Sygeplejerskeledet Intervention for Overholdelse af Egenomsorg og Livskvalitet (Selfcare)

Introduktion

Kronisk nyresygdom (CKD) er en unormalitet i nyrens struktur og funktion, der har været til stede i mindst tre måneder og har sundhedsmæssige konsekvenser. Den klassificeres baseret på årsagen, glomerulær filtrationsrate og albuminurirate.1 Den globale prævalens af CKD er 10%, med mere end 800 millioner mennesker berørt.2 Den landsdækkende befolkningsbaserede undersøgelse i Nepal viste, at den samlede prævalens af CKD er 6,6%, med cirka 1.895.080 mennesker berørt.3

Personer med CKD kan ikke filtrere urin ud; som følge heraf har patienten retention af metaboliske affaldsstoffer og øget metabolisk acidose. Personer med CKD udvikler tegn og symptomer på uræmi, såsom åndenød, hævede ben, muskelskramper, halsbrand, kløe, seksuel dysfunktion, dårlig søvn, smerter, døsighed, ledsmerter, nedsat mobilitet og træthed. Disse ændringer i kroppen resulterer i perifert ødem, hypertension, nedsat motionskapacitet og udvikling af kardiovaskulær sygdom.1, 4

Behandlingsmulighederne for nyresygdom er livsstilsændringer, medicin, dialyse og nyretransplantation. I dialyse er der peritoneal dialyse og hemodialyse.1, 4 Verden over modtager anslået 4,9 millioner mennesker hemodialysebehandling.5 I Amerika ud af 808.000 patienter med nyresvigt gennemgår omkring 556.000 mennesker hemodialysebehandling.6 I Nepal modtager cirka 3.775 mennesker hemodialysebehandling fra 60 centre.7

Hemodialyse, som bruger en kunstig nyre, fjerner overskydende væsker, toksiner og opløste stoffer.8 Kidney Disease Outcome Quality Initiatives (K/DOQI) anbefaler tredobbelt ugentlig vedligeholdelseshemodialyse med mindst tre timer pr. session.9 De fleste patienter i Nepal gennemgår to gange ugentlige indcenter hemodialysesessioner.7, 10 Personer, der gennemgår hemodialyse, har flere problemer som væske- og elektrolytubalance, volumenoverbelastning, hævede ankler, åndenød, træthed og besvær med at sove.11

Hemodialysepatienter skal følge deres dialyseschema og overholde kostanbefalinger samt væske- og saltrestriktioner. Ud over dette er der frygt for morbiditet og mortalitet i disse grupper af patienter.12 Mental sundhedsproblemer som angst og depression er meget udbredt hos personer med hemodialyse, henholdsvis 49,6% og 55%.13 Prævalensen af angst spænder fra 27-69 % og depression fra 11% -78% i Nepal-konteksten.14-19 Tilstedeværelsen af disse problemer påvirker forskellige aspekter af fysiske, mentale, følelsesmæssige, sociale og familiemæssige domæner af livskvalitet og omvendt.13 Dialysen og tilstedeværelsen af flere symptomer reducerer personens arbejdsevne, og disse patienter skal overholde behandlingen.20

Selvplejeoverholdelse er de specifikke anbefalede adfærdsmønstre, en person igangsætter og opretholder for at forbedre og opretholde deres sundhed. Dette er en kombination af aktiviteter, der inkluderer vægtkontrol, overholdelse af ordinerede lægemidler, spisning af en sund kost, ændring af væske- og saltindtag, deltagelse i tilstrækkelig fysisk aktivitet, deltagelse i motion, udluftning af følelser og ophør med alkohol og rygning.21,22 Hos dialysepatienter kan objektive mål for selvplejeoverholdelse vurderes ved at evaluere interdialytiske vægtændringer, blodtryk, serumfosfat- og natriumniveauer og funktionel uafhængighed.23 Forbedringen i selvplejeoverholdelsesscore korrelerede med forbedringen i livskvalitetsscore.24

Forskning tyder på, at den samlede prævalens af global diætnon-overholdelse spænder fra 47% til 73%, og væskenon-overholdelse spænder fra 50% til 71%.25 I Nepal var overholdelse af væske og kost henholdsvis 49% og 43%.26 Patient på dialyse skal begrænse deres saltindtag til mindre end 2 g/dag og væskeindtag til mindre end 500 ml plus tidligere output for at opretholde deres interdialytiske vægtstigning.4 Interdialytisk vægtstigning er et vigtigt vurderingsværktøj for salt- og væskeindtag og en essentiel parameter for salt- og væskeoverholdelse. Vægten skal være mindre end 1,5 kg mellem to hemodialysesessioner, og der bør ikke være mere end 1 kg vægtstigning pr. dag mellem sessioner.27 Den interdialytiske vægtstigningsprocent skal være lavere end 4 til 4,5 % af tørvægt. Interdialytisk vægtstigning i kilogram er forskellen mellem pre-dialyse- og post-dialysevægte. Den interdialytiske vægtstigning i procent er forskellen mellem pre- og post-dialysevægte divideret med tørvægten i kg, ganget med 100.28

Fysisk aktivitet er en anden essentiel del af selvplejeoverholdelse.23 En stor undersøgelse på tværs af 12 lande fandt, at 44% aldrig havde været involveret i nogen motion.29 En undersøgelse fra Nepal viste, at kun 42,5% var involveret i nogen fysisk aktivitet, hvorimod 57,5% ikke var involveret i nogen form for fysisk aktivitet.30 Deltagerne i en anden undersøgelse om viden om selvplejeforvaltning scorede lavest på vidensniveau om motion (47,27±20,59 ud af 100).31 Motion forhindrer ikke kun komplikationer, men bidrager også til bedre sundhed. Det er den førende faktor i forbedring af præstationsstatus og livskvalitet hos personer, der gennemgår hemodialyse.32, 33 Etablerede retningslinjer anbefaler, at hemodialysepatienter udfører 150 minutters moderat intensitetsaktivitet eller 75 minutters intens aktivitet pr. uge. Disse kan udføres under eller uden for dialyse.34, 35

Ifølge Centers for Disease Control and Prevention er sundhedsrelateret livskvalitet "et individs eller gruppes selvopfattelse af deres fysiske og mentale sundhed over tid." Det er et mål for en persons tilstand.36 Patienter, der gennemgår hemodialyse, oplever flere symptomer og livsstilsændringer, og på grund af dette påvirkes deres daglige sundhedsrelaterede livskvalitet (HRQOL). HRQOL er et nøgleresultat, der tjener som en indikator for sundhedsstatus' indvirkning på livskvalitet og som en stærk prædiktor for den relative risiko for død og indlæggelse.37 Adskillige undersøgelser har vist, at hemodialysepatienter oplever en nedsat livskvalitet.38-42

Sykeplejeledede interventioner er en plejeleveringsmodel, hvor en sygeplejerske først vurderer, evaluerer og, baseret på disse fund, planlægger sin intervention eller søger et multidisciplinært/interdisciplinært samarbejde for at adressere patientens problemer.43

KDIGO-retningslinjen 2024 anbefaler, at personer med kronisk nyresygdom modtager pleje fra et multidisciplinært plejeteam. Denne pleje bør inkludere individuel uddannelse og rådgivning om livsstilsændring, herunder kost, motion, rygningophør, medicin og psykologisk støtte.1 En systematisk gennemgang og meta-analyse om rollen af uddannelsesmæssige/kognitive, rådgivningsmæssige/adfærdsmæssige interventioner førte til en signifikant reduktion i interdialytisk vægtstigning (middelforskel i vægt - 0,15 kg) i interventionsgruppen sammenlignet med ingen intervention. Psykologiske interventioner var associeret med en reduktion i interdialytisk vægtstigning på 0,26 kg sammenlignet med interventionsgruppen.44 Andre undersøgelser har ikke kunnet påvise signifikante forskelle i objektive selvplejeoverholdelsesparametre mellem grupper.45, 46

Undersøgelsen udført i Iran viste, at det sykeplejeledede uddannelsesprogram sammen med sykeplejeledet telefonopfølgning og uddeling af patientuddannelseshæfter viste signifikant forbedring i overholdelsesscore sammenlignet med kontrolgrupper.47 En anden undersøgelse udført i Tyrkiet, hvor sykeplejeledet telefonbaseret uddannelse og rådgivning resulterede i signifikante forbedringer i selvplejefærdigheder og livskvalitet.48

Generelt mål: At evaluere effekten af sykeplejeledede interventioner på selvplejeoverholdelse og livskvalitet blandt patienter, der gennemgår hemodialyse

Specifikke mål:

• At sammenligne gennemsnitsværdierne af selvplejeoverholdelsesscore (overholdelse af kost og væske, motion og kliniske parametre) mellem den sykeplejeledede interventionsgruppe og den sædvanlige plejegruppe ved 2 måneder og ved 6 måneder.
• At sammenligne livskvalitetsscore (QOL) mellem interventions- og sædvanlige plejegrupper ved 6 måneders baseline.

Forskningshypotese

1. Der er ingen signifikant forskel i middelværdierne af selvplejeoverholdelse blandt patienter, der gennemgår hemodialyse og modtager en sykeplejeledet intervention, sammenlignet med dem, der modtager sædvanlig pleje ved 2 og 6 måneder.
2. Der er ingen signifikant forskel i den gennemsnitlige Kidney Disease Quality of Life (KDQOL)-score mellem patienter, der gennemgår hemodialyse og modtager en sykeplejeledet intervention, og dem, der modtager sædvanlig pleje over 6 måneder.

Studievariabler Uafhængige variabler: Sykeplejeledet intervention Sykeplejeledet intervention: Omfatter en uddannelses- og rådgivningssession, en påmindelsesopkald og uddeling af "Selvplejehæfte for hemodialysepatienter."

1. Uddannelses- og rådgivningssession af sygeplejersker (laptopbaseret):

   • 1. session (1 til 2 uger på omkring 20 minutter): Ved denne session gør sygeplejersken patienterne opmærksomme på eksisterende interdialytisk vægtstigningsstatus, blodtryk, kropsmasseindeks og fysisk aktivitet. Dækker en kort introduktion til nyrefunktioner, kronisk nyresygdom, risikofaktorer, behandlingsmuligheder, tørvægt, dens betydning og motiverende eksempler. Deltagerne blev rådgivet om behovet for adfærdsændring og vurderet, om deres adfærd er problematisk.
   • 2. session (3. til 4. uge, omkring 30 minutter): Øg bevidsthed om sund adfærd, introduktion til kost, salt og væske, og diætanbefalingssession for elektrolytter som natrium, kilder til kalium og fosfor, og proteinrige fødevarer, overvågning af disse parametre i blodet, strategier til at reducere salt- og væskeindtag
   • 3. session (5. til 6. uge, varighed 25 min): 3. session, øg bevidsthed og betydning af fysisk motion med fokus på aerob, strækøvelser og dyb vejrtrækningsøvelser
   • 4. session (7 til 8 uger, varighed 25 til 30 min): Introduktion til mental sundhed, betydning af mental sundhed, almindelige mentale sundhedsproblemer hos hemodialysepatienter, strategier til at forbedre mental sundhed (udluftning af følelser, stop med rygning),
2. Påmindelsesopkald: Patienter vil blive ringet op en gang om ugen på en ikke-dialysedag. Patient vil modtage seks opkald i alt efter den tredje session, en gang om ugen på en ikke-dialysedag. Opkaldet vil vare 3-5 minutter over 6 uger. Hovedfokus vil være på den målrettede interdialytiske vægtkontrol (<1,5kg) relateret til patienternes baselineværdier og mellemværdier. Desuden opfordres patienter til at begrænse indtaget af fødevarer rig på natrium, kalium og fosfor. Patienter opfordres til at deltage i fysisk aktivitet (motion) og til at udtrykke deres følelser over for en nær person.
3. Selvplejehæfte for hemodialysepatienter: Patient vil blive forsynet med det lille hæfte ved afslutningen af den sidste uddannelsessession. Dette hæfte er blevet konstrueret og gennemgået af to nefrologer, to sygeplejerskespecialister, en fysioterapeut, en psykolog og en ernæringsekspert.

Primære variabler: Selvplejeoverholdelse Kliniske parametre: interdialytisk vægtstigning Subjektiv overholdelsesscore: Vil blive vurderet ved det selvkonstruerede værktøj om kost, væske og saltrestriktion samt overvågning af vægt og blodtryk. Fysisk aktivitetsscore ved brug af International Physical Activity Questionnaire.

Sekundære variabler: Livskvalitet, Blodtryk og Kropsmasseindeks. Livskvalitet vil blive subjektivt vurderet ved Kidney Disease Quality of Life score (KDQOL-SF 36)

Sted og dets begrundelse: Dette studie vil blive udført på Nepal Medical College and Teaching Hospital. Dette center er et tertiært plejecenter med omkring 450 senge. Centret har startet hemodialysetjenester for omkring to årtier siden (16. februar 2005). Det er det anerkendte center for hemodialysetjenester, med cirka 29-31 patienter, der gennemgår hemodialyse pr. skift, og omkring 213 patienter, der i øjeblikket modtager denne tjeneste.

Forskningsdesign: Kvantitativt design. Dette studie vil blive udført for at vurdere effekterne af sykeplejeledet intervention på selvplejeoverholdelse og livskvalitet blandt patienter, der gennemgår hemodialyse.

Studiedesign: Kvasieksperimentelt design. Studie sted: Nepal Medical College Teaching Hospital. Studiepopulation: Patienter, der præsenterer sig på dialyseenheden på NMCTH, vil blive inkluderet.

Inklusionskriterier: 1) Alle patienter, der gennemgår hemodialyse og har interdialytisk vægtstigning ≥1,5kg, vil blive kontaktet. 2) Villige til at deltage i studiet. 3) Genomgår dialyse mindst 2 gange om ugen

Stikprøvestørrelse Stikprøvestørrelse beregnes ved brug af Stata-software, antaget 5% alfa (a), 80% styrke (b), en 1:1 allokeringsratio for kontrol- og eksperimentgrupperne og en effektstørrelse på 1,1 for interdialytisk vægt, med standardafvigelser på 1,75 for kontrolgruppen og 1,98 for eksperimentgruppen. Gennemsnitlig interdialytisk vægt på 2,31kg for kontrolgruppen og 1,21 (I), undersøgelse udført af Pradhan et al i Indien.47 Stikprøvestørrelseberegningen er udført gennem softwaren clincalc .5150 Stikprøvestørrelseberegning: n = stikprøvestørrelse krævet i hver gruppe μ1=gennemsnitlig ændring i IDWG fra baseline til uge 6 i sædvanlig plejegruppe (2,31kg) μ2=gennemsnitlig ændring i IDWG fra baseline til uge 6 i interventionsgruppe (1,21 kg) μ1 -μ2= effektstørrelse eller klinisk signifikant forskel =1,1kg σ = standardafvigelse af eksperimentgruppe Zα/2: Dette afhænger af signifikansniveau; for 5% er dette 1,96 Zβ: Dette afhænger af styrke; for 80% er dette 0,84 Total (n) = 51 hemodialysepatienter i hver gruppe Beregning af frafald på 10%= 5 patienter i hver gruppe I alt vil 112 patienter, der gennemgår hemodialyse, være den endelige stikprøvestørrelse, og dette er den mindste stikprøvestørrelse, der kræves for studiet.

Samlede patienter, der gennemgår hemodialyse = 213 Dialyse 2 gange om ugen =213-44 (3 gange om ugen) =169 IDWG <1,5 kg (14%) 24 = Opfylder berettigelseskriterier=169-24=145

Stikprøveteknik: Bekvemmelighedsstikprøve vil blive brugt til at vælge deltagere til interventionen. Hver uge vil dialysepatienten blive gentaget (søndag/onsdag, mandag/torsdag, tirsdag/fredag). Så hver uge og dag vil næsten de samme patienter blive gentaget. Patienter er grupperet efter den dag, de kommer på grund af etiske og moralske overvejelser. At give mere fokuseret pleje til en patient og give sædvanlig pleje til andre ser ikke praktisk ud. Så udvælgelse sker baseret på dagen. (Søndag: Intervention/kontrol), Mandag (Intervention/kontrol) Skiftmæssigt for Tirsdag skift (Tirsdag morgen: Intervention/kontrol), Tirsdag eftermiddag (Intervention/kontrol).

Antal deltagere og begrundelse:

Hemodialyseenheden på Nepal Medical College betjener omkring 213 patienter. Dette inkluderer patienter, der gennemgår dialyse 2 og tre gange om ugen. Det samlede antal patienter, der gennemgår dialyse to gange om ugen, er 169. I betragtning af patienter med interdialytisk vægtstigning på mindst 1,5 kg er den mindste stikprøvestørrelse 112.

Stikprøveteknik En bekvemmelighedsstikprøveteknik vil blive brugt til den kvantitative undersøgelse. Kriterier for stikprøveudvælgelse Inklusionskriterier: 1) Alle patienter, der gennemgår hemodialyse og har interdialytisk vægtstigning ≥1,5kg, vil blive kontaktet. 2) Villige til at deltage i studiet. 3) Genomgår dialyse mindst 2 gange om ugen 4) På hemodialyse i mindst 3 måneder 5) Alder 18- 69 år Eksklusionskriterier: Besvær med at se og/eller høreproblemer, Kognitive problemer

Dataindsamlingsteknik Kvantitativ undersøgelse: Kliniske parametre såsom interdialytisk vægtstigning, blodtryk og højde og vægt til beregning af Kropsmasseindeks vil blive indsamlet fra hospitalsjournaler.

Andre resultatmål, som selvplejeoverholdelse (kost og væske - selvkonstrueret en international fysisk aktivitetsspørgeskema) og livskvalitet, vil blive vurderet gennem direkte ansigt-til-ansigt interviews.

Dataindsamlingsværktøjer Værktøjer til dataindsamling: Kliniske parametre fra patientjournaler, som laboratorieværdier, serumkalium, serumfosfor, tørvægt fra patientjournaler, laboratorierapporter, hvorimod højde, vægt og BP blev registreret fra patienternes medicinske journaler.

Værktøjer til dataindsamling: Kliniske parametre fra patientjournal, som laboratorieværdier, serumkalium, serumfosfor, tørvægt fra patientjournaler, laboratorierapporter hvorimod højde, vægt og BP fra patientjournalen.

Interdialytisk vægtstigning (kg): I dette studie defineres interdialytisk vægtstigning som forskellen mellem post-dialysevægten af den foregående session og pre-dialysevægten af den aktuelle session. Den gennemsnitlige vægt over de sidste 2 uger (4 aflæsninger) vil blive betragtet som den interdialytiske vægt. Interdialytisk vægtstigning >1,5 kg betragtes som nonoverholdelse.

Vægt: Vægt vil blive målt af det flade hospitals digitale vægtskål, der regelmæssigt er blevet brugt på det pågældende hospital, og måles i kilogram.

Blodtryk: Det vil blive registreret fra patienternes medicinske journaler, målt ved brug af et aneroid blodtryksmonitoringsapparat. Det gennemsnitlige blodtryk over de sidste fire uger før hemodialyse vil blive brugt. Blodtryk vil blive målt efter at have siddet i mindst 5 minutter

. Både systolisk og diastolisk blodtryk vil blive betragtet. Kropsmasseindeks (BMI): Kropsmasseindeks vil blive målt ved formlen vægt i kg divideret med højde i m2 (vægt i kg/højde i m2). Vægten betragtes som gennemsnittet af de foregående fire post-dialytiske vægte fra baseline. En BMI på 18,5 til 24,9 betragtes som normal.

Selvplejeoverholdelse: Dette vil blive målt subjektivt ved to separate værktøjer. Overholdelse af kost og væskeindtag vil blive målt ved brug af et selvkonstrueret værktøj udviklet af forskeren. Engagement i fysisk aktivitet vil blive målt ved standardværktøjet. Deltagerne vil blive spurgt, via interview, hvor ofte de fulgte kost- og væskeanbefalinger i de sidste 2 uger ved brug af en bedømmelsesskala. Der er i alt 26 spørgsmål, hvoraf 21 er positive svar med altid =5, ofte = 4, nogle gange = 3, sjældent=2 og aldrig=1, hvorimod punkter (2, 4, 6, 10, 12, 19) er negative scoringspunkter. En højere score indikerer højere overholdelse. Den højest mulige score er 130, og den lavest mulige score er 26. Instrumentet kan bruges ved at tage middelværdien eller medianen af den opnåede score som cutoff for overholdelse eller non-overholdelse. Spørgeskemaet er blevet konstrueret ved at gennemgå forskellige retningslinjer og undersøgelser (1, 9, 52-53 Blandt 26 spørgsmål er 8 relateret til salt, 9 til kost, 5 til væsker og 4 til overvågning som anbefalet. Gyldigheden af værktøjet blev opretholdt med en CVI-score på 1, og Cronbachs alfa efter fortestning, involverende 30 deltagere på Dhulikhel Hospital, var 0,70.

International Physical Activity Questionnaire (IPAQ): Den korte form omfatter 7 spørgsmål på tværs af 4 aktivitetsdomæner (intens, moderat, gang og sidde). Dette værktøj er blevet modificeret; i stedet for det originale værktøjs kontinuerlige 10-minutters aktivitet betragtes den kumulative aktivitet i minutter over en dag. Hvert aktivitetsdomæne inkluderer: Frekvens (dage/uge) og Varighed (minutter/dag) af visse aktiviteter. Fysisk aktivitet scores i MET minutter/uge (MET = Metabolic Equivalent of Task). Den samlede fysiske aktivitetsscore = sum af MET min/uge fra alle aktiviteter. F.eks. MET minutter for moderat aktivitet er 4,4. Antag, at nogen bruger 3 dage, gennemsnitligt 30 min på cykling eller at bære lette belastninger. Så skal det være 4 X 3 X 30= 360 MET min/uge. Tilsvarende er METS for intens aktivitet 8, moderat intensitet 4 og gang 3,3. Værktøjet kan bruges i numeriske eller kategoriske skalaer. En højere score betyder et højt aktivitetsniveau. En score <600 MET min/uge betragtes som et lavt aktivitetsniveau; 600-2999 er moderat;>3000 er højt. Test-retest pålideligheden af IPAQ er 0,74, baseret på data fra 12 lande (51, 54 Deltagerne vil blive spurgt, hvor meget tid de brugte i et bestemt domæne inden for de sidste syv dage. Indholdsvaliditetsindekset opnået efter validering med fem eksperter var 1, og test-retest pålideligheden opnået efter fortestning på 30 patienter, der gennemgår hemodialyse på Dhulikhel Hospital, var .89.

Livskvalitet:

Livskvalitet i dette studie refererer til individers opfattede funktion i fysiske og mentale domæner som følge af kronisk sygdom. I dette studie vil det blive målt ved Kidney Disease Quality of Life Questionnaire (KDQOL). Dette spørgsmål er en Likert-type skala med 36 emner, spændende fra 2- til 6-point. Den har fire domæner: SF-12 fysisk komponent og mental komponent resuméskalaer om generel sundhed, byrde og nyresygdom, symptomer og problemer og effekten af nyresygdom på dagliglivet. En højere score indikerer en bedre livskvalitet. Dette værktøj er højt pålideligt, med en Cronbachs alfa på 0,7. 25

Plan for datahåndtering og analyse Dataanalyse: Vil blive udført ved brug af Stata version 14. Indsamlede data vil blive kontrolleret efter afslutning af studiet og indtastet i et Excel 2010-ark. Derefter vil dette blive ekstraheret i Stat 14-software.

Beskrivende statistik såsom frekvens, procentdel og middelværdi/median samt standardafvigelse/interkvartilafstand vil blive brugt baseret på datanaturen.

Tilsvarende vil inferentiel statistik såsom t-tests og lineær regressionsanalyse blive brugt til at bestemme forskellen i middelscore mellem to grupper. Typen af statistisk analyse kan ændre sig afhængigt af datanaturen.

Forventet udbytte af forskningsresultater Forbedring i den subjektive overholdelsesscore og objektive parametre (fald i interdialytisk vægtstigning og blodtryk) og forbedring i livskvalitetsscore.