Application endoscopique d'acide tranexamique et de sucralfate dans le saignement tumoral gastro-intestinal : un essai contrôlé randomisé

L'hémorragie du cancer des voies digestives supérieures (VD sup) est un scénario difficile dans la pratique clinique, incluant le cancer de l'œsophage, le cancer gastrique et le cancer duodénal. Le cancer des VD sup saigne car la tumeur en croissance érode la muqueuse gastro-intestinale et les vaisseaux sanguins, créant des ulcères ou endommageant les capillaires. Certains facteurs de risque contribuent au saignement tumoral des VD sup, notamment le stade avancé de la tumeur, le sexe masculin, l'âge avancé, l'utilisation de certains médicaments (AINS, anticoagulants, antiagrégants plaquettaires) et des comorbidités comme la thrombocytopénie, la coagulopathie et l'insuffisance rénale chronique.

De plus, l'angiogenèse dans les tumeurs des VD sup a augmenté la fragilité des nouveaux vaisseaux sanguins tumoraux, conduisant à un suintement lent ou à une hémorragie sévère. Les exosomes du cancer des VD sup jouent un rôle significatif dans la progression du cancer gastrique, influençant les métastases, la résistance aux médicaments et le microenvironnement tumoral. Les exosomes contiennent et transportent une large gamme de molécules d'ADN, d'ARNm et d'ARNmi. Les exosomes dérivés de tumeurs transportent des facteurs pro-angiogéniques comme le facteur de croissance endothéliale vasculaire (VEGF) et le miR-21, augmentant la perméabilité vasculaire et l'instabilité du caillot aux sites de saignement. Dans les tumeurs, le VEGF favorise l'angiogenèse pathologique, permettant la croissance tumorale, l'invasion et les métastases en formant des vaisseaux perméables. Le VEGF est transporté via les exosomes, conduisant à des risques de saignement des tumeurs GI. Un VEGF sérique élevé est également corrélé à un mauvais pronostic dans les cancers gastriques. Le miR-21 agit comme un oncomiR dans les tumeurs, surexprimé dans de nombreux cancers pour promouvoir la prolifération, l'invasion et les métastases en ciblant les gènes suppresseurs de tumeurs. Dans les cancers gastriques, un miR-21 élevé est corrélé avec des stades avancés, l'angiogenèse et les risques de saignement via l'instabilité vasculaire.

L'hémorragie des tumeurs gastro-intestinales représente environ 3 à 5 % de tous les cas d'hémorragie gastro-intestinale, posant des défis cliniques significatifs en raison de sa physiopathologie unique et de la complexité du traitement. La prise en charge de tels saignements est particulièrement difficile car les lésions malignes ont des caractéristiques distinctes par rapport aux étiologies bénignes des saignements. Les tumeurs gastro-intestinales présentent souvent des schémas de croissance invasifs, provoquant une perturbation de l'architecture tissulaire normale. Elles développent fréquemment de multiples ulcérations sur leur surface, qui servent de sites de saignement persistants. De plus, les vaisseaux sanguins locaux au sein ou adjacents à la tumeur peuvent être endommagés ou fragiles, compliquant davantage l'hémostase.

Dans cette situation, le traitement endoscopique conventionnel, comme l'injection d'épinéphrine, le clipping ou la coagulation thermique pour les saignements tumoraux, est difficile et moins efficace. Des études de cohorte ont rapporté des taux d'hémostase endoscopique initiale allant de 31 % à 86 %, avec des taux de resaignement entre 28 % et 80 % lors de l'utilisation de méthodes hémostatiques endoscopiques conventionnelles. La pulvérisation de poudre hémostatique, introduite dans la pratique clinique vers 2011, représente une nouvelle technique endoscopique pour gérer les hémorragies GI actives. La poudre hémostatique est délivrée via un système de pulvérisation sous visualisation endoscopique. Lorsqu'elle est appliquée sur le site de saignement, la poudre hémostatique absorbe l'eau et gonfle pour créer une barrière adhésive qui couvre la lésion et favorise l'hémostase. L'Hémospray a prouvé qu'il permettait d'atteindre une hémostase immédiate et de diminuer les taux de resaignement à 30 jours dans les hémorragies des tumeurs gastro-intestinales. Cependant, les poudres hémostatiques actuelles sur le marché sont coûteuses, et certains rapports de cas ont indiqué un risque de perforation dans le tractus gastro-intestinal associé à l'Hémospray.

L'acide tranexamique (TXA) est un agent antifibrinolytique bien connu qui inhibe la dégradation de la fibrine en se liant au plasminogène tissulaire, empêchant ainsi la lyse du caillot sanguin et réduisant les saignements. Notre étude récente évaluant l'effet de la poudre de TXA topique sur les ulcères peptiques saignants a démontré que l'administration endoscopique précise de poudre de TXA peut améliorer l'effet d'arrêt du saignement. Cette étude a impliqué 60 patients (30 dans chaque groupe) avec un ulcère peptique saignant. L'application de TXA topique a réduit le taux d'échec précoce du traitement (6,7 % contre 30 %, P = 0,042).

Le sucralfate, un complexe d'hydroxyde d'aluminium et d'octasulfate de saccharose, peut se lier à la base de la plaie. Le sucralfate a été largement utilisé pour le traitement des plaies et des ulcères, par exemple, les plaies cutanées, les ulcères buccaux et les ulcères peptiques. Notre étude récente a prouvé l'effet protecteur du sucralfate topique dans la prévention des saignements post-polypectomie. Cette étude a impliqué 160 patients (80 dans chaque groupe) ayant subi une polypectomie. L'application de sucralfate topique a réduit le taux de saignement retardé (0 % contre 6,4 %, P = 0,029).

En combinaison avec la poudre de TXA pour stabiliser la coagulation, nous nous attendons à ce que l'événement de resaignement soit réduit. Nos essais cliniques récents appliquant la poudre combinée (TXA 1 g + sucralfate 2 g) dans toutes les hémorragies des VD sup ont montré une efficacité prometteuse en hémostase immédiate. Entre octobre 2024 et mai 2025, un total de 60 patients avec une hémorragie des VD sup ont été recrutés. Parmi ces patients, 54 patients (90 %) avaient un ulcère peptique saignant avec un SRH majeur, 2 (3,3 %) avaient un ulcère tumoral saignant, 2 (3,3 %) avaient une lésion de Dieulafoy et 2 (3,3 %) avaient une angiodysplasie. L'ajout de la poudre combinée a démontré un taux de resaignement significativement plus faible (10,0 % contre 36,7 %, P=0,030). Dans cette étude récente, deux patients avec un saignement tumoral ont été traités avec succès avec la poudre médicamenteuse après l'échec de la thérapie conventionnelle. Par conséquent, cette étude visait à déterminer si la thérapie combinée d'administration topique de TXA et de sucralfate peut atteindre une hémostase immédiate et diminuer les taux de resaignement à 30 jours dans les hémorragies des tumeurs gastro-intestinales.

Les exosomes dérivés des tumeurs gastro-intestinales transportent des facteurs pro-angiogéniques comme le VEGF, qui favorisent la formation anormale de vaisseaux sanguins, augmentant la perméabilité et déstabilisant les caillots aux sites de saignement. Ce mécanisme contribue au saignement tumoral en créant des vaisseaux perméables, immatures et sujets à la rupture. Les preuves actuelles montrent une incertitude quant à savoir si les niveaux sériques ou d'exosomes tumoraux sont directement corrélés à l'incidence des saignements. Pour étudier la relation entre les exosomes des tumeurs des VD sup et le saignement tumoral, cette étude identifiera des exosomes spécifiques des tumeurs des VD sup et mesurera leurs niveaux sériques dans des cohortes de cancer, les corrélant avec les événements de saignement pour une prédiction non invasive du risque d'hémorragie. De telles informations permettent une surveillance clinique proactive et une évaluation des saignements récurrents. Cibler ces exosomes pro-angiogéniques via des anticorps neutralisants ou l'interférence ARN offre une nouvelle méthode thérapeutique pour stabiliser les vaisseaux et atténuer le saignement des tumeurs gastriques.