Confronto tra il Blocco del Piano Intercostale Posteriore Superiore del Muscolo Serrato e il Blocco del Piano Anteriore Profondo del Muscolo Serrato dopo Chirurgia Toracoscopica Video-Assistita

Obiettivo dello Studio

Questa ricerca mira a ottenere dati oggettivi per dimostrare l'efficacia di due tecniche di blocco regionale nella gestione del dolore acuto. L'obiettivo primario è confrontare gli effetti del blocco del piano intercostale del muscolo serrato posteriore superiore (SPSIP) e del blocco profondo del muscolo dentato anteriore sui punteggi della Scala Analogica Visiva (VAS) nei pazienti sottoposti a chirurgia toracoscopica video-assistita. Gli esiti secondari includono la valutazione dell'impatto di questi blocchi sul consumo totale di oppioidi nelle prime 24 ore e sulla qualità del recupero postoperatorio.

Materiali e Metodi:

Questo studio clinico prospettico randomizzato includerà pazienti volontari di età compresa tra 18 e 65 anni, classificati come stato fisico I-III secondo l'American Society of Anesthesiologists (ASA), con indice di massa corporea (BMI) <35 kg/m². Tutti i partecipanti saranno informati dettagliatamente sul protocollo dello studio e verrà ottenuto il consenso informato scritto prima dell'inclusione. I pazienti riceveranno istruzioni sull'uso della VAS per la valutazione del dolore, dove 0 indica assenza di dolore e 10 indica il peggior dolore immaginabile.

I pazienti che soddisfano i criteri di esclusione saranno ritirati dallo studio. I partecipanti saranno assegnati casualmente a uno dei due gruppi utilizzando un metodo di randomizzazione semplice generato al computer (https://www.randomizer.org). La randomizzazione sarà eseguita da un membro del team non coinvolto nella cura del paziente, che preparerà anche buste opache sigillate per nascondere l'assegnazione di gruppo fino a poco prima della somministrazione del blocco. I pazienti e i valutatori degli esiti erano in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo. L'anestesista che ha eseguito il blocco non era coinvolto nella raccolta dati postoperatoria e non era in cieco a causa della natura dell'intervento.

Gruppi di Studio e Procedure di Blocco: Il Gruppo SPSIP riceverà un blocco SPSIP unilaterale, e il gruppo blocco profondo del dentato anteriore riceverà un blocco SAP profondo unilaterale. Tutti i pazienti saranno monitorati con elettrocardiografia, saturazione periferica di ossigeno (SpO₂) e pressione arteriosa non invasiva prima del blocco. Sarà somministrata una premedicazione con midazolam endovenoso (0.02 mg/kg).

Blocco SPSIP:

Il blocco del piano intercostale del muscolo serrato posteriore superiore (SPSIP) sarà eseguito 30 minuti prima dell'intervento con il paziente in posizione seduta. Dopo la disinfezione cutanea con clorexidina, la pelle e i tessuti sottocutanei saranno anestetizzati utilizzando 2-4 mL di lidocaina all'1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turchia). Una sonda ecografica lineare (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Modello DC-T6) sarà posizionata lungo il bordo mediale della scapola a livello della seconda e terza costa sul lato chirurgico.

Saranno identificati i punti di riferimento anatomici, tra cui il trapezio, il muscolo grande romboide (RMM), il muscolo serrato posteriore superiore (SPSM), i muscoli intercostali, la seconda e la terza costa. Utilizzando un approccio in-plane, un ago ecogenico isolato da 21G 0.8×100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Ecouen, Francia) sarà inserito nel piano fasciale tra lo SPSM e i muscoli intercostali sottostanti sopra la terza costa. Il corretto posizionamento dell'ago sarà confermato con l'iniezione di 1-2 mL di soluzione fisiologica isotonica. Dopo conferma e aspirazione negativa, saranno somministrati 30 mL di bupivacaina cloridrato allo 0.25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turchia).

Il tempo di esecuzione del blocco, definito come la durata dal primo contatto della sonda ecografica con la pelle fino al ritiro finale dell'ago dopo l'iniezione, sarà registrato.

Blocco SAP Profondo:

Il blocco profondo del piano del dentato anteriore (Deep SAP) sarà eseguito 30 minuti prima dell'intervento con il paziente in posizione supina e il braccio abdotto a 90°. Dopo disinfezione cutanea con clorexidina, la pelle e i tessuti sottocutanei saranno anestetizzati utilizzando 2-4 mL di lidocaina all'1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turchia). Una sonda ecografica lineare (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Modello DC-T6) sarà posizionata sagittalmente sulla clavicola e le coste saranno contate verso il basso e lateralmente fino al quinto spazio intercostale sulla linea ascellare media. I punti di riferimento ecografici sono stati identificati lungo la linea ascellare media, includendo il muscolo grande dorsale, il muscolo dentato anteriore, i muscoli intercostali, le coste e la pleura sul lato chirurgico.

Utilizzando un approccio in-plane, un ago ecogenico isolato da 21G 0.8×100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Ecouen, Francia) sarà inserito nel piano fasciale tra il muscolo dentato anteriore e i muscoli intercostali esterni a livello della quinta costa sulla linea ascellare media. Il corretto posizionamento dell'ago sarà confermato con l'iniezione di 1-2 mL di soluzione fisiologica isotonica. Dopo conferma e aspirazione negativa, saranno somministrati 30 mL di bupivacaina cloridrato allo 0.25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turchia).

Il tempo di esecuzione del blocco, definito come la durata dal primo contatto della sonda ecografica con la pelle fino al ritiro finale dell'ago dopo l'iniezione, sarà registrato.

Anestesia Generale All'ingresso in sala operatoria, i pazienti saranno monitorati con elettrocardiografia, saturazione periferica di ossigeno (SpO₂) e pressione arteriosa non invasiva. L'anestesia sarà indotta con propofol endovenoso (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turchia), fentanil citrato (1.5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turchia) e rocuronio bromuro (0.6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turchia).

Il mantenimento dell'anestesia sarà fornito utilizzando desflurano al 6% in una miscela di ossigeno-aria al 40% e un'infusione continua di remifentanil a 0.05 mcg/kg/min. Le impostazioni della ventilazione meccanica saranno regolate per erogare un volume corrente di 6-8 mL/kg con CO2 di fine espirazione mantenuta a 30-35 mmHg. La profondità anestetica sarà monitorata continuamente utilizzando un monitor dell'indice bispettrale (BIS™) (Medtronic plc, Dublino, Irlanda), con un target di valori BIS tra 40 e 60. Se la frequenza cardiaca o la pressione arteriosa media aumentano >20% rispetto al basale, la dose di remifentanil sarà titolata di conseguenza.

Venti minuti prima della fine dell'intervento, tutti i pazienti riceveranno 15 mg/kg di paracetamolo endovenoso (ad es. Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turchia) e 1 mg/kg di tramadolo endovenoso. Per prevenire nausea e vomito, saranno somministrati 0.15 mg/kg di ondansetron endovenoso. I pazienti con adeguata ventilazione spontanea saranno estubati e trasferiti in unità di cura post-anestesia (PACU).

Monitoraggio Emodinamico La frequenza cardiaca, la pressione arteriosa sistolica, la pressione arteriosa diastolica, la pressione arteriosa media e la saturazione di ossigeno saranno registrate ai seguenti tempi: pre-induzione (basale), 5 minuti dopo induzione, 5 minuti dopo incisione chirurgica, 15 minuti dopo incisione e al termine dell'intervento.

Dolore Postoperatorio e Uso di Analgesici Il dolore sarà valutato utilizzando la VAS a riposo (statico) e dolore durante la tosse a 0, 1, 4, 8, 12 e 24 ore dopo l'intervento. Tutti i pazienti useranno l'analgesia controllata dal paziente (PCA) senza infusione basale. Il dispositivo PCA sarà impostato per erogare 1 mg di morfina (concentrazione 0.2 mg/mL) con un intervallo di lockout di 10 minuti. Ai pazienti sarà istruito di premere il pulsante PCA quando VAS ≥4. Il paracetamolo endovenoso sarà somministrato ogni 8 ore. L'analgesia di salvataggio con tramadolo endovenoso (1 mg/kg) sarà fornita se i punteggi VAS rimangono ≥4. La quantità totale di oppioidi, FANS e altri analgesici sarà registrata.

Qualità del Recupero Postoperatorio Il recupero postoperatorio sarà valutato utilizzando il questionario Qualità del Recupero-15 (QoR-15), composto da 15 item, che valuta cinque domini: dolore, comfort fisico, indipendenza fisica, supporto psicologico e stato emotivo.

Soddisfazione del Paziente e del Chirurgo La soddisfazione sarà valutata utilizzando una scala Likert a 5 punti, dove 1 = per niente soddisfatto e 5 = molto soddisfatto, basata sul feedback verbale sia del paziente che del chirurgo.

Il dolore alla spalla sarà valutato a 0, 1, 4, 8, 12 e 24 ore dopo l'intervento utilizzando una scala di valutazione numerica (NRS, 0-10). Saranno registrati l'incidenza e la gravità del dolore alla spalla ipsilaterale.

Nausea e Vomito

Nausea e vomito saranno valutati utilizzando una scala a 4 punti:

0 = assente

1. = lieve
2. = moderato
3. = grave Complicanze Potenziali Eventuali complicanze associate al blocco o alla procedura chirurgica (ad es. ematoma, pneumotorace, tossicità da anestetico locale, puntura vascolare o infezione) saranno registrate.