消化器腫瘍出血におけるトラネキサム酸とスクラルファートの内視鏡的応用：無作為化比較試験

上部消化管（GI）癌出血は、食道癌、胃癌、十二指腸癌を含む臨床現場における困難な状況である。 上部消化管癌が出血するのは、増殖する腫瘍が消化管内壁や血管に浸食し、潰瘍を形成したり毛細血管を損傷したりするためである。 特定のリスク要因は上部消化管腫瘍出血に寄与し、これには進行した腫瘍ステージ、男性、高齢、特定の薬剤（NSAIDs、抗凝固薬、抗血小板薬）の使用、血小板減少症、凝固障害、慢性腎臓病などの併存疾患が含まれる。

さらに、上部消化管腫瘍における血管新生は、新しい腫瘍血管の脆弱性を増加させ、徐々に滲出する出血や重篤な出血を引き起こす。 上部消化管癌エクソソームは胃癌の進行に重要な役割を果たし、転移、薬剤耐性、腫瘍微小環境に影響を与える。 エクソソームは多様なDNA、mRNA、miRNA分子を含み輸送する。 腫瘍由来エクソソームは血管内皮増殖因子（VEGF）やmiR-21などの血管新生促進因子を運搬し、出血部位における血管透過性の亢進や血栓不安定性を増強する。 腫瘍では、VEGFが病的血管新生を促進し、漏出性血管を形成することで腫瘍の成長、浸潤、転移を可能にする。 VEGFはエクソソームを介して輸送され、消化管腫瘍出血のリスクにつながる。 高血清VEGFは胃癌における不良な予後とも関連する。 MiR-21は腫瘍においてオンコミRとして機能し、多くの癌で過剰発現して腫瘍抑制遺伝子を標的とすることで増殖、浸潤、転移を促進する。 胃癌では、上昇したmiR-21は進行期、血管新生、血管不安定性を介した出血リスクと関連する。

消化管腫瘍出血は全消化管出血症例の約3-5%を占め、その独自の病態生理と治療の複雑さから重大な臨床的課題を提起する。 このような出血の管理は、悪性病変が良性の出血原因と比べて異なる特徴を持つため特に困難である。 消化管腫瘍はしばしば浸潤性の増殖パターンを示し、正常な組織構造の破壊を引き起こす。 それらは表面に複数の潰瘍を頻繁に形成し、これが持続的な出血部位となる。 加えて、腫瘍内または隣接する局所血管が損傷を受けたり脆弱であったりすることがあり、止血をさらに複雑にする。

この状況では、腫瘍出血に対するエピネフリン注入、クリッピング、熱凝固などの従来の内視鏡治療は困難で効果が低い。 コホート研究では、従来の内視鏡的止血法を用いた場合、初期内視鏡的止血率が31%から86%、再出血率が28%から80%であると報告されている。 止血パウダースプレーは2011年頃から臨床現場に導入され、活動性消化管出血を管理する新しい内視鏡技術を代表する。 止血パウダーは内視鏡視覚下で噴霧システムを通じて送達される。 出血部位に適用されると、止血パウダーは水分を吸収して膨張し、病変を覆い止血を促進する粘着性のバリアを形成する。 ヘモスプレーは消化管腫瘍出血において即時止血を達成し、30日再出血率を減少させることが証明されている。 しかし、現在市場にある止血パウダーは高価であり、いくつかの症例報告ではヘモスプレーに関連する消化管穿孔のリスクが示されている。

トラネキサム酸（TXA）は、組織プラスミノゲンに結合してフィブリン分解を阻害し、それにより血栓溶解を防止して出血を減少させる、よく知られた抗線溶剤である。 出血性消化性潰瘍に対する局所TXAパウダーの効果を評価した我々の最近の研究は、正確な内視鏡的投与によるTXAパウダーが止血効果を高めることができることを示した。 この研究は消化性潰瘍出血の60人の患者（各群30人）を対象とした。 局所TXAの適用は早期治療失敗率を減少させた（6.7% vs 30%、P = 0.042）。

スクラルファートは、水酸化アルミニウムとスクロースオクタ硫酸の複合体であり、創傷基底に結合することができる。 スクラルファートは創傷や潰瘍治療、例えば皮膚創傷、口腔潰瘍、消化性潰瘍のために広く使用されてきた。 我々の最近の研究は、ポリペクトミー後出血を予防するための局所スクラルファートの保護効果を証明した。 この研究はポリペクトミーを受けた160人の患者（各群80人）を対象とした。 局所スクラルファートの適用は遅発性出血率を減少させた（0% vs 6.4%、P = 0.029）。

凝固安定化におけるTXAパウダーとの組み合わせにより、再出血事象が減少すると期待される。 すべての上部消化管出血に併用パウダー（TXA 1g + スクラルファート 2g）を適用した我々の最近の臨床試験は、即時止血において有望な有効性を示した。 2024年10月から2025年5月の間に、上部消化管出血の合計60人の患者が登録された。 これらの患者の中で、54人（90%）が主要なSRHを伴う消化性潰瘍出血、2人（3.3%）が腫瘍潰瘍出血、2人（3.3%）がディエラフォワ病変、2人（3.3%）が血管異形成を有していた。 併用パウダーの追加は有意に低い再出血率を示した（10.0% vs 36.7%、 P=0.030）。 この最近の研究では、腫瘍出血の2人の患者が従来療法が失敗した後に薬剤パウダーで成功裏に治療された。 したがって、この研究は、TXAとスクラルファートの局所投与の併用療法が消化管腫瘍出血において即時止血を達成し、30日再出血率を減少させることができるかどうかを調査することを目的とした。

消化管腫瘍由来エクソソームはVEGFなどの血管新生促進因子を輸送し、異常な血管形成を促進し、透過性を増加させ、出血部位での血栓を不安定化させる。 このメカニズムは、破裂しやすい漏出性の未熟な血管を作り出すことで腫瘍出血に寄与する。 現在のエビデンスは、血清または腫瘍エクソソームレベルが出血発生率と直接相関するかどうかについて不確実性を示している。 上部消化管腫瘍エクソソームと腫瘍出血の関係を調査するために、この研究は上部消化管腫瘍から特定のエクソソームを同定し、癌コホートにおけるそれらの血清レベルを測定し、非侵襲的出血リスク予測のために出血事象と相関させる。 このような洞察は、再発性出血の積極的な臨床モニタリングと評価を可能にする。 中和抗体やRNA干渉を介してこれらの血管新生促進エクソソームを標的とすることは、血管を安定化させ胃癌腫瘍出血を軽減する新しい治療法を提供する。