위장관 종양 출혈에서 트라넥삼산과 수크랄페이트의 내시경적 적용: 무작위 대조 시험

상부 위장관(GI) 암 출혈은 식도암, 위암, 십이지장암을 포함하여 임상 실무에서 어려운 시나리오입니다. 상부 GI 암은 성장하는 종양이 위장관 내막과 혈관을 침식하여 궤양을 만들거나 모세혈관을 손상시키기 때문에 출혈합니다. 특정 위험 요소는 상부 GI 종양 출혈에 기여하며, 진행된 종양 단계, 남성 성별, 고령, 특정 약물(NSAID, 항응고제, 항혈소판제) 사용, 혈소판감소증, 응고병증, 만성 신장병과 같은 동반 질환을 포함합니다.

또한, 상부 GI 종양의 혈관신생은 새로운 종양 혈관의 취약성을 증가시켜 느린 삼출 또는 심한 출혈을 유도합니다. 상부 GI 암 엑소좀은 위암 진행에서 중요한 역할을 하며, 전이, 약물 내성 및 종양 미세환경에 영향을 미칩니다. 엑소좀은 다양한 DNA, mRNA 및 miRNA 분자를 포함하고 운반합니다. 종양 유래 엑소좀은 혈관내피성장인자(VEGF) 및 miR-21과 같은 혈관신생 촉진 인자를 운반하여 출혈 부위에서 혈관 투과성과 혈전 불안정성을 증가시킵니다. 종양에서 VEGF는 병적 혈관신생을 유도하여 누출성 혈관을 형성함으로써 종양 성장, 침습 및 전이를 가능하게 합니다. VEGF는 엑소좀을 통해 운반되어 GI 종양 출혈 위험으로 이어집니다. 높은 혈청 VEGF는 위암에서 불량한 예후와도 상관관계가 있습니다. MiR-21은 종양에서 종양촉진 miRNA로 작용하며, 많은 암에서 과발현되어 종양 억제 유전자를 표적으로 하여 증식, 침습 및 전이를 촉진합니다. 위암에서 상승된 miR-21은 혈관 불안정성을 통해 진행된 단계, 혈관신생 및 출혈 위험과 상관관계가 있습니다.

위장관 종양 출혈은 모든 위장관 출혈 사례의 약 3-5%를 차지하며, 고유한 병태생리학과 치료 복잡성으로 인해 상당한 임상적 도전을 제기합니다. 이러한 출혈의 관리는 악성 병변이 출혈의 양성 원인과 비교하여 독특한 특성을 가지기 때문에 특히 어렵습니다. 위장관 종양은 종종 침습적 성장 패턴을 보여 정상 조직 구조를 파괴합니다. 그들은 표면에 다중 궤양을 자주 발생시키며, 이는 지속적인 출혈 부위 역할을 합니다. 또한, 종양 내부 또는 인접한 국소 혈관이 손상되거나 취약할 수 있어 지혈을 더욱 복잡하게 만듭니다.

이러한 상황에서, 종양 출혈에 대한 에피네프린 주사, 클리핑 또는 열응고와 같은 전통적인 내시경 치료는 어렵고 효과가 떨어집니다. 코호트 연구는 기존 내시경 지혈 방법을 사용할 때 초기 내시경 지혈율이 31%에서 86% 사이이고, 재출혈율이 28%에서 80% 사이로 보고되었습니다. 약 2011년부터 임상 실무에 도입된 지혈 분말 스프레이는 활동성 GI 출혈을 관리하기 위한 새로운 내시경 기술을 나타냅니다. 지혈 분말은 내시경 시각화 하에 스프레이 시스템을 통해 투여됩니다. 출혈 부위에 적용되면, 지혈 분말은 물을 흡수하여 팽창하여 병변을 덮고 지혈을 촉진하는 접착성 장벽을 만듭니다. Hemospray는 위장관 종양 출혈에서 즉각적인 지혈을 달성하고 30일 재출혈율을 감소시키는 것으로 입증되었습니다. 그러나 시장에 나와 있는 현재의 지혈 분말은 비싸며, 일부 증례 보고는 Hemospray와 관련된 위장관 천공 위험을 지적했습니다.

트라넥삼산(TXA)은 조직 플라스미노겐에 결합하여 피브린 분해를 억제함으로써 혈전 용해를 방지하고 출혈을 감소시키는 잘 알려진 항섬유용해제입니다. 출혈성 소화성 궤양에 대한 국소 TXA 분말의 효과를 평가한 우리의 최근 연구는 TXA 분말의 정밀한 내시경 투여가 지혈 효과를 향상시킬 수 있음을 입증했습니다. 이 연구는 소화성 궤양 출혈이 있는 60명의 환자(각 그룹당 30명)를 포함했습니다. 국소 TXA 적용은 조기 치료 실패율을 감소시켰습니다(6.7% 대 30%, P = 0.042).

수크랄페이트는 수산화알루미늄과 자당 옥타 설페이트의 복합체로, 상처 기저부에 결합할 수 있습니다. 수크랄페이트는 피부 상처, 구강 궤양 및 소화성 궤양과 같은 상처 및 궤양 치료에 널리 사용되어 왔습니다. 우리의 최근 연구는 용종절제술 후 출혈 예방에서 국소 수크랄페이트의 보호 효과를 입증했습니다. 이 연구는 용종절제술을 받은 160명의 환자(각 그룹당 80명)를 포함했습니다. 국소 수크랄페이트 적용은 지연 출혈율을 감소시켰습니다(0% 대 6.4%, P = 0.029).

응고 안정화에서 TXA 분말과 결합하여, 우리는 재출혈 사건이 감소할 것으로 기대합니다. 모든 상부 GI 출혈에 조합 분말(TXA 1g + 수크랄페이트 2g)을 적용한 우리의 최근 임상 시험은 즉각적인 지혈에서 유망한 효능을 보여주었습니다. 2024년 10월부터 2025년 5월 사이에, 총 60명의 상부 GI 출혈 환자가 등록되었습니다. 이 환자들 중, 54명의 환자(90%)가 주요 SRH를 동반한 소화성 궤양 출혈이 있었고, 2명(3.3%)은 종양 궤양 출혈, 2명(3.3%)은 디욜푸아 병변, 2명(3.3%)은 혈관이형성이 있었습니다. 조합 분말 추가는 유의하게 낮은 재출혈율을 보여주었습니다(10.0% 대 36.7%, P=0.030). 이 최근 연구에서, 두 명의 종양 출혈 환자는 기존 치료가 실패한 후 약물 분말로 성공적으로 치료되었습니다. 따라서, 이 연구는 국소 투여 TXA와 수크랄페이트의 병용 요법이 위장관 종양 출혈에서 즉각적인 지혈을 달성하고 30일 재출혈율을 감소시킬 수 있는지 조사하는 것을 목표로 합니다.

위장관 종양 유래 엑소좀은 VEGF와 같은 혈관신생 촉진 인자를 운반하여 비정상적인 혈관 형성을 촉진하고, 투과성을 증가시키며, 출혈 부위에서 혈전을 불안정하게 만듭니다. 이 메커니즘은 파열되기 쉬운 누출성, 미성숙 혈관을 생성함으로써 종양 출혈에 기여합니다. 현재 증거는 혈청 또는 종양 엑소좀 수준이 출혈 발생률과 직접 상관관계가 있는지 불확실성을 보여줍니다. 상부 GI 종양 엑소좀과 종양 출혈 간의 관계를 조사하기 위해, 이 연구는 상부 GI 종양에서 특정 엑소좀을 식별하고 암 코호트에서 혈청 수준을 측정하여, 비침습적 출혈 위험 예측을 위해 출혈 사건과 상관관계를 분석할 것입니다. 이러한 통찰력은 재발성 출혈에 대한 사전 예방적 임상 모니터링 및 평가를 가능하게 합니다. 중화 항체 또는 RNA 간섭을 통해 이러한 혈관신생 촉진 엑소좀을 표적으로 하는 것은 혈관을 안정화시키고 위 종양 출혈을 완화하는 새로운 치료 방법을 제공합니다.