах за день. Каждая область активности включает: частоту (дни/неделю) и продолжительность (минуты/день) определенных активностей. Физическая активность оценивается в МЕТ-минутах/неделю (МЕТ = метаболический эквивалент задачи). Общий показатель физической активности = сумма МЕТ-минут/неделю от всех активностей. Например, МЕТ-минуты для умеренной активности составляют 4,4. Предположим, кто-то тратит 3 дня, в среднем 30 минут на езду на велосипеде или перенос легких грузов. Тогда это должно быть 4 X 3 X 30 = 360 МЕТ-минут/неделю. Аналогично, МЕТ для интенсивной активности — 8, умеренной интенсивности — 4, ходьбы — 3,3. Инструмент можно использовать в числовой или категориальной шкале. Более высокий балл означает высокий уровень активности. Балл <600 МЕТ-минут/неделю считается низким уровнем активности; 600–2999 — умеренным; >3000 — высоким. Надежность тест-ретест IPAQ составляет 0,74, на основе данных из 12 стран (51, 54). Участников спросят, сколько времени они потратили на определенную область в течение последних семи дней. Индекс валидности содержания, полученный после валидации с пятью экспертами, составил 1, а надежность тест-ретест, полученная после предварительного тестирования на 30 пациентах, проходящих гемодиализ в больнице Дхуликхель, составила 0,89.

Качество жизни:

Качество жизни в этом исследовании относится к воспринимаемому функционированию индивидов в физической и психической сферах в результате хронического заболевания. В этом исследовании оно будет измеряться с помощью Опросника качества жизни при заболеваниях почек (KDQOL). Этот вопрос представляет собой шкалу типа Лайкерта с 36 пунктами, от 2 до 6 баллов. Он имеет четыре области: сводные шкалы физического и психического компонентов SF-12 по общему здоровью, бремени и заболеванию почек, симптомам и проблемам, а также влиянию заболевания почек на повседневную жизнь. Более высокий балл указывает на лучшее качество жизни. Этот инструмент обладает высокой надежностью, с альфа Кронбаха 0,7.25

План управления данными и анализа Анализ данных: будет выполняться с использованием Stata версии 14. Собранные данные будут проверены по завершении исследования и внесены в лист Excel 2010. Затем они будут извлечены в программное обеспечение Stat 14.

Описательная статистика, такая как частота, процент, среднее/медиана, а также стандартное отклонение/межквартильный размах, будет использоваться в зависимости от характера данных.

Аналогично, инференциальная статистика, такая как t-тесты и линейный регрессионный анализ, будет использоваться для определения разницы в средних баллах между двумя группами. Тип статистического анализа может меняться в зависимости от характера данных.

Ожидаемый результат исследования Улучшение субъективного показателя соблюдения и объективных параметров (снижение прибавки веса между диализами и артериального давления), а также улучшение показателя качества жизни.