Aplicação Endoscópica de Ácido Tranexâmico e Sucralfato no Sangramento de Tumores Gastrointestinais: Um Ensaio Controlado Randomizado

A hemorragia por cancro gastrointestinal (GI) superior é um cenário desafiador na prática clínica, incluindo cancro esofágico, cancro gástrico e cancro duodenal. O cancro GI superior sangra porque o tumor em crescimento erode o revestimento gastrointestinal e os vasos sanguíneos, criando úlceras ou danificando capilares. Certos fatores de risco contribuem para a hemorragia tumoral do GI superior, incluindo estadio tumoral avançado, género masculino, idade mais avançada, uso de certos medicamentos (AINEs, anticoagulantes, antiplaquetários) e comorbilidades como trombocitopenia, coagulopatia e doença renal crónica.

Além disso, a angiogénese nos tumores do GI superior aumentou a fragilidade dos novos vasos sanguíneos tumorais, levando a hemorragia lenta ou hemorragia grave. Os exossomas do cancro GI superior desempenham um papel significativo na progressão do cancro gástrico, influenciando a metastização, a resistência aos fármacos e o microambiente tumoral. Os exossomas contêm e transportam uma ampla gama de moléculas de ADN, ARNm e ARNmi. Os exossomas derivados do tumor transportam fatores pró-angiogénicos como o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e miR-21, aumentando a permeabilidade vascular e a instabilidade do coágulo nos locais de hemorragia. Nos tumores, o VEGF impulsiona a angiogénese patológica, permitindo o crescimento, invasão e metastização do tumor através da formação de vasos permeáveis. O VEGF é transportado via exossomas, levando a riscos de hemorragia tumoral GI. O VEGF sérico elevado também se correlaciona com um mau prognóstico nos cancros gástricos. O miR-21 atua como um oncomiR nos tumores, sobre-expresso em muitos cancros para promover a proliferação, invasão e metastização ao direcionar genes supressores tumorais. Nos cancros gástricos, o miR-21 elevado correlaciona-se com estadios avançados, angiogénese e riscos de hemorragia através da instabilidade vascular.

A hemorragia tumoral gastrointestinal representa aproximadamente 3-5% de todos os casos de hemorragia gastrointestinal, apresentando desafios clínicos significativos devido à sua fisiopatologia única e complexidade de tratamento. O manejo dessa hemorragia é particularmente difícil porque as lesões malignas têm características distintas em comparação com etiologias benignas de hemorragia. Os tumores gastrointestinais frequentemente exibem padrões de crescimento invasivos, causando perturbação da arquitetura normal do tecido. Frequentemente desenvolvem múltiplas ulcerações na sua superfície, que servem como locais de hemorragia persistentes. Além disso, os vasos sanguíneos locais dentro ou adjacentes ao tumor podem estar danificados ou frágeis, complicando ainda mais a hemostasia.

Nesta situação, o tratamento endoscópico convencional, como injeção de epinefrina, clipagem ou coagulação por calor para hemorragia tumoral, é desafiador e menos eficaz. Estudos de coorte relataram taxas iniciais de hemostasia endoscópica variando de 31% a 86%, com taxas de re-hemorragia entre 28% e 80% ao usar métodos hemostáticos endoscópicos convencionais. O spray de pó hemostático, introduzido na prática clínica por volta de 2011, representa uma nova técnica endoscópica para manejar a hemorragia GI ativa. O pó hemostático é administrado através de um sistema de pulverização sob visualização endoscópica. Quando aplicado no local da hemorragia, o pó hemostático absorve água e incha para criar uma barreira adesiva que cobre a lesão e promove a hemostasia. O Hemospray provou alcançar hemostasia imediata e diminuir as taxas de re-hemorragia em 30 dias na hemorragia tumoral gastrointestinal. No entanto, os atuais pós hemostáticos no mercado são caros, e alguns relatos de casos indicaram um risco de perfuração no trato gastrointestinal associado ao Hemospray.

O ácido tranexâmico (TXA) é um agente antifibrinolítico bem conhecido que inibe a degradação da fibrina ao ligar-se ao plasminogénio tecidual, prevenindo assim a lise do coágulo sanguíneo e reduzindo a hemorragia. O nosso estudo recente a avaliar o efeito do pó de TXA tópico em úlceras pépticas hemorrágicas demonstrou que a administração endoscópica precisa do pó de TXA pode melhorar o efeito de paragem da hemorragia. Este estudo envolveu 60 pacientes (30 em cada grupo) com hemorragia por úlcera péptica. A aplicação de TXA tópico reduziu a taxa de falha precoce do tratamento (6,7% vs 30%, P = 0,042).

O sucralfato, um complexo de hidróxido de alumínio e octa sulfato de sacarose, pode ligar-se à base da ferida. O sucralfato tem sido amplamente utilizado para tratamento de feridas e úlceras, por exemplo, feridas cutâneas, úlceras orais e úlceras pépticas. O nosso estudo recente provou o efeito protetor do sucralfato tópico na prevenção de hemorragia pós-polipectomia. Este estudo envolveu 160 pacientes (80 em cada grupo) que foram submetidos a polipectomia. A aplicação de sucralfato tópico reduziu a taxa de hemorragia tardia (0% vs 6,4%, P = 0,029).

Em combinação com o pó de TXA na estabilização da coagulação, esperamos que o evento de re-hemorragia seja reduzido. Os nossos ensaios clínicos recentes aplicando o pó combinado (TXA 1g + sucralfato 2g) em todas as hemorragias GI superiores mostraram eficácia promissora em hemostasia imediata. Entre outubro de 2024 e maio de 2025, um total de 60 pacientes com hemorragia GI superior foram incluídos. Entre estes pacientes, 54 pacientes (90%) tinham hemorragia por úlcera péptica com SRH major, 2 (3,3%) tinham hemorragia por úlcera tumoral, 2 (3,3%) tinham lesão de Dieulafoy e 2 (3,3%) tinham angiodisplasia. Adicionar o pó combinado demonstrou uma taxa de re-hemorragia significativamente menor (10,0% vs 36,7%, P=0,030). Neste estudo recente, dois pacientes com hemorragia tumoral foram tratados com sucesso com o pó medicamentoso após a terapia convencional falhar. Portanto, este estudo teve como objetivo investigar se a terapia combinada de administração tópica de TXA e sucralfato pode alcançar hemostasia imediata e diminuir as taxas de re-hemorragia em 30 dias na hemorragia tumoral gastrointestinal.

Os exossomas derivados de tumores gastrointestinais transportam fatores pró-angiogénicos como o VEGF, que promovem a formação anormal de vasos sanguíneos, aumentando a permeabilidade e desestabilizando coágulos nos locais de hemorragia. Este mecanismo contribui para a hemorragia tumoral ao criar vasos permeáveis e imaturos propensos a rutura. As evidências atuais mostram incerteza sobre se os níveis séricos ou de exossomas tumorais se correlacionam diretamente com a incidência de hemorragia. Para investigar a relação entre exossomas de tumores GI superiores e hemorragia tumoral, este estudo identificará exossomas específicos de tumores GI superiores e medirá os seus níveis séricos em coortes de cancro, correlacionando-os com eventos hemorrágicos para previsão não invasiva de risco de hemorragia. Tais insights permitem monitorização clínica proativa e avaliação de hemorragia recorrente. Direcionar estes exossomas pró-angiogénicos através de anticorpos neutralizantes ou interferência de ARN oferece um novo método terapêutico para estabilizar vasos e mitigar a hemorragia tumoral gástrica