Эндоскопическое применение транексамовой кислоты и сукральфата при желудочно-кишечном кровотечении из опухоли: рандомизированное контролируемое исследование

Кровотечение при раке верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) представляет собой сложную клиническую ситуацию, включая рак пищевода, рак желудка и рак двенадцатиперстной кишки. Верхний отдел ЖКТ кровоточит из-за того, что растущая опухоль прорастает в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и кровеносные сосуды, образуя язвы или повреждая капилляры. Определенные факторы риска способствуют кровотечению из опухолей верхних отделов ЖКТ, включая позднюю стадию опухоли, мужской пол, пожилой возраст, прием определенных лекарств (НПВП, антикоагулянты, антиагреганты) и сопутствующие заболевания, такие как тромбоцитопения, коагулопатия и хроническая болезнь почек.

Кроме того, ангиогенез в опухолях верхних отделов ЖКТ увеличивает хрупкость новых опухолевых кровеносных сосудов, что приводит к медленному подтеканию или сильному кровотечению. Экзосомы рака верхних отделов ЖКТ играют значительную роль в прогрессировании рака желудка, влияя на метастазирование, лекарственную устойчивость и опухолевую микросреду. Экзосомы содержат и транспортируют широкий спектр молекул ДНК, мРНК и микроРНК. Опухолевые экзосомы несут проангиогенные факторы, такие как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) и miR-21, усиливая проницаемость сосудов и нестабильность сгустков в местах кровотечения. В опухолях VEGF стимулирует патологический ангиогенез, способствуя росту, инвазии и метастазированию опухоли за счет образования проницаемых сосудов. VEGF транспортируется через экзосомы, что приводит к рискам кровотечения из опухолей ЖКТ. Высокий уровень VEGF в сыворотке также коррелирует с плохим прогнозом при раке желудка. MiR-21 действует как онкомиР в опухолях, сверхэкспрессируясь при многих видах рака, чтобы способствовать пролиферации, инвазии и метастазированию, нацеливаясь на гены-супрессоры опухоли. При раке желудка повышенный уровень miR-21 коррелирует с поздними стадиями, ангиогенезом и рисками кровотечения из-за нестабильности сосудов.

Кровотечение из опухолей желудочно-кишечного тракта составляет примерно 3-5% всех случаев желудочно-кишечных кровотечений, представляя значительные клинические трудности из-за уникального патофизиологического механизма и сложности лечения. Лечение такого кровотечения особенно сложно, поскольку злокачественные поражения имеют отличительные характеристики по сравнению с доброкачественными причинами кровотечения. Опухоли желудочно-кишечного тракта часто демонстрируют инвазивные модели роста, вызывая разрушение нормальной архитектуры ткани. На их поверхности часто развиваются множественные изъязвления, которые служат постоянными источниками кровотечения. Кроме того, местные кровеносные сосуды внутри или рядом с опухолью могут быть повреждены или хрупки, что дополнительно осложняет гемостаз.

В этой ситуации традиционное эндоскопическое лечение, такое как инъекция адреналина, клипирование или термокоагуляция при опухолевом кровотечении, является сложным и менее эффективным. Когортные исследования сообщили о начальных показателях эндоскопического гемостаза в диапазоне от 31% до 86%, с показателями повторного кровотечения между 28% и 80% при использовании традиционных эндоскопических гемостатических методов. Гемостатический порошковый спрей, введенный в клиническую практику примерно с 2011 года, представляет собой новую эндоскопическую технику для лечения активного желудочно-кишечного кровотечения. Гемостатический порошок доставляется через систему распыления под эндоскопическим контролем. При нанесении на место кровотечения гемостатический порошок поглощает воду и набухает, создавая адгезивный барьер, который покрывает поражение и способствует гемостазу. Hemospray доказал свою способность достигать немедленного гемостаза и снижать показатели повторного кровотечения в течение 30 дней при кровотечении из опухолей желудочно-кишечного тракта. Однако текущие гемостатические порошки на рынке дороги, и некоторые отчеты о случаях указывают на риск перфорации желудочно-кишечного тракта, связанный с Hemospray.

Транексамовая кислота (TXA) — хорошо известный антифибринолитический агент, который ингибирует деградацию фибрина, связываясь с тканевым плазминогеном, тем самым предотвращая лизис кровяного сгустка и уменьшая кровотечение. Наше недавнее исследование, оценивающее эффект местного порошка TXA на кровоточащие пептические язвы, продемонстрировало, что точное эндоскопическое введение порошка TXA может усилить кровоостанавливающий эффект. Это исследование включало 60 пациентов (по 30 в каждой группе) с кровотечением из пептической язвы. Применение местного TXA снизило частоту ранних неудач лечения (6,7% против 30%, P = 0,042).

Сукральфат, комплекс гидроксида алюминия и октасульфата сахарозы, может связываться с основанием раны. Сукральфат широко используется для лечения ран и язв, например, кожных ран, язв полости рта и пептических язв. Наше недавнее исследование доказало защитный эффект местного сукральфата в предотвращении кровотечения после полипэктомии. Это исследование включало 160 пациентов (по 80 в каждой группе), перенесших полипэктомию. Применение местного сукральфата снизило частоту отсроченного кровотечения (0% против 6,4%, P = 0,029).

В сочетании с порошком TXA для стабилизации свертывания мы ожидаем, что случаи повторного кровотечения будут уменьшены. Наши недавние клинические испытания, применяющие комбинированный порошок (TXA 1г + сукральфат 2г) при всех кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, показали многообещающую эффективность в немедленном гемостазе. С октября 2024 года по май 2025 года всего было включено 60 пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ. Среди этих пациентов у 54 пациентов (90%) было кровотечение из пептической язвы с большими SRH, у 2 (3,3%) — кровотечение из опухолевой язвы, у 2 (3,3%) — поражение Дьелафуа и у 2 (3,3%) — ангиодисплазия. Добавление комбинированного порошка продемонстрировало значительно более низкую частоту повторного кровотечения (10,0% против 36,7%, P=0,030). В этом недавнем исследовании два пациента с опухолевым кровотечением были успешно пролечены лекарственным порошком после неудачи традиционной терапии. Следовательно, это исследование направлено на изучение того, может ли комбинированная терапия местным введением TXA и сукральфата достичь немедленного гемостаза и снизить показатели повторного кровотечения в течение 30 дней при кровотечении из опухолей желудочно-кишечного тракта.

Экзосомы, происходящие из опухолей желудочно-кишечного тракта, транспортируют проангиогенные факторы, такие как VEGF, которые способствуют образованию аномальных кровеносных сосудов, увеличивая проницаемость и дестабилизируя сгустки в местах кровотечения. Этот механизм способствует опухолевому кровотечению, создавая проницаемые, незрелые сосуды, склонные к разрыву. Текущие данные показывают неопределенность в том, коррелируют ли уровни сывороточных или опухолевых экзосом напрямую с частотой кровотечений. Для изучения взаимосвязи между экзосомами опухолей верхних отделов ЖКТ и опухолевым кровотечением это исследование определит специфические экзосомы из опухолей верхних отделов ЖКТ и измерит их уровни в сыворотке в когортах рака, коррелируя их с событиями кровотечения для неинвазивного прогнозирования риска кровоизлияния. Такие данные позволяют проводить проактивный клинический мониторинг и оценку повторных кровотечений. Нацеливание на эти проангиогенные экзосомы с помощью нейтрализующих антител или РНК-интерференции предлагает новый терапевтический метод для стабилизации сосудов и смягчения кровотечения из опухолей желудка