Endoscopische Toepassing van Tranexaminezuur en Sucralfaat bij Gastro-intestinale Tumorbloedingen: Een Gerandomiseerde Gecontroleerde Studie

Bloeding door kanker in het bovenste maagdarmkanaal (GI) is een uitdagend scenario in de klinische praktijk, waaronder slokdarmkanker, maagkanker en twaalfvingerige darmkanker. Bovenste GI-kanker bloedt omdat de groeiende tumor in het maagdarmkanaal slijmvlies en bloedvaten erodeert, waardoor zweren ontstaan of haarvaten beschadigd raken. Bepaalde risicofactoren dragen bij aan bloedingen door tumoren in het bovenste maagdarmkanaal, waaronder gevorderd tumorstadium, mannelijk geslacht, oudere leeftijd, gebruik van bepaalde medicijnen (NSAID's, anticoagulantia, plaatjesremmers) en comorbiditeiten zoals trombocytopenie, stollingsstoornissen en chronische nierziekte.

Bovendien verhoogde angiogenese in bovenste GI-tumoren de kwetsbaarheid van nieuwe tumorbloedvaten, wat leidt tot langzaam sijpelen of ernstige bloedingen. Exosomen van bovenste GI-kanker spelen een belangrijke rol in de progressie van maagkanker, waarbij ze metastase, medicatieresistentie en de tumor micro-omgeving beïnvloeden. Exosomen bevatten en transporteren een breed scala aan DNA-, mRNA- en miRNA-moleculen. Tumor-afgeleide exosomen dragen pro-angiogene factoren zoals vasculaire endotheelgroeifactor (VEGF) en miR-21, die de vaatdoorlaatbaarheid en stolselinstabiliteit op bloedinglocaties verhogen. In tumoren stimuleert VEGF pathologische angiogenese, waardoor tumorgroei, invasie en metastase mogelijk worden door lekkende vaten te vormen. VEGF wordt via exosomen getransporteerd, wat leidt tot risico's op GI-tumorbloedingen. Hoge serum-VEGF correleert ook met een slechte prognose bij maagkankers. MiR-21 fungeert als een oncomiR in tumoren, overgeëxpresseerd in vele kankers om proliferatie, invasie en metastase te bevorderen door tumorsuppressorgenen te targeten. Bij maagkankers correleert verhoogde miR-21 met gevorderde stadia, angiogenese en bloedingrisico's door vaatinstabiliteit.

Bloeding door maagdarmtumoren vertegenwoordigt ongeveer 3-5% van alle gevallen van maagdarmbloedingen, wat aanzienlijke klinische uitdagingen oplevert vanwege de unieke pathofysiologie en behandelingcomplexiteit. Het beheer van dergelijke bloedingen is bijzonder moeilijk omdat maligne laesies onderscheidende kenmerken hebben in vergelijking met goedaardige etiologieën van bloedingen. Maagdarmtumoren vertonen vaak invasieve groeipatronen, waardoor de normale weefselarchitectuur wordt verstoord. Ze ontwikkelen vaak meerdere ulceraties op hun oppervlak, die dienen als aanhoudende bloedinglocaties. Bovendien kunnen lokale bloedvaten binnen of naast de tumor beschadigd of kwetsbaar zijn, wat hemostase verder bemoeilijkt.

In deze situatie is conventionele endoscopische behandeling, zoals epinefrine-injectie, clipping of hittecoagulatie voor tumorbloedingen, uitdagend en minder effectief. Cohortstudies hebben initiële endoscopische hemostasepercentages gerapporteerd variërend van 31% tot 86%, met herbloedingspercentages tussen 28% en 80% bij gebruik van conventionele endoscopische hemostatische methoden. Hemostatisch poederspray, geïntroduceerd in de klinische praktijk sinds ongeveer 2011, vertegenwoordigt een nieuwe endoscopische techniek voor het beheren van actieve GI-bloedingen. Het hemostatische poeder wordt geleverd via een sproeisysteem onder endoscopische visualisatie. Wanneer aangebracht op de bloedinglocatie, absorbeert het hemostatische poeder water en zwelt het op om een adhesieve barrière te creëren die de laesie bedekt en hemostase bevordert. Hemospray is bewezen onmiddellijke hemostase te bereiken en 30-dagen herbloedingspercentages te verlagen bij maagdarmtumorbloedingen. Echter, huidige hemostatische poeders op de markt zijn duur, en sommige casusrapporten hebben een risico op perforatie in het maagdarmkanaal geassocieerd met Hemospray aangegeven.

Tranexaminezuur (TXA) is een bekende antifibrinolyticum dat fibrineafbraak remt door te binden aan weefselplasminogeen, waardoor bloedstolsellysis wordt voorkomen en bloedingen worden verminderd. Onze recente studie die het effect van topisch TXA-poeder op bloedingen door maagzweren evalueerde, toonde aan dat de precieze endoscopische toediening van TXA-poeder het stop-bloedingseffect kan versterken. Deze studie betrof 60 patiënten (30 in elke groep) met maagzweerbloedingen. De toepassing van topisch TXA verminderde het vroege behandelingsfalenpercentage (6,7% vs 30%, P = 0,042).

Sucralfaat, een complex van aluminiumhydroxide en sucrose octa sulfaat, kan binden aan de wondbasis. Sucralfaat is veel gebruikt voor wond- en ulcerbehandeling, bijvoorbeeld huidwonden, mondzweren en maagzweren. Onze recente studie bewees het beschermende effect van topisch sucralfaat bij het voorkomen van postpolypectomiebloedingen. Deze studie betrof 160 patiënten (80 in elke groep) die een polypectomie ondergingen. De toepassing van topisch sucralfaat verminderde het vertraagde bloedingpercentage (0% vs 6,4%, P = 0,029).

In combinatie met TXA-poeder om de stolling te stabiliseren, verwachten we dat herbloedingsgebeurtenissen zullen afnemen. Onze recente klinische onderzoeken die het combinatiepoeder (TXA 1g + sucralfaat 2g) toepasten bij alle bovenste GI-bloedingen, hebben veelbelovende werkzaamheid getoond in onmiddellijke hemostase. Tussen oktober 2024 en mei 2025 werden in totaal 60 patiënten met bovenste GI-bloedingen ingesloten. Onder deze patiënten hadden 54 patiënten (90%) maagzweerbloedingen met grote SRH, 2 (3,3%) hadden tumorulcusbloedingen, 2 (3,3%) hadden een Dieulafoy-laesie en 2 (3,3%) hadden angiodysplasie. Het toevoegen van het combinatiepoeder toonde een significant lager herbloedingspercentage (10,0% vs 36,7%, P=0,030). In deze recente studie werden twee patiënten met tumorbloedingen succesvol behandeld met het geneesmiddelenpoeder nadat conventionele therapie faalde. Daarom beoogde deze studie te onderzoeken of de combinatietherapie van topische toediening van TXA en sucralfaat onmiddellijke hemostase kan bereiken en 30-dagen herbloedingspercentages kan verlagen bij maagdarmtumorbloedingen.

Maagdarmtumor-afgeleide exosomen transporteren pro-angiogene factoren zoals VEGF, die abnormale bloedvatvorming bevorderen, permeabiliteit verhogen en stolsels op bloedinglocaties destabiliseren. Dit mechanisme draagt bij aan tumorbloedingen door lekkende, onrijpe vaten te creëren die vatbaar zijn voor ruptuur. Huidig bewijs toont onzekerheid over of serum- of tumorexosoomniveaus direct correleren met bloedingincidentie. Om de relatie tussen bovenste GI-tumorexosomen en tumorbloedingen te onderzoeken, zal deze studie specifieke exosomen van bovenste GI-tumoren identificeren en hun serumspiegels meten in kankercohorten, deze correlerend met bloedinggebeurtenissen voor niet-invasieve hemorragierisicovoorspelling. Dergelijke inzichten maken proactieve klinische monitoring en evaluatie van terugkerende bloedingen mogelijk. Het targeten van deze pro-angiogene exosomen via neutraliserende antilichamen of RNA-interferentie biedt een nieuwe therapeutische methode om vaten te stabiliseren en maagtumorbloedingen te verminderen.