Endoskopische Anwendung von Tranexamsäure und Sucralfat bei gastrointestinalen Tumorblutungen: Eine randomisierte kontrollierte Studie

Blutungen bei oberen gastrointestinalen (GI) Krebserkrankungen stellen eine herausfordernde Situation in der klinischen Praxis dar, einschließlich Speiseröhrenkrebs, Magenkrebs und Zwölffingerdarmkrebs. Obere GI-Krebsarten bluten, weil der wachsende Tumor in die gastrointestinale Schleimhaut und Blutgefäße eindringt, Geschwüre verursacht oder Kapillaren schädigt. Bestimmte Risikofaktoren tragen zu Blutungen bei oberen GI-Tumoren bei, darunter fortgeschrittenes Tumorstadium, männliches Geschlecht, höheres Alter, die Einnahme bestimmter Medikamente (NSAIDs, Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmer) und Begleiterkrankungen wie Thrombozytopenie, Koagulopathie und chronische Nierenerkrankung.

Darüber hinaus erhöhte die Angiogenese in oberen GI-Tumoren die Fragilität neuer Tumorblutgefäße, was zu langsamer Sickerblutung oder schweren Blutungen führt. Exosomen von oberen GI-Krebsarten spielen eine bedeutende Rolle im Fortschreiten von Magenkrebs, indem sie Metastasierung, Arzneimittelresistenz und das Tumormikromilieu beeinflussen. Exosomen enthalten und transportieren eine Vielzahl von DNA-, mRNA- und miRNA-Molekülen. Tumorstammende Exosomen tragen pro-angiogene Faktoren wie vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF) und miR-21, die die Gefäßpermeabilität erhöhen und die Gerinnselinstabilität an Blutungsstellen verstärken. In Tumoren treibt VEGF die pathologische Angiogenese an, ermöglicht Tumorwachstum, Invasion und Metastasierung durch die Bildung undichter Gefäße. VEGF wird über Exosomen transportiert, was zu Blutungsrisiken bei GI-Tumoren führt. Hohe Serum-VEGF-Werte korrelieren auch mit einer schlechten Prognose bei Magenkrebs. MiR-21 fungiert als OncomiR in Tumoren, ist in vielen Krebsarten überexprimiert und fördert Proliferation, Invasion und Metastasierung durch die Zielrichtung auf Tumorsuppressorgene. Bei Magenkrebs korreliert erhöhtes miR-21 mit fortgeschrittenen Stadien, Angiogenese und Blutungsrisiken durch Gefäßinstabilität.

Gastrointestinale Tumorblutungen machen etwa 3-5 % aller gastrointestinalen Blutungsfälle aus und stellen aufgrund ihrer einzigartigen Pathophysiologie und Behandlungs komplexität erhebliche klinische Herausforderungen dar. Das Management solcher Blutungen ist besonders schwierig, da maligne Läsionen im Vergleich zu benignen Blutungsursachen unterschiedliche Merkmale aufweisen. Gastrointestinale Tumoren zeigen oft invasive Wachstumsmuster, die die normale Gewebearchitektur stören. Sie entwickeln häufig multiple Ulzerationen auf ihrer Oberfläche, die als anhaltende Blutungsstellen dienen. Zusätzlich können lokale Blutgefäße innerhalb oder angrenzend an den Tumor beschädigt oder fragil sein, was die Hämostase weiter erschwert.

In dieser Situation ist die konventionelle endoskopische Behandlung, wie Adrenalininjektion, Clipping oder Hitzekoagulation bei Tumorblutungen, herausfordernd und weniger wirksam. Kohortenstudien berichteten über anfängliche endoskopische Hämostaseraten zwischen 31 % und 86 %, mit Rezidivblutungsraten zwischen 28 % und 80 % bei Verwendung konventioneller endoskopischer hämostatischer Methoden. Hämostatisches Pulverspray, das seit etwa 2011 in der klinischen Praxis eingeführt wurde, stellt eine neuartige endoskopische Technik zur Behandlung aktiver GI-Blutungen dar. Das hämostatische Pulver wird durch ein Sprühsystem unter endoskopischer Visualisierung appliziert. Bei Anwendung auf die Blutungsstelle absorbiert das hämostatische Pulver Wasser und quillt auf, um eine adhäsive Barriere zu bilden, die die Läsion bedeckt und die Hämostase fördert. Hemospray hat sich als wirksam erwiesen, um eine sofortige Hämostase zu erreichen und die 30-Tage-Rezidivblutungsraten bei gastrointestinalen Tumorblutungen zu senken. Allerdings sind aktuelle hämostatische Pulver auf dem Markt teuer, und einige Fallberichte haben ein Perforationsrisiko im Gastrointestinaltrakt im Zusammenhang mit Hemospray aufgezeigt.

Tranexamsäure (TXA) ist ein bekanntes Antifibrinolytikum, das den Fibrinabbau durch Bindung an Gewebeplasminogen hemmt, wodurch die Blutgerinnselauflösung verhindert und Blutungen reduziert werden. Unsere jüngste Studie zur Bewertung der Wirkung von topischem TXA-Pulver auf blutende peptische Ulzera zeigte, dass die präzise endoskopische Verabreichung von TXA-Pulver die blutstillende Wirkung verstärken kann. Diese Studie umfasste 60 Patienten (je 30 in jeder Gruppe) mit peptischer Ulkusblutung. Die Anwendung von topischem TXA reduzierte die frühe Behandlungsversagensrate (6,7 % vs 30 %, P = 0,042).

Sucralfat, ein Komplex aus Aluminiumhydroxid und Sucroseoctasulfat, kann an die Wundbasis binden. Sucralfat wurde weit verbreitet für Wunden und Ulkusbehandlung verwendet, z.B. Hautwunden, Mundgeschwüre und peptische Ulzera. Unsere jüngste Studie bewies die schützende Wirkung von topischem Sucralfat bei der Verhinderung von Nachblutungen nach Polypektomie. Diese Studie umfasste 160 Patienten (je 80 in jeder Gruppe), die sich einer Polypektomie unterzogen. Die Anwendung von topischem Sucralfat reduzierte die verzögerte Blutungsrate (0 % vs 6,4 %, P = 0,029).

In Kombination mit TXA-Pulver zur Stabilisierung der Gerinnung erwarten wir, dass Rezidivblutungsereignisse reduziert werden. Unsere jüngsten klinischen Studien mit der Kombinationspulveranwendung (TXA 1g + Sucralfat 2g) bei allen oberen GI-Blutungen haben vielversprechende Wirksamkeit bei sofortiger Hämostase gezeigt. Zwischen Oktober 2024 und Mai 2025 wurden insgesamt 60 Patienten mit oberen GI-Blutungen eingeschlossen. Unter diesen Patienten hatten 54 Patienten (90 %) peptische Ulkusblutungen mit major SRH, 2 (3,3 %) hatten Tumorulkusblutungen, 2 (3,3 %) hatten eine Dieulafoy-Läsion und 2 (3,3 %) hatten Angiodysplasie. Die Zugabe des Kombinationspulvers zeigte eine signifikant niedrigere Rezidivblutungsrate (10,0 % vs 36,7 %, P=0,030). In dieser jüngsten Studie wurden zwei Patienten mit Tumorblutungen erfolgreich mit dem Medikamentenpulver behandelt, nachdem die konventionelle Therapie versagt hatte. Daher zielte diese Studie darauf ab, zu untersuchen, ob die Kombinationstherapie mit topischer Verabreichung von TXA und Sucralfat eine sofortige Hämostase erreichen und die 30-Tage-Rezidivblutungsraten bei gastrointestinalen Tumorblutungen senken kann.

Gastrointestinale tumorstammende Exosomen transportieren pro-angiogene Faktoren wie VEGF, die abnormale Blutgefäßbildung fördern, die Permeabilität erhöhen und Gerinnsel an Blutungsstellen destabilisieren. Dieser Mechanismus trägt zu Tumorblutungen bei, indem er undichte, unreife Gefäße erzeugt, die zum Reißen neigen. Aktuelle Evidenz zeigt Unsicherheit darüber, ob Serum- oder Tumorexosomenspiegel direkt mit der Blutungsinzidenz korrelieren. Um die Beziehung zwischen oberen GI-Tumorexosomen und Tumorblutungen zu untersuchen, wird diese Studie spezifische Exosomen aus oberen GI-Tumoren identifizieren und ihre Serumspiegel in Krebskohorten messen, sie mit Blutungsereignissen korrelieren, um nicht-invasive Blutungsrisikovorhersagen zu ermöglichen. Solche Erkenntnisse ermöglichen proaktive klinische Überwachung und Bewertung von Rezidivblutungen. Die Zielrichtung dieser pro-angiogenen Exosomen durch neutralisierende Antikörper oder RNA-Interferenz bietet eine neuartige therapeutische Methode, um Gefäße zu stabilisieren und Magentumorblutungen zu mildern.