Endoskopisk anvendelse af tranexamsyre og sukralfat ved gastrointestinal tumorblødning: En randomiseret kontrolleret undersøgelse

Blødning fra øvre gastrointestinal (GI) cancer er en udfordrende situation i klinisk praksis, herunder spiserørskræft, mavekræft og duodenalkræft. Øvre GI-kræft bløder, fordi den voksende tumor eroderer ind i gastrointestinal slimhinden og blodkar, hvilket skaber sår eller beskadiger kapillærer. Visse risikofaktorer bidrager til blødning fra øvre GI-tumor, herunder fremskreden tumorstadium, mandligt køn, højere alder, brug af visse lægemidler (NSAID'er, antikoagulantia, antipladeaggregationsmidler) og komorbiditeter som trombocytopeni, koagulopati og kronisk nyresygdom.

Desuden øgede angiogenese i øvre GI-tumorer skrøbeligheden af nye tumorblodkar, hvilket fører til langsom sippende blødning eller alvorlig blødning. Øvre GI-kræft eksosomer spiller en væsentlig rolle i mavekræftens progression, idet de påvirker metastase, lægemiddelresistens og tumormikromiljøet. Eksosomer indeholder og transporterer en bred vifte af DNA, mRNA og miRNA-molekyler. Tumorafledte eksosomer bærer pro-angiogene faktorer som vaskulær endotel vækstfaktor (VEGF) og miR-21, som forøger karpermeabilitet og klumpustabilitet på blødningssteder. I tumorer driver VEGF patologisk angiogenese, hvilket muliggør tumortilvækst, invasion og metastase ved at danne utætte kar. VEGF transporteres via eksosomer, hvilket fører til risiko for GI-tumorblødning. Højt serum-VEGF korrelerer også med dårlig prognose ved mavekræft. MiR-21 fungerer som en oncomiR i tumorer, overudtrykt i mange kræftformer for at fremme proliferation, invasion og metastase ved at målrette tumorsuppressorgener. Ved mavekræft korrelerer forhøjet miR-21 med fremskredne stadier, angiogenese og blødningsrisici gennem karustabilitet.

Blødning fra gastrointestinal tumor udgør cirka 3-5 % af alle gastrointestinale blødningstilfælde, hvilket udgør betydelige kliniske udfordringer på grund af dens unikke patofysiologi og behandlingskompleksitet. Håndteringen af sådan blødning er særligt vanskelig, fordi maligne læsioner har særlige karakteristika sammenlignet med benign blødningsætiologi. Gastrointestinale tumorer udviser ofte invasive vækstmønstre, hvilket forårsager forstyrrelse af den normale vævsarkitektur. De udvikler ofte flere ulcerationer på deres overflade, som fungerer som vedvarende blødningssteder. Desuden kan lokale blodkar inden i eller tilstødende til tumoren være beskadigede eller skrøbelige, hvilket yderligere komplicerer hemostase.

I denne situation er konventionel endoskopisk behandling, såsom adrenalininjektion, klipping eller varmekoagulering for tumorblødning, udfordrende og mindre effektiv. Kohortestudier har rapporteret indledende endoskopiske hemostaserater på mellem 31 % og 86 %, med genblødningsrater mellem 28 % og 80 %, når der anvendes konventionelle endoskopiske hemostatiske metoder. Hemostatisk pulverspray, introduceret i klinisk praksis omkring 2011, repræsenterer en ny endoskopisk teknik til håndtering af aktiv GI-blødning. Det hemostatiske pulver leveres gennem et spraysystem under endoskopisk visualisering. Når det påføres blødningsstedet, absorberer det hemostatiske pulver vand og hæver for at skabe en adhesiv barriere, der dækker læsionen og fremmer hemostase. Hemospray er blevet bevist at opnå øjeblikkelig hemostase og reducere 30-dages genblødningsrater ved gastrointestinal tumorblødning. Imidlertid er de nuværende hemostatiske pulvere på markedet dyre, og nogle caserapporter har indikeret en risiko for perforation i gastrointestinalkanalen forbundet med Hemospray.

Tranexamsyre (TXA) er et velkendt antifibrinolytisk middel, der hæmmer fibrindegradering ved at binde sig til vævsfibrinogen, hvilket forhindrer blodpropopløsning og reducerer blødning. Vores nylige studie, der evaluerede effekten af topisk TXA-pulver på blødende peptiske sår, viste, at præcis endoskopisk administration af TXA-pulver kan forbedre stop-blødningseffekten. Dette studie involverede 60 patienter (30 i hver gruppe) med peptisk sårblødning. Anvendelsen af topisk TXA reducerede den tidlige behandlingsfiaskorate (6,7 % vs 30 %, P = 0,042).

Sucralfat, et kompleks af aluminiumhydroxid og sukroseoktasulfat, kan binde sig til sårbasen. Sucralfat er blevet bredt anvendt til sår og ulcerbehandling, f.eks. hudskader, mundsår og peptiske sår. Vores nylige studie beviste den beskyttende effekt af topisk sucralfat i forebyggelse af postpolypektomiblødning. Dette studie involverede 160 patienter (80 i hver gruppe), der gennemgik polypektomi. Anvendelsen af topisk sucralfat reducerede den forsinkede blødningsrate (0 % vs 6,4 %, P = 0,029).

I kombination med TXA-pulver i stabilisering af koaguleringen forventer vi, at genblødningshændelsen vil blive reduceret. Vores nylige kliniske forsøg med anvendelse af kombinationspulveret (TXA 1g + sucralfat 2g) i al øvre GI-blødning har vist lovende effektivitet i øjeblikkelig hemostase. Mellem oktober 2024 og maj 2025 blev i alt 60 patienter med øvre GI-blødning inkluderet. Blandt disse patienter havde 54 patienter (90 %) peptisk sårblødning med større SRH, 2 (3,3 %) havde tumorulcerblødning, 2 (3,3 %) havde Dieulafoy-læsion, og 2 (3,3 %) havde angiodysplasi. Tilføjelse af kombinationspulveret demonstrerede en signifikant lavere genblødningsrate (10,0 % vs 36,7 %, P=0,030). I dette nylige studie blev to patienter med tumorblødning succesfuldt behandlet med lægemiddelpulveret efter konventionel terapi mislykkedes. Derfor havde dette studie til formål at undersøge, om kombinationsterapien med topisk administration af TXA og sucralfat kan opnå øjeblikkelig hemostase og reducere 30-dages genblødningsrater ved gastrointestinal tumorblødning.

Gastrointestinal tumorafledte eksosomer transporterer pro-angiogene faktorer som VEGF, som fremmer unormal blodkardannelse, øger permeabilitet og destabiliserer klumper på blødningssteder. Denne mekanisme bidrager til tumorblødning ved at skabe utætte, umodne kar, der er tilbøjelige til at briste. Nuværende evidens viser usikkerhed i, om serum- eller tumoreksosomniveauer direkte korrelerer med blødningsincidens. For at undersøge forholdet mellem øvre GI-tumoreksosomer og tumorblødning vil dette studie identificere specifikke eksosomer fra øvre GI-tumorer og måle deres serumniveauer i kræftkohorter, korrelere dem med blødningshændelser for ikke-invasiv blødningsrisikoprædiktion. Sådanne indsigter muliggør proaktiv klinisk overvågning og evaluering af tilbagevendende blødning. Målretning af disse pro-angiogene eksosomer via neutraliserende antistoffer eller RNA-interferance tilbyder en ny terapeutisk metode til at stabilisere kar og mindske mavetumorblødning