Sykepleierledet intervensjon for selvpleieoverholdelse og livskvalitet (Selfcare)

Introduksjon

Kronisk nyresvikt (CKD) er en abnormitet i nyrens struktur og funksjon som har vært tilstede i minst tre måneder og har helsemessige konsekvenser. Den klassifiseres basert på årsak, glomerulær filtreringsrate og albuminurirate.1 Den globale forekomsten av CKD er 10 %, med mer enn 800 millioner mennesker berørt av det.2 Den nasjonale befolkningsbaserte undersøkelsen i Nepal viste at den samlede forekomsten av CKD er 6,6 %, med omtrent 1 895 080 mennesker berørt av det.3

Personer med CKD kan ikke filtrere urin; som et resultat har pasienten retensjon av metabolske avfallsstoffer og økt metabolsk acidose. Personer med CKD utvikler tegn og symptomer på uremi, som kortpustethet, beinsvull, muskelsmerter, halsbrann, kløe, seksuelle dysfunksjoner, dårlig søvn, smerter, døsighet, leddsmerter, redusert mobilitet og tretthet. Disse endringene i kroppen fører til perifert ødem, hypertensjon, redusert treningskapasitet og utvikling av hjerte- og karsykdommer.1, 4

Behandlingsalternativene for nyresykdom er livsstilsendringer, medisiner, dialyse og nyretransplantasjon. Ved dialyse finnes peritoneal dialyse og hemodialyse.1, 4 Globalt mottar anslagsvis 4,9 millioner mennesker hemodialysebehandling.5 I Amerika, av 808 000 pasienter med nyresvikt, gjennomgår omtrent 556 000 mennesker hemodialysebehandling.6 I Nepal mottar omtrent 3 775 personer hemodialysebehandling fra 60 sentre.7

Hemodialyse, som bruker en kunstig nyre, fjerner overskudd av væske, toksiner og oppløste stoffer.8 Kidney Disease Outcome Quality Initiatives (K/DOQI) anbefaler tre ganger i uken vedlikeholdshemodialyse med minst tre timer per økt.9 De fleste pasientene i Nepal gjennomgår to ganger i uken hemodialyseøkter på senter.7, 10 Personer som gjennomgår hemodialyse har flere problemer som væske- og elektrolyttubalanse, volumoverbelastning, hvelvede ankler, kortpustethet, tretthet og vansker med å sove.11

Hemodialysepasienter må følge dialyseskjemaet sitt og overholde kostholdsanbefalinger og begrensninger for væske og salt. I tillegg til dette er det frykt for sykdom og dødelighet i disse pasientgruppene.12 Psykiske helseproblemer som angst og depresjon er svært utbredt hos personer med hemodialyse, henholdsvis 49,6 % og 55 %.13 Forekomsten av angst varierer fra 27–69 % og depresjon fra 11 %–78 % i konteksten av Nepal.14–19 Tilstedeværelsen av disse problemene påvirker ulike aspekter av fysiske, mentale, emosjonelle, sosiale og familiære dimensjoner av livskvalitet og omvendt.13 Dialysen og tilstedeværelsen av flere symptomer reduserer personens arbeidsevne, og disse pasientene må følge behandlingen.20

Selvpleieoverholdelse er de spesifikke anbefalte atferdene en person initierer og opprettholder for å forbedre og opprettholde sin helse. Dette er en kombinasjon av aktiviteter som inkluderer kontroll av vekt, overholdelse av foreskrevede medisiner, spising av et sunt kosthold, endring av væske- og saltinntak, deltakelse i tilstrekkelig fysisk aktivitet, deltakelse i trening, ventilering av følelser og slutt på alkohol og røyking.21,22 Hos dialysepasienter kan objektive mål på selvpleieoverholdelse vurderes ved å evaluere interdiarytisk vektendring, blodtrykk, serumfosfat- og natriumnivåer, og funksjonell uavhengighet.23 Forbedring i selvpleieoverholdelsesscore korrelerte med forbedring i livskvalitetsscore.24

Forskning antyder at den samlede forekomsten av global kostholdsnonoverholdelse varierer fra 47 % til 73 %, og væskenonoverholdelse varierer fra 50 % til 71 %.25 I Nepal var overholdelse av væske og kosthold henholdsvis 49 % og 43 %.26 Pasienten på dialyse må begrense saltinntaket til mindre enn 2 g/dag og væskeinntaket til mindre enn 500 ml pluss tidligere utskillelse for å opprettholde sin interdiarytiske vektøkning.4 Interdiarytisk vektøkning er et viktig vurderingsverktøy for salt- og væskeinntak og en essensiell parameter for salt- og væskeoverholdelse. Vekten bør være mindre enn 1,5 kg mellom to hemodialyseøkter, og det bør ikke være mer enn 1 kg vektøkning per dag mellom økter.27 Den interdiarytiske vektøkningsprosenten bør være lavere enn 4 til 4,5 % av tørrvekt. Interdiarytisk vektøkning i kilogram er differansen mellom pre-dialyse- og post-dialysevekt. Den interdiarytiske vektøkningen i prosent er differansen mellom pre- og post-dialysevekt delt på tørrvekt i kg, multiplisert med 100.28

Fysisk aktivitet er en annen essensiell del av selvpleieoverholdelse.23 En stor undersøkelse over 12 land fant at 44 % aldri hadde vært involvert i noen trening.29 En studie fra Nepal viste at kun 42,5 % var involvert i noen fysisk aktivitet, mens 57,5 % ikke var involvert i noen form for fysisk aktivitet.30 Deltakerne i en annen studie om kunnskap om selvpleiebehandling scoret lavest på kunnskapsnivået om trening (47,27±20,59 av 100).31 Trening forhindrer ikke bare komplikasjoner, men bidrar også til bedre helse. Det er den ledende faktoren for å forbedre ytelsestatus og livskvalitet hos personer som gjennomgår hemodialyse.32, 33 Etablerte retningslinjer anbefaler at hemodialysepasienter utfører 150 minutter moderat intensitetsaktivitet eller 75 minutter intensiv aktivitet per uke. Disse kan gjøres under eller utenfor dialyse.34, 35

Ifølge Centers for Disease Control and Prevention er helserelatert livskvalitet "en individs eller gruppes selvoppfattelse av sin fysiske og mentale helse over tid." Det er et mål på en persons velvære.36 Pasienter som gjennomgår hemodialyse opplever flere symptomer og livsstilsendringer, og på grunn av dette påvirkes deres daglige helserelaterte livskvalitet (HRQOL). HRQOL er et nøkkelresultat, som tjener som en indikator på helsetilstandens innvirkning på livskvalitet og som en kraftig prediktor for den relative risikoen for død og innleggelse.37 Flere studier har vist at hemodialysepasienter opplever redusert livskvalitet.38–42

Sykepleierledede intervensjoner er en omsorgsleveringsmodell der en sykepleier først vurderer, evaluerer og, basert på disse funnene, planlegger sin intervensjon eller søker et multidisciplinært/tverrfaglig arbeid for å adressere pasientens problemer.43

KDIGO-retningslinjen 2024 anbefaler at personer med kronisk nyresvikt mottar omsorg fra et multidisciplinært omsorgsteam. Denne omsorgen bør inkludere individuell opplæring og veiledning om livsstilsendring, inkludert kosthold, trening, røykeslutt, medisinering og psykologisk støtte.1 En systematisk gjennomgang og metaanalyse om rollen til pedagogiske/kognitive, veilednings-/atferdsintervensjoner førte til en signifikant reduksjon i interdiarytisk vektøkning (gjennomsnittlig differanse i vekt – 0,15 kg) i intervensjonsgruppen sammenlignet med ingen intervensjon. Psykologiske intervensjoner var assosiert med en reduksjon i interdiarytisk vektøkning på 0,26 kg sammenlignet med intervensjonsgruppen.44 Andre studier har ikke klart å påvise signifikante forskjeller i objektive selvpleieoverholdelsesparametere mellom grupper.45, 46

Studien utført i Iran viste at sykepleierledet opplæringsprogram, sammen med sykepleierledet telefonoppfølging og distribusjon av pasientopplæringshefter, viste signifikant forbedring i overholdelsesscore sammenlignet med kontrollgrupper.47 En annen studie utført i Tyrkia, der sykepleierledet telefonbasert opplæring og veiledning resulterte i signifikante forbedringer i selvpleieferdigheter og livskvalitet.48

Generelt mål: Å evaluere effekten av sykepleierledede intervensjoner på selvpleieoverholdelse og livskvalitet blant pasienter som gjennomgår hemodialyse

Spesifikke mål:

• Å sammenligne gjennomsnittsverdiene for selvpleieoverholdelsesscore (overholdelse av kosthold og væske, trening og kliniske parametere) mellom sykepleierledet intervensjonsgruppe og vanlig omsorgsgruppe ved 2 måneder og ved 6 måneder.
• Å sammenligne livskvalitetsscorene (QOL) mellom intervensjons- og vanlig omsorgsgrupper ved 6 måneders baseline.

Forskningshypotese

1. Det er ingen signifikant forskjell i gjennomsnittsverdiene for selvpleieoverholdelse blant pasienter som gjennomgår hemodialyse som mottar en sykepleierledet intervensjon sammenlignet med de som mottar vanlig omsorg ved 2 og 6 måneder.
2. Det er ingen signifikant forskjell i gjennomsnittlig Kidney Disease Quality of Life (KDQOL)-score mellom pasienter som gjennomgår hemodialyse som mottar en sykepleierledet intervensjon og de som mottar vanlig omsorg over 6 måneder.

Studievariabler Uavhengige variabler: Sykepleierledet intervensjon Sykepleierledet intervensjon: Består av en opplærings- og veiledningsøkt, en påminnelsessamtale og distribusjon av "Selvpleiehefte for hemodialysepasienter."

1. Opplærings- og veiledningsøkt av sykepleiere (PC-basert):

   • 1. økt (1 til 2 uker på omtrent 20 minutter): Ved denne økten gjør sykepleieren pasientene oppmerksomme på eksisterende interdiarytisk vektøkningsstatus, blodtrykk, kroppsmasseindeks og fysisk aktivitet. Dekker en kort introduksjon til nyrefunksjoner, kronisk nyresvikt, risikofaktorer, behandlingsalternativer, tørrvekt, dens betydning og motiverende eksempler. Deltakerne ble veiledet om behovet for atferdsendring og vurdert om deres atferd er problematisk.
   • 2. økt (3. til 4. uke, omtrent 30 minutter): Øk bevissthet om sunn atferd, introduksjon til kosthold, salt og væske, og kostholdsanbefalingsøkt for elektrolytter som natrium, kilder til kalium og fosfor, og proteinrike matvarer, overvåking av disse parameterne i blod, strategier for å redusere salt- og væskeinntak
   • 3. økt (5. til 6. uke, varighet 25 min): 3. økt, øk bevissthet og betydning av fysisk trening med fokus på aerob, strekkøvelser og dyp pustetrening
   • 4. økt (7 til 8 uker, varighet 25 til 30 min): Introduksjon til psykisk helse, betydning av psykisk helse, vanlige psykiske helseproblemer hos hemodialysepasienter, strategier for å forbedre psykisk helse (ventilering av følelser, slutte å røyke),
2. Påminnelsessamtale: Pasienter vil bli ringt en gang i uken på en ikke-dialysedag. Pasienten vil motta totalt seks samtaler etter den tredje økten, en gang i uken på en ikke-dialysedag. Samtalen vil vare 3–5 minutter over 6 uker. Hovedfokus vil være på målrettet interdiarytisk vektkontroll (<1,5 kg) relatert til pasientens baselineverdier og mellomverdier. Videre oppfordres pasienter til å begrense inntak av mat rik på natrium, kalium og fosfor. Pasienter oppfordres til å engasjere seg i fysisk aktivitet (trening) og å ventilere følelsene sine til en nær person.
3. Selvpleiehefte for hemodialysepasienter: Pasienten vil bli gitt det lille heftet på slutten av den siste opplæringsøkten. Dette heftet er konstruert og gjennomgått av to nefrologer, to sykepleierspesialister, en fysioterapeut, en psykolog og en ernæringsfysiolog.

Primære variabler: Selvpleieoverholdelse Kliniske parametere: interdiarytisk vektøkning Subjektiv overholdelsesscore: Vil bli vurdert av det selvkonstruerte verktøyet om kosthold, væske- og saltbegrensning, samt overvåking av vekt og blodtrykk. Fysisk aktivitetsscore ved bruk av International Physical Activity Questionnaire.

Sekundære variabler: Livskvalitet, blodtrykk og kroppsmasseindeks. Livskvalitet vil bli subjektivt vurdert av Kidney Disease Quality of Life-score (KDQOL-SF 36)

Sted og dets begrunnelse: Denne studien vil bli utført ved Nepal Medical College and Teaching Hospital. Dette senteret er et tertiært omsorgssenter med rundt 450 senger. Senteret startet hemodialysetjenester for omtrent to tiår siden (16. februar 2005). Det er det anerkjente senteret for hemodialysetjenester, med omtrent 29–31 pasienter som gjennomgår hemodialyse per skift, og omtrent 213 pasienter som for tiden mottar denne tjenesten.

Forskningsdesign: Kvantitativt design. Denne studien vil bli utført for å vurdere effektene av sykepleierledet intervensjon på selvpleieoverholdelse og livskvalitet blant pasienter som gjennomgår hemodialyse.

Studiedesign: Kvasieksperimentelt design. Studieområde: Nepal Medical College Teaching Hospital. Studiefolk: Pasienter som presenterer seg ved dialyseenheten ved NMCTH vil bli inkludert.

Inklusjonskriterier: 1) Alle pasienter som gjennomgår hemodialyse som har interdiarytisk vektøkning ≥1,5 kg vil bli kontaktet. 2) Villig til å delta i studien. 3) Gjennomgår dialyse minst 2 ganger i uken

Utvalgsstørrelse Utvalgsstørrelse er beregnet ved bruk av Stata-programvare, forutsatt 5 % alfa (a), 80 % styrke (b), en 1:1 allokeringsratio for kontroll- og eksperimentelle grupper, og en effektstørrelse på 1,1 for interdiarytisk vekt, med standardavvik på 1,75 for kontrollgruppen og 1,98 for eksperimentgruppen. Gjennomsnittlig interdiarytisk vekt på 2,31 kg for kontrollgruppen og 1,21 (I), studie utført av Pradhan et al i India.47 Utvalgsstørrelseberegningen er gjort gjennom programvaren clincalc .5150 Utvalgsstørrelseberegning: n = utvalgsstørrelse nødvendig i hver gruppe μ1 = gjennomsnittlig endring i IDWG fra baseline til uke 6 i vanlig omsorgsgruppe (2,31 kg) μ2 = gjennomsnittlig endring i IDWG fra baseline til uke 6 i intervensjonsgruppe (1,21 kg) μ1 – μ2 = effektstørrelse eller klinisk signifikant forskjell = 1,1 kg σ = standardavvik for eksperimentgruppe Zα/2: Dette avhenger av signifikansnivå; for 5 % er dette 1,96 Zβ: Dette avhenger av styrke; for 80 % er dette 0,84 Total (n) = 51 hemodialysepasienter i hver gruppe Beregning av frafall på 10 % = 5 pasienter i hver gruppe Totalt, 112 pasienter som gjennomgår hemodialyse vil være den endelige utvalgsstørrelsen, og dette er minimumsutvalgsstørrelsen som kreves for studien.

Totalt antall pasienter som gjennomgår hemodialyse = 213 Dialyse 2 ganger i uken = 213 – 44 (3 ganger i uken) = 169 IDWG < 1,5 kg (14 %) 24 = Oppfyller inklusjonskriterier = 169 – 24 = 145

Utvalgsteknikk: Bekvemmelighetsutvalg vil bli brukt til å velge deltakere for intervensjonen. Hver uke vil dialysepasienten bli gjentatt (søndag/onsdag, mandag/torsdag, tirsdag/fredag). Så, hver uke og dag, vil nesten de samme pasientene bli gjentatt. Pasienter er gruppert etter dagen de kommer på grunn av etiske og moralske betraktninger. Å gi mer fokusert omsorg til en pasient og gi vanlig omsorg til andre ser ikke praktisk ut. Så, utvalg gjøres basert på dagen. (Søndag: Intervensjon/kontroll), mandag (Intervensjon/kontroll) Skiftvis for tirsdagsskift (tirsdag morgen: Intervensjon/kontroll), tirsdag ettermiddag (Intervensjon/kontroll).

Antall deltakere og begrunnelse:

Hemodialyseenheten ved Nepal Medical College betjener omtrent 213 pasienter. Dette inkluderer pasienter som gjennomgår dialyse 2 og tre ganger i uken. Det totale antallet pasienter som gjennomgår dialyse to ganger i uken er 169. Med tanke på pasienter med interdiarytisk vektøkning på minst 1,5 kg, er minimumsutvalgsstørrelsen 112.

Utvalgsteknikk En bekvemmelighetsutvalgsteknikk vil bli brukt for den kvantitative studien. Kriterier for utvalgsutvelgelse Inklusjonskriterier: 1) Alle pasienter som gjennomgår hemodialyse som har interdiarytisk vektøkning ≥1,5 kg vil bli kontaktet. 2) Villig til å delta i studien. 3) Gjennomgår dialyse minst 2 ganger i uken 4) På hemodialyse i minst 3 måneder 5) Alder 18–69 år Eksklusjonskriterier: Vansker med å se og/eller høreproblemer, kognitive problemer

Datainnsamlingsteknikk Kvantitativ studie: Kliniske parametere som interdiarytisk vektøkning, blodtrykk og høyde og vekt for beregning av kroppsmasseindeks vil bli samlet fra sykehusjournaler.

Andre utfallsmål, som selvpleieoverholdelse (kosthold og væske – selvkonstruert et internasjonalt fysisk aktivitetsskjema) og livskvalitet, vil bli vurdert gjennom direkte ansikt-til-ansikt intervjuer.

Datainnsamlingsverktøy Verktøy for datainnsamling: Kliniske parametere fra pasientens journal, som laboratorieverdier, serumkalium, serumfosfor, tørrvekt fra pasientens journal, laboratorierapporter, mens høyde, vekt og blodtrykk ble registrert fra pasientens medisinske journal.

Verktøy for datainnsamling: Kliniske parametere fra pasientens journal, som laboratorieverdier, serumkalium, serumfosfor, tørrvekt fra pasientens journal, laboratorierapporter mens høyde, vekt og blodtrykk fra pasientens journal.

Interdiarytisk vektøkning (kg): I denne studien er interdiarytisk vektøkning definert som differansen mellom post-dialysevekten fra forrige økt og pre-dialysevekten fra nåværende økt. Gjennomsnittsvekten over de siste 2 ukene (4 avlesninger) vil bli betraktet som den interdiarytiske vekten. Interdiarytisk vektøkning > 1,5 kg anses som nonoverholdelse.

Vekt: Vekt vil bli målt med det flate sykehusdigitale vektskålen, som regelmessig er brukt i det respektive sykehuset, og målt i kilogram.

Blodtrykk: Det vil bli registrert fra pasientens medisinske journal, målt ved bruk av et aneroid blodtrykksmonitoringsapparat. Gjennomsnittlig blodtrykk over de siste fire ukene før hemodialyse vil bli brukt. Blodtrykk vil bli målt etter å ha sittet i minst 5 minutter. Både systolisk og diastolisk blodtrykk vil bli vurdert. Kroppsmasseindeks (BMI): Kroppsmasseindeks vil bli målt ved formelen vekt i kg delt på høyde i m2 (vekt i kg / høyde i m2). Vekten anses som gjennomsnittet av de fire foregående post-dialytiske vektene fra baseline. En BMI på 18,5 til 24,9 anses som normal.

Selvpleieoverholdelse: Dette vil bli målt subjektivt av to separate verktøy. Overholdelse av kosthold og væskeinntak vil bli målt ved bruk av et selvkonstruert verktøy utviklet av forskeren. Engasjement i fysisk aktivitet vil bli målt av standardverktøyet. Deltakerne vil bli spurt, via intervju, hvor ofte de fulgte kostholds- og væskeråd i løpet av de siste 2 ukene ved bruk av en vurderingsskala. Det er totalt 26 spørsmål, hvorav 21 er positive responser med alltid = 5, ofte = 4, noen ganger = 3, sjelden = 2 og aldri = 1, mens elementer (2, 4, 6, 10, 12, 19) er negative scoringselementer. En høyere score indikerer høyere overholdelse. Den høyest mulige scoren er 130, og den lavest mulige scoren er 26. Instrumentet kan brukes ved å ta gjennomsnittet eller medianen av den oppnådde scoren som terskel for overholdelse eller nonoverholdelse. Spørreskjemaet er konstruert ved å gjennomgå ulike retningslinjer og studier (1, 9, 52–53 Blant 26 spørsmål er 8 relatert til salt, 9 til kosthold, 5 til væske og 4 til overvåking i henhold til råd. Gyldigheten av verktøyet ble opprettholdt med en CVI-score på 1, og Cronbachs alfa etter fortesting, involverende 30 deltakere ved Dhulikhel Hospital, var 0,70.

International Physical Activity Questionnaire (IPAQ): Kortformen består av 7 spørsmål over 4 aktivitetsdomener (intensiv, moderat, gåing og sittende). Dette verktøyet er modifisert; i stedet for den opprinnelige verktøyets kontinuerlige 10-minutters aktivitet, vurderes den kumulative aktiviteten i minutter over en dag. Hvert aktivitetsdomene inkluderer: Frekvens (dager/uke) og varighet (minutter/dag) av visse aktiviteter. Fysisk aktivitet scores i MET-minutter/uke (MET = Metabolic Equivalent of Task). Total fysisk aktivitetsscore = sum av MET min/uke fra alle aktiviteter. F.eks. MET-minutter for moderat aktivitet er 4,4. Anta at noen bruker 3 dager, gjennomsnittlig 30 min med sykling eller bæring av lette laster. Da skal det være 4 × 3 × 30 = 360 MET min/uke. Tilsvarende, METS for intensiv aktivitet er 8, moderat intensitet 4, og gåing 3,3. Verktøyet kan brukes i numeriske eller kategoriske skalaer. En høyere score betyr høyt aktivitetsnivå. En score < 600 MET min/uke anses som lavt aktivitetsnivå; 600–2999 er moderat; > 3000 er høyt. Test-retest reliabiliteten til IPAQ er 0,74, basert på data fra 12 land (51, 54 Deltakerne vil bli spurt hvor mye tid de brukte i et spesifikt domene innen de siste sju dagene. Innholdsvaliditetsindeksen oppnådd etter validering med fem eksperter var 1, og test-retest reliabiliteten oppnådd etter fortesting på 30 pasienter som gjennomgår hemodialyse ved Dhulikhel Hospital var .89.

Livskvalitet:

Livskvalitet i denne studien refererer til individers oppfattede funksjonering i fysiske og mentale domener som følge av kronisk sykdom. I denne studien vil det bli målt av Kidney Disease Quality of Life Questionnaire (KDQOL). Dette spørsmålet er en Likert-type skala med 36 elementer, som spenner fra 2- til 6-poeng. Den har fire domener: SF-12 fysisk komponent og mental komponentsammendragsskalaer om generell helse, belastning og nyresykdom, symptomer og problemer, og effekten av nyresykdom på dagliglivet. En høyere score indikerer bedre livskvalitet. Dette verktøyet er svært pålitelig, med en Cronbachs alfa på 0,7.25

Plan for databehandling og analyse Dataanalyse: Vil bli utført ved bruk av Stata versjon 14. Innhentede data vil bli sjekket etter fullføring av studien og lagt inn i et Excel 2010-ark. Deretter vil dette bli ekstrahert i Stat 14-programvare.

Beskrivende statistikk som frekvens, prosentandel og gjennomsnitt/median, samt standardavvik/interkvartilområde, vil bli brukt basert på datanaturen.

Tilsvarende, inferensiell statistikk som t-tester og lineær regresjonsanalyse vil bli brukt for å bestemme forskjellen i gjennomsnittsscore mellom to grupper. Typen statistisk analyse kan endre seg avhengig av datanaturen.

Forventet utfall av forskningsresultatene Forbedring i den subjektive overholdelsesscore og objektive parametere (reduksjon i interdiarytisk vektøkning og blodtrykk), og forbedring i livskvalitetsscore.