Applicazione Endoscopica di Acido Tranexamico e Sucralfato nell'Emorragia da Tumore Gastrointestinale: Uno Studio Randomizzato Controllato

Il sanguinamento da tumore gastrointestinale (GI) superiore è uno scenario impegnativo nella pratica clinica, che include il cancro all'esofago, il cancro gastrico e il cancro duodenale. Il tumore GI superiore sanguina perché il tumore in crescita erode la mucosa gastrointestinale e i vasi sanguigni, creando ulcere o danneggiando i capillari. Alcuni fattori di rischio contribuiscono al sanguinamento del tumore GI superiore, tra cui lo stadio avanzato del tumore, il sesso maschile, l'età avanzata, l'uso di determinati farmaci (FANS, anticoagulanti, antiaggreganti) e comorbidità come trombocitopenia, coagulopatia e malattia renale cronica.

Inoltre, l'angiogenesi nei tumori GI superiori ha aumentato la fragilità dei nuovi vasi sanguigni tumorali, portando a un lento stillicidio o a un'emorragia grave. Gli esosomi del cancro GI superiore svolgono un ruolo significativo nella progressione del cancro gastrico, influenzando la metastasi, la resistenza ai farmaci e il microambiente tumorale. Gli esosomi contengono e trasportano una vasta gamma di molecole di DNA, mRNA e miRNA. Gli esosomi derivati dal tumore trasportano fattori pro-angiogenici come il fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF) e miR-21, aumentando la permeabilità vascolare e l'instabilità del coagulo nei siti di sanguinamento. Nei tumori, il VEGF guida l'angiogenesi patologica, consentendo la crescita, l'invasione e la metastasi del tumore formando vasi sanguigni permeabili. Il VEGF viene trasportato tramite esosomi, portando a rischi di sanguinamento del tumore GI. L'elevato VEGF sierico è anche correlato con una prognosi sfavorevole nei tumori gastrici. MiR-21 agisce come un oncomiR nei tumori, sovraespresso in molti tumori per promuovere la proliferazione, l'invasione e la metastasi colpendo i geni oncosoppressori. Nei tumori gastrici, l'elevato miR-21 è correlato con stadi avanzati, angiogenesi e rischi di sanguinamento attraverso l'instabilità vascolare.

Il sanguinamento da tumore gastrointestinale rappresenta circa il 3-5% di tutti i casi di sanguinamento gastrointestinale, ponendo significative sfide cliniche a causa della sua fisiopatologia unica e della complessità del trattamento. La gestione di tale sanguinamento è particolarmente difficile perché le lesioni maligne hanno caratteristiche distinte rispetto alle eziologie benigne del sanguinamento. I tumori gastrointestinali spesso presentano modelli di crescita invasivi, causando la distruzione della normale architettura tissutale. Spesso sviluppano multiple ulcerazioni sulla loro superficie, che fungono da siti di sanguinamento persistenti. Inoltre, i vasi sanguigni locali all'interno o adiacenti al tumore possono essere danneggiati o fragili, complicando ulteriormente l'emostasi.

In questa situazione, il trattamento endoscopico convenzionale, come l'iniezione di adrenalina, il clipping o la coagulazione termica per il sanguinamento tumorale, è impegnativo e meno efficace. Studi di coorte hanno riportato tassi di emostasi endoscopica iniziale che vanno dal 31% all'86%, con tassi di resanguinamento tra il 28% e l'80% quando si utilizzano metodi emostatici endoscopici convenzionali. Lo spray di polvere emostatica, introdotto nella pratica clinica dal 2011 circa, rappresenta una nuova tecnica endoscopica per la gestione dell'emorragia GI attiva. La polvere emostatica viene erogata attraverso un sistema di spruzzatura sotto visualizzazione endoscopica. Quando applicata al sito di sanguinamento, la polvere emostatica assorbe acqua e si gonfia per creare una barriera adesiva che copre la lesione e promuove l'emostasi. Hemospray si è dimostrato in grado di ottenere un'emostasi immediata e di ridurre i tassi di resanguinamento a 30 giorni nel sanguinamento da tumore gastrointestinale. Tuttavia, le attuali polveri emostatiche sul mercato sono costose e alcuni case report hanno indicato un rischio di perforazione nel tratto gastrointestinale associato a Hemospray.

L'acido tranexamico (TXA) è un noto agente antifibrinolitico che inibisce la degradazione della fibrina legandosi al plasminogeno tissutale, prevenendo così la lisi del coagulo e riducendo il sanguinamento. Il nostro recente studio che valutava l'effetto della polvere di TXA topica sulle ulcere peptiche sanguinanti ha dimostrato che la somministrazione endoscopica precisa della polvere di TXA può migliorare l'effetto di arresto del sanguinamento. Questo studio ha coinvolto 60 pazienti (30 in ciascun gruppo) con sanguinamento da ulcera peptica. L'applicazione di TXA topica ha ridotto il tasso di fallimento precoce del trattamento (6,7% vs 30%, P = 0,042).

Il sucralfato, un complesso di idrossido di alluminio e octasolfato di saccarosio, può legarsi alla base della ferita. Il sucralfato è stato ampiamente utilizzato per il trattamento di ferite e ulcere, ad esempio ferite cutanee, ulcere orali e ulcere peptiche. Il nostro recente studio ha dimostrato l'effetto protettivo del sucralfato topico nella prevenzione del sanguinamento post-polipectomia. Questo studio ha coinvolto 160 pazienti (80 in ciascun gruppo) che hanno subito una polipectomia. L'applicazione di sucralfato topico ha ridotto il tasso di sanguinamento ritardato (0% vs 6,4%, P = 0,029).

In combinazione con la polvere di TXA per stabilizzare la coagulazione, ci aspettiamo che l'evento di resanguinamento sarà ridotto. I nostri recenti studi clinici che applicano la polvere combinata (TXA 1g + sucralfato 2g) in tutti i sanguinamenti GI superiori hanno mostrato un'efficacia promettente nell'emostasi immediata. Tra ottobre 2024 e maggio 2025, sono stati arruolati un totale di 60 pazienti con sanguinamento GI superiore. Tra questi pazienti, 54 pazienti (90%) avevano sanguinamento da ulcera peptica con SRH maggiore, 2 (3,3%) avevano sanguinamento da ulcera tumorale, 2 (3,3%) avevano lesione di Dieulafoy e 2 (3,3%) avevano angiodisplasia. L'aggiunta della polvere combinata ha dimostrato un tasso di resanguinamento significativamente più basso (10,0% vs 36,7%, P=0,030). In questo recente studio, due pazienti con sanguinamento tumorale sono stati trattati con successo con la polvere farmacologica dopo il fallimento della terapia convenzionale. Pertanto, questo studio mirava a indagare se la terapia combinata della somministrazione topica di TXA e sucralfato può ottenere un'emostasi immediata e ridurre i tassi di resanguinamento a 30 giorni nel sanguinamento da tumore gastrointestinale.

Gli esosomi derivati da tumori gastrointestinali trasportano fattori pro-angiogenici come il VEGF, che promuovono la formazione anormale di vasi sanguigni, aumentando la permeabilità e destabilizzando i coaguli nei siti di sanguinamento. Questo meccanismo contribuisce al sanguinamento tumorale creando vasi sanguigni permeabili e immaturi soggetti a rottura. Le attuali evidenze mostrano incertezza sul fatto che i livelli sierici o di esosomi tumorali siano direttamente correlati con l'incidenza del sanguinamento. Per indagare la relazione tra esosomi di tumori GI superiori e sanguinamento tumorale, questo studio identificherà esosomi specifici da tumori GI superiori e misurerà i loro livelli sierici in coorti di cancro, correlandoli con eventi di sanguinamento per la previsione non invasiva del rischio di emorragia. Tali intuizioni consentono un monitoraggio clinico proattivo e una valutazione del sanguinamento ricorrente. Il targeting di questi esosomi pro-angiogenici tramite anticorpi neutralizzanti o interferenza RNA offre un nuovo metodo terapeutico per stabilizzare i vasi sanguigni e mitigare il sanguinamento del tumore gastrico.