Porovnání blokády mezižeberní roviny v oblasti horního pilovitého svalu se sternokleidomastoidální blokádou a hluboké blokády předního pilovitého svalu po videoasistované torakoskopické operaci

Cíl studie

Tento výzkum si klade za cíl získat objektivní údaje, které prokáží účinnost dvou regionálních blokádových technik v léčbě akutní bolesti. Primárním cílem je porovnat účinky blokády serotoninového zadního horního mezižeberního prostoru (SPSIP) a hluboké blokády předního sternoklavikulárního prostoru (Deep SAP) na skóre vizuální analogové škály (VAS) u pacientů podstupujících video-asistovanou torakoskopickou operaci. Sekundární výstupy zahrnují hodnocení vlivu těchto blokád na celkovou spotřebu opioidů během prvních 24 hodin a kvalitu pooperačního zotavení.

Materiál a metody:

Tato prospektivní, randomizovaná klinická studie zahrne dobrovolné pacienty ve věku 18–65 let, klasifikované jako fyzický status I–III podle Americké společnosti anesteziologů (ASA), s indexem tělesné hmotnosti (BMI) <35 kg/m². Všichni účastníci budou podrobně informováni o protokolu studie a před zařazením bude získán písemný informovaný souhlas. Pacienti obdrží instrukce k použití VAS pro hodnocení bolesti, kde 0 znamená žádnou bolest a 10 znamená nejhorší představitelnou bolest.

Pacienti, kteří splňují vylučovací kritéria, budou ze studie vyřazeni. Účastníci budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin pomocí počítačem generované jednoduché randomizace (https://www.randomizer.org). Randomizaci provede člen týmu nezapojený do péče o pacienty, který také připraví zalepené neprůhledné obálky, aby skryl skupinové přiřazení až do krátce před provedením blokády. Pacienti a hodnotitelé výsledků byli zaslepeni vůči skupinovému přiřazení. Anesteziolog provádějící blokádu nebyl zapojen do sběru pooperačních dat a nebyl zaslepen kvůli povaze intervence.

Studijní skupiny a postupy blokády: Skupina SPSIP obdrží jednostrannou SPSIP blokádu a skupina Deep Serratus Anterior Plane obdrží jednostrannou blokádu Deep SAP. Všichni pacienti budou před blokádou monitorováni pomocí elektrokardiografie, periferní saturace kyslíkem (SpO₂) a neinvazivního krevního tlaku. Bude podána premedikace intravenózním midazolamem (0,02 mg/kg).

SPSIP blok:

Blokáda serotoninového zadního horního mezižeberního prostoru (SPSIP) bude provedena 30 minut před operací v sedě. Po dezinfekci kůže chlorhexidinem bude kůže a podkoží znecitlivěno pomocí 2–4 ml 1% lidokainu (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turecko). Lineární ultrazvuková sonda (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) bude umístěna podél mediálního okraje lopatky na úrovni druhého a třetího žebra na operované straně.

Budou identifikovány anatomické orientační body, včetně trapézového svalu, velkého svalu kosočtverečného (RMM), zadního horního pilovitého svalu (SPSM), mezižeberních svalů, druhého a třetího žebra. Pomocí přístupu v rovině bude zavedena 21G 0,8×100 mm echogenní izolovaná jehla (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francie) do fascilního prostoru mezi SPSM a podkladovými mezižeberními svaly nad třetím žebrem. Správné umístění jehly bude potvrzeno injekcí 1–2 ml izotonického fyziologického roztoku. Po potvrzení a negativní aspiraci bude podáno 30 ml 0,25% bupivakain hydrochloridu (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turecko).

Bude zaznamenán čas provedení blokády, definovaný jako doba od prvního kontaktu ultrazvukové sondy s kůží do konečného vytažení jehly po injekci.

Deep SAP :

Hluboká blokáda předozdního pilovitého svalu (Deep SAP) bude provedena 30 minut před operací v poloze na zádech s paží abdukovanou do 90°. Po dezinfekci kůže chlorhexidinem bude kůže a podkoží znecitlivěno pomocí 2–4 ml 1% lidokainu (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turecko). Lineární ultrazvuková sonda (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) bude umístěna sagitálně na klíční kost a budou počítána žebra dolů a laterálně až k 5. mezižebernímu prostoru v střední axilární linii. Byly identifikovány sonografické orientační body podél střední axilární linie, včetně širokého svalu zádového, předního pilovitého svalu, mezižeberních svalů, žeber a pohrudnice na operované straně.

Pomocí přístupu v rovině bude zavedena 21G 0,8×100 mm echogenní izolovaná jehla (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francie) do fascilního prostoru mezi přední pilovitým svalem a zevními mezižeberními svaly na úrovni 5. žebra ve střední axilární linii.. Správné umístění jehly bude potvrzeno injekcí 1–2 ml izotonického fyziologického roztoku. Po potvrzení a negativní aspiraci bude podáno 30 ml 0,25% bupivakain hydrochloridu (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turecko).

Bude zaznamenán čas provedení blokády, definovaný jako doba od prvního kontaktu ultrazvukové sondy s kůží do konečného vytažení jehly po injekci.

Celková anestezie Po vstupu na operační sál budou pacienti monitorováni pomocí elektrokardiografie, periferní saturace kyslíkem (SpO₂) a neinvazivního krevního tlaku. Anestezie bude navozena intravenózním propofolem (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turecko), fentanyl citrátem (1,5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turecko) a rokuronium bromidem (0,6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turecko).

Udržování anestezie bude zajištěno pomocí 6% desfluranu ve směsi 40% kyslíku a vzduchu a kontinuální infuze remifentanilu 0,05 mcg/kg/min. Nastavení mechanické ventilace bude upraveno tak, aby se dodával dechový objem 6–8 ml/kg s udržováním end-tidal CO₂ při 30–35 mmHg. Hloubka anestezie bude kontinuálně monitorována pomocí Bispectral Index (BIS™) monitoru (Medtronic plc, Dublin, Irsko) s cílovou hodnotou BIS 40–60. Pokud dojde ke zvýšení srdeční frekvence nebo středního arteriálního tlaku >20 % od výchozí hodnoty, bude dávka remifentanilu upravena.

Třicet minut před koncem operace dostanou všichni pacienti 15 mg/kg intravenózního paracetamolu (např. Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turecko) a 1 mg/kg intravenózního tramadolu. Aby se zabránilo nevolnosti a zvracení, bude podáno 0,15 mg/kg intravenózního ondansetronu. Pacienti s odpovídajícím spontánním dýcháním budou extubováni a převezeni na jednotku poanesteziologické péče (PACU).

Hemodynamické monitorování Srdeční frekvence, systolický krevní tlak, diastolický krevní tlak, střední arteriální tlak a saturace kyslíkem budou zaznamenány v následujících časových bodech: před indukcí (výchozí hodnota), 5 minut po indukci, 5 minut po chirurgickém řezu, 15 minut po řezu a na konci operace.

Pooperační bolest a užívání analgetik Bolest bude hodnocena pomocí VAS v klidu (statická) a bolest při kašli v 0, 1, 4, 8, 12 a 24 hodinách po operaci. Všichni pacienti budou používat pacientem kontrolovanou analgezii (PCA) bez bazální infuze. PCA zařízení bude nastaveno na podání 1 mg morfinu (koncentrace 0,2 mg/ml) s intervalem uzamčení 10 minut. Pacienti budou instruováni, aby stiskli tlačítko PCA, když VAS ≥ 4. Intravenózní paracetamol bude podáván každých 8 hodin. Záchranná analgezie intravenózním tramadolem (1 mg/kg) bude poskytnuta, pokud skóre VAS zůstane ≥ 4. Budou zaznamenána celková množství opioidů, NSAID a jiných analgetik.

Kvalita pooperačního zotavení Pooperační zotavení bude hodnoceno pomocí 15-položkového dotazníku Quality of Recovery-15 (QoR-15), který hodnotí pět domén: bolest, fyzický komfort, fyzická nezávislost, psychologická podpora a emoční stav.

Spokojenost pacienta a chirurga Spokojenost bude hodnocena pomocí 5bodové Likertovy škály, kde 1 = nespokojen a 5 = velmi spokojen, na základě verbální zpětné vazby od pacienta a chirurga.

Bolest ramene bude hodnocena v 0, 1, 4, 8, 12 a 24 hodinách po operaci pomocí numerické hodnotící škály (NRS, 0–10). Bude zaznamenán výskyt a závažnost bolesti ipsilaterálního ramene.

Nevolnost a zvracení

Nevolnost a zvracení budou hodnoceny pomocí 4bodové škály:

0 = žádná

1. = mírná
2. = střední
3. = těžká Potenciální komplikace Jakékoli komplikace spojené s blokádou nebo chirurgickým výkonem (např. hematom, pneumotorax, toxicita lokálního anestetika, cévní punkce nebo infekce) budou zaznamenány.