Aplicación Endoscópica de Ácido Tranexámico y Sucralfato en la Hemorragia de Tumores Gastrointestinales: Un Ensayo Controlado Aleatorizado

El sangrado por cáncer del tracto gastrointestinal (GI) superior es un escenario desafiante en la práctica clínica, que incluye cáncer de esófago, cáncer gástrico y cáncer duodenal. El cáncer GI superior sangra porque el tumor en crecimiento erosiona el revestimiento gastrointestinal y los vasos sanguíneos, creando úlceras o dañando los capilares. Ciertos factores de riesgo contribuyen al sangrado de tumores GI superiores, incluido el estadio avanzado del tumor, el género masculino, la edad avanzada, el uso de ciertos medicamentos (AINE, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios) y comorbilidades como trombocitopenia, coagulopatía y enfermedad renal crónica.

Además, la angiogénesis en tumores GI superiores aumentó la fragilidad de los nuevos vasos sanguíneos tumorales, lo que lleva a un goteo lento o hemorragia grave. Los exosomas del cáncer GI superior desempeñan un papel importante en la progresión del cáncer gástrico, influyendo en la metástasis, la resistencia a los fármacos y el microambiente tumoral. Los exosomas contienen y transportan una amplia gama de moléculas de ADN, ARNm y ARNmi. Los exosomas derivados de tumores transportan factores proangiogénicos como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y miR-21, mejorando la permeabilidad vascular y la inestabilidad del coágulo en los sitios de sangrado. En los tumores, el VEGF impulsa la angiogénesis patológica, permitiendo el crecimiento, la invasión y la metástasis del tumor al formar vasos con fugas. El VEGF se transporta a través de exosomas, lo que conlleva riesgos de sangrado del tumor GI. El VEGF sérico alto también se correlaciona con un mal pronóstico en los cánceres gástricos. MiR-21 actúa como oncomiR en tumores, sobreexpresado en muchos cánceres para promover la proliferación, invasión y metástasis al dirigirse a genes supresores de tumores. En los cánceres gástricos, el miR-21 elevado se correlaciona con estadios avanzados, angiogénesis y riesgos de sangrado debido a la inestabilidad vascular.

El sangrado de tumores gastrointestinales representa aproximadamente el 3-5% de todos los casos de hemorragia gastrointestinal, lo que plantea importantes desafíos clínicos debido a su fisiopatología única y la complejidad del tratamiento. El manejo de dicho sangrado es particularmente difícil porque las lesiones malignas tienen características distintas en comparación con las etiologías benignas de sangrado. Los tumores gastrointestinales a menudo exhiben patrones de crecimiento invasivos, causando la interrupción de la arquitectura tisular normal. Con frecuencia desarrollan múltiples ulceraciones en su superficie, que sirven como sitios de sangrado persistentes. Además, los vasos sanguíneos locales dentro o adyacentes al tumor pueden estar dañados o ser frágiles, lo que complica aún más la hemostasia.

En esta situación, el tratamiento endoscópico convencional, como la inyección de epinefrina, el clipaje o la coagulación por calor para el sangrado tumoral, es desafiante y menos efectivo. Los estudios de cohorte han reportado tasas de hemostasia endoscópica inicial que oscilan entre el 31% y el 86%, con tasas de resangrado entre el 28% y el 80% cuando se utilizan métodos hemostáticos endoscópicos convencionales. El spray de polvo hemostático, introducido en la práctica clínica desde alrededor de 2011, representa una novedosa técnica endoscópica para manejar la hemorragia GI activa. El polvo hemostático se administra a través de un sistema de pulverización bajo visualización endoscópica. Cuando se aplica al sitio de sangrado, el polvo hemostático absorbe agua y se hincha para crear una barrera adhesiva que cubre la lesión y promueve la hemostasia. Hemospray ha demostrado lograr hemostasia inmediata y disminuir las tasas de resangrado a 30 días en el sangrado de tumores gastrointestinales. Sin embargo, los polvos hemostáticos actuales en el mercado son costosos, y algunos informes de casos han indicado un riesgo de perforación en el tracto gastrointestinal asociado con Hemospray.

El ácido tranexámico (TXA) es un agente antifibrinolítico bien conocido que inhibe la degradación de fibrina al unirse al plasminógeno tisular, evitando así la lisis del coágulo sanguíneo y reduciendo el sangrado. Nuestro estudio reciente que evaluó el efecto del polvo de TXA tópico en úlceras pépticas sangrantes demostró que la administración endoscópica precisa del polvo de TXA puede mejorar el efecto de detención del sangrado. Este estudio involucró a 60 pacientes (30 en cada grupo) con sangrado por úlcera péptica. La aplicación de TXA tópico redujo la tasa de fracaso del tratamiento temprano (6,7% vs 30%, P = 0,042).

El sucralfato, un complejo de hidróxido de aluminio y octa sulfato de sacarosa, puede unirse a la base de la herida. El sucralfato se ha utilizado ampliamente para el tratamiento de heridas y úlceras, por ejemplo, heridas cutáneas, úlceras orales y úlceras pépticas. Nuestro estudio reciente demostró el efecto protector del sucralfato tópico en la prevención del sangrado postpolipectomía. Este estudio involucró a 160 pacientes (80 en cada grupo) que se sometieron a polipectomía. La aplicación de sucralfato tópico redujo la tasa de sangrado retardado (0% vs 6,4%, P = 0,029).

En combinación con el polvo de TXA para estabilizar la coagulación, esperamos que el evento de resangrado se reduzca. Nuestros ensayos clínicos recientes que aplicaron el polvo combinado (TXA 1g + sucralfato 2g) en toda la hemorragia GI superior han mostrado una eficacia prometedora en la hemostasia inmediata. Entre octubre de 2024 y mayo de 2025, se inscribieron un total de 60 pacientes con hemorragia GI superior. Entre estos pacientes, 54 pacientes (90%) tenían sangrado por úlcera péptica con SRH mayor, 2 (3,3%) tenían sangrado por úlcera tumoral, 2 (3,3%) tenían lesión de Dieulafoy y 2 (3,3%) tenían angiodisplasia. Agregar el polvo combinado demostró una tasa de resangrado significativamente menor (10,0% vs 36,7%, P=0,030). En este estudio reciente, dos pacientes con sangrado tumoral fueron tratados exitosamente con el polvo medicamentoso después de que la terapia convencional falló. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo investigar si la terapia combinada de administración tópica de TXA y sucralfato puede lograr hemostasia inmediata y disminuir las tasas de resangrado a 30 días en el sangrado de tumores gastrointestinales.

Los exosomas derivados de tumores gastrointestinales transportan factores proangiogénicos como VEGF, que promueven la formación anormal de vasos sanguíneos, aumentan la permeabilidad y desestabilizan los coágulos en los sitios de sangrado. Este mecanismo contribuye al sangrado tumoral al crear vasos con fugas e inmaduros propensos a la ruptura. La evidencia actual muestra incertidumbre sobre si los niveles séricos o de exosomas tumorales se correlacionan directamente con la incidencia de sangrado. Para investigar la relación entre los exosomas de tumores GI superiores y el sangrado tumoral, este estudio identificará exosomas específicos de tumores GI superiores y medirá sus niveles séricos en cohortes de cáncer, correlacionándolos con eventos de sangrado para la predicción no invasiva del riesgo de hemorragia. Tales conocimientos permiten un monitoreo clínico proactivo y una evaluación del sangrado recurrente. Dirigirse a estos exosomas proangiogénicos a través de anticuerpos neutralizantes o interferencia de ARN ofrece un método terapéutico novedoso para estabilizar los vasos y mitigar el sangrado del tumor gástrico.