胸腔鏡補助下肺切除術後の後上鋸筋肋間面ブロックと深前鋸筋面ブロックの比較

研究目的

この研究の目的は、急性疼痛管理における2つの部位的遮断法の有効性を実証するための客観的データを得ることです。第一の目的は、Serratus Posterior Superior Intercostal Plane（SPSIP）法とDeep Serratus Anterior Plane Blockが、ビデオ補助下胸腔鏡下手術を受ける患者のVisual Analog Scale（VAS）スコアに及ぼす影響を比較することです。副次評価項目として、これらの遮断が最初の24時間以内の総オピオイド消費量と術後回復の質に与える影響を評価します。

材料と方法：

この前向き無作為化臨床試験には、18歳から65歳の自発的参加者で、米国麻酔科学会（ASA）身体状況I〜III、体格指数（BMI）＆lt；35 kg/m²の患者が含まれます。すべての参加者に研究プロトコルについて詳細に説明し、参加前に書面によるインフォームドコンセントを取得します。患者は疼痛評価のためのVASの使用方法について指導を受けます。VASでは0は痛みなし、10は想像できる最悪の痛みを表します。

除外基準に該当する患者は研究から除外されます。参加者はコンピューター生成単純無作為化法（https://www.randomizer.org）を用いて2群のいずれかに無作為に割り付けられます。無作為化は患者ケアに関与しないチームメンバーが行い、遮断施行直前までグループ割り付けを隠蔽するために密封不透明封筒を準備します。患者と評価者は割り付けに対して盲検化されました。遮断を施行した麻酔科医は術後のデータ収集には関与せず、介入の性質上盲検化されませんでした。

研究グループと遮断手順：グループSPSIPは片側SPSIP遮断を受け、Group Deep Serratus Anterior Planeは片側Deep SAP遮断を受けます。すべての患者は遮断前に心電図、末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）、非侵襲的血圧でモニタリングされます。前投薬として静注ミダゾラム（0.02 mg/kg）が投与されます。

SPSIP遮断：

Serratus Posterior Superior Intercostal Plane（SPSIP）遮断は、手術の30分前に座位で患者に施行されます。クロルヘキシジンで皮膚を消毒した後、2〜4 mLの1%リドカイン（Aritmal®、Osel Pharmaceuticals、トルコ）を使用して皮膚および皮下組織を麻酔します。リニア超音波プローブ（Mindray Diagnostic Ultrasound System、Model DC-T6）を、手術側の第2肋骨と第3肋骨の高さで肩甲骨内側縁に沿って配置します。

解剖学的ランドマーク、すなわち僧帽筋、大菱形筋（RMM）、後上鋸筋（SPSM）、肋間筋、第2肋骨および第3肋骨を確認します。イン・プレーン・アプローチを使用し、21G 0.8×100 mmエコー源性絶縁穿刺針（Echoplex®+、Vygon SA、Écouen、フランス）を、第3肋骨上のSPSMとその下の肋間筋との間の筋膜面に刺入します。適切な針の位置を確認するため、1〜2 mLの等張食塩水を注入します。確認後、陰性注入を確認し、0.25%塩酸ブピバカイン（Buvasin®、Vem Pharmaceuticals、トルコ）30 mLを投与します。

遮断パフォーマンス時間は、最初の超音波プローブ接触から注入後の最終的な抜針までの時間と定義し、記録します。

Deep SAP：

Deep Serratus Anterior Plane Block（Deep SAP）は、手術の30分前に仰臥位で腕を90°外転させた患者に施行します。クロルヘキシジンで皮膚を消毒した後、2〜4 mLの1%リドカイン（Aritmal®、Osel Pharmaceuticals、トルコ）を使用して皮膚および皮下組織を麻酔します。リニア超音波プローブ（Mindray Diagnostic Ultrasound System、Model DC‑T6）を鎖骨上に矢状面に置き、肋骨を下方および側方に、中腋窩線で第5肋間までカウントします。超音波断層像上のランドマークを中腋窩線に沿って確認します。これには、広背筋、前鋸筋、肋間筋、肋骨、および手術側の胸膜が含まれます。

イン・プレーン・アプローチを使用し、21G 0.8×100 mmエコー源性絶縁穿刺針（Echoplex®+、Vygon SA、Écouen、フランス）を、中腋窩線の第5肋骨の高さで前鋸筋と外肋間筋との間の筋膜面に刺入します。適切な針の位置は、1〜2 mLの等張食塩水の注入で確認します。確認後、陰性吸引を確認し、0.25%塩酸ブピバカイン（Buvasin®、Vem Pharmaceuticals、トルコ）30 mLを投与します。

遮断パフォーマンス時間は、最初の超音波プローブ接触から注入後の最終的な抜針までの時間と定義し、記録します。

全身麻酔 手術室入室後、患者は心電図、末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）、非侵襲的血圧でモニタリングされます。麻酔は静脈内プロポフォール（2 mg/kg、Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc.、Ergene、トルコ）、フェンタニルクエン酸塩（1.5 mcg/kg、Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc.、Ergene、トルコ）、臭化ロクロニウム（0.6 mg/kg、Muscuron®、Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co.、トルコ）で導入されます。

麻酔維持は、40%酸素-空気混合ガス中の6%デスフルランと0.05 mcg/kg/分のレミフェンタニル持続注入で行われます。人工呼吸器設定は、1回換気量6〜8 mL/kg、呼気終末CO₂ 30〜35 mmHgで調整されます。麻酔深度はBispectral Index（BIS™）モニター（Medtronic plc、Dublin、アイルランド）で継続的に監視し、BIS値を40-60に維持するよう目標とします。心拍数または平均血圧がベースラインから20%以上上昇した場合、レミフェンタニル投与量を適宜調整します。

手術終了30分前に、全患者に静注パラセタモール15 mg/kg（例：Paracerol®、Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc.、Ergene、トルコ）と静注トラマドール1 mg/kgを投与します。悪心・嘔吐予防のため、静注オンダンセトロン0.15 mg/kgを投与します。自発呼吸が十分な患者は抜管され、麻酔後ケアユニット（PACU）に移動します。

血行動態モニタリング 心拍数、収縮期血圧、拡張期血圧、平均動脈圧、酸素飽和度を以下の時点で記録します：導入前（ベースライン）、導入5分後、手術切開5分後、切開15分後、手術終了時。

術後疼痛と鎮痛薬使用 疼痛は、安静時（静的）および咳時の疼痛のVASを用いて、術後0、1、4、8、12、24時間に評価します。全患者は持続注入なしの患者管理鎮痛（PCA）を使用します。PCA装置は、モルヒネ1 mg（濃度0.2 mg/mL）をロックアウト間隔10分で投与するよう設定します。患者はVAS≧4の時にPCAボタンを押すよう指示されます。静注パラセタモールは8時間ごとに投与します。VASスコアが依然として≧4の場合は、静注トラマドール（1 mg/kg）によるレスキュー鎮痛を提供します。総オピオイド、NSAID、その他の鎮痛薬の量を記録します。

術後回復の質 術後回復は、15項目のQuality of Recovery-15（QoR-15）質問票を用いて評価します。これは疼痛、身体的快適性、身体的自立、心理的サポート、感情的状態の5領域を評価します。

患者と外科医の満足度 満足度は、5段階リッカート尺度（1＝全く満足していない、5＝非常に満足）を用いて、患者と外科医の口頭でのフィードバックに基づいて評価します。

肩の痛みは、術後0、1、4、8、12、24時間に数値評価スケール（NRS、0-10）を用いて評価します。同側性肩痛の発生率と重症度を記録します。

悪心と嘔吐

悪心と嘔吐は4段階スケールで評価します。

0＝なし

1. ＝軽度
2. ＝中等度
3. ＝重度 潜在的な合併症 遮断または外科手術に関連する合併症（例：血腫、気胸、局所麻酔薬中毒、血管穿刺、感染）があれば記録します。