<p>Сравнение блокада межреберной плоскости нижней зубчатой мышцы и блокада глубокой плоскости передней зубчатой мышцы после видеоассистированной торакоскопической хирургии</p>

Цель исследования

Данное исследование направлено на получение объективных данных для демонстрации эффективности двух методик регионарной блокады в лечении острой боли.
Основная цель — сравнить влияние блокады межреберной плоскости верхней задней зубчатой мышцы (SPSIP) и блокады глубокой передней зубчатой мышцы на показатели визуальной аналоговой шкалы (VAS) у пациентов, перенесших видеоассистированную торакоскопическую операцию.
Вторичные исходы включают оценку влияния этих блокад на общее потребление опиоидов в течение первых 24 часов и качество послеоперационного восстановления.

Материалы и методы:

Это проспективное рандомизированное клиническое исследование будет включать добровольных пациентов в возрасте 18–65 лет, с физическим статусом I–III по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) и индексом массы тела (ИМТ) <35 кг/м².
Все участники будут подробно проинформированы о протоколе исследования, и перед включением будет получено письменное информированное согласие.
Пациенты получат инструкции по использованию VAS для оценки боли, где 0 — отсутствие боли, а 10 — невыносимая боль.

Пациенты, соответствующие критериям исключения, будут выведены из исследования.
Участники будут случайным образом распределены в одну из двух групп с помощью компьютерной простой рандомизации (https://www.randomizer.org).
Рандомизация будет выполнена членом команды, не участвующим в уходе за пациентами, который также подготовит запечатанные непрозрачные конверты для скрытия распределения по группам до непосредственно перед выполнением блокады. Пациенты и оценщики результатов не знали распределения по группам.
Анестезиолог, выполняющий блокаду, не участвовал в сборе послеоперационных данных и не был ослеплен из-за характера вмешательства.

Группы исследования и процедуры блокады: группа SPSIP получит одностороннюю блокаду SPSIP, а группа Deep SAP получит одностороннюю блокаду Deep SAP.
Всем пациентам перед блокадой будет проводиться мониторинг электрокардиографии, периферической сатурации кислорода (SpO₂) и неинвазивного артериального давления.
Премедикация с внутривенным введением мидазолама (0,02 мг/кг).

Блокада SPSIP:

Блокада межреберной плоскости верхней задней зубчатой мышцы (SPSIP) будет выполнена за 30 минут до операции в положении пациента сидя.
После обеззараживания кожи хлоргексидином кожа и подкожные ткани будут обезболены 2–4 мл 1% лидокаина (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Турция).
Линейный ультразвуковой датчик (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) будет расположен по медиальному краю лопатки на уровне второго и третьего ребер на стороне операции.

Будут идентифицированы анатомические ориентиры, включая трапециевидную мышцу, большую ромбовидную мышцу (RMM), верхнюю заднюю зубчатую мышцу (SPSM), межреберные мышцы, второе и третье ребра.
С использованием in-plane-подхода игла 21G 0,8×100 мм эхогенная изолированная (Echoplex+, Vygon SA, Экуан, Франция) будет введена в фасциальную плоскость между SPSM и подлежащими межреберными мышцами над третьим ребром.
Правильное положение иглы будет подтверждено инъекцией 1–2 мл изотонического раствора.
После подтверждения и отрицательной аспирации будет введено 30 мл 0,25% бупивакаина гидрохлорида (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Турция).

Время выполнения блокады, определяемое как время от первого контакта ультразвукового датчика с кожей до окончательного извлечения иглы после инъекции, будет зарегистрировано.

Глубокая SAP:

Блокада глубокой передней зубчатой плоскости (Deep SAP) будет выполнена за 30 минут до операции в положении пациента на спине с отведением руки на 90°.
После обеззараживания кожи хлоргексидином кожа и подкожные ткани будут обезболены 2–4 мл 1% лидокаина (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Турция).
Линейный ультразвуковой датчик (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) будет размещен сагиттально на ключице, и ребра будут пересчитаны вниз и латерально до 5-го межреберья по средней подмышечной линии.
Сонографические ориентиры были идентифицированы по средней подмышечной линии, включая широчайшую мышцу спины, переднюю зубчатую мышцу, межреберные мышцы, ребра и плевру на стороне операции.

С использованием in-plane-подхода игла 21G 0,8×100 мм эхогенная изолированная (Echoplex+, Vygon SA, Экуан, Франция) будет введена в фасциальную плоскость между передней зубчатой мышцей и наружными межреберными мышцами на уровне 5-го ребра по средней подмышечной линии. Правильное положение иглы будет подтверждено инъекцией 1–2 мл изотонического раствора.
После подтверждения и отрицательной аспирации будет введено 30 мл 0,25% бупивакаина гидрохлорида (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Турция).

Время выполнения блокады, определяемое как время от первого контакта ультразвукового датчика с кожей до окончательного извлечения иглы после инъекции, будет зарегистрировано.

Общая анестезия При поступлении в операционную пациенты будут подвергнуты мониторингу электрокардиографии, периферической сатурации кислорода (SpO₂) и неинвазивного артериального давления.
Анестезия будет индуцирована внутривенным введением пропофола (2 мг/кг, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Турция), фентанила цитрата (1,5 мкг/кг, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Турция) и рокурония бромида (0,6 мг/кг, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Турция).

Поддержание анестезии будет осуществляться с использованием 6% десфлурана в смеси 40% кислорода и воздуха и непрерывной инфузии ремифентанила в дозе 0,05 мкг/кг/мин.
Настройки искусственной вентиляции легких будут отрегулированы для обеспечения дыхательного объема 6–8 мл/кг с поддержанием CO₂ в конце выдоха на уровне 30–35 мм рт. ст.
Глубина анестезии будет непрерывно контролироваться с помощью монитора биспектрального индекса (BIS™) (Medtronic plc, Дублин, Ирландия) с целевым значением BIS 40–60.
При увеличении частоты сердечных сокращений или среднего артериального давления более чем на 20% от исходного уровня доза ремифентанила будет титроваться соответствующим образом.

За 30 минут до окончания операции все пациенты получат 15 мг/кг внутривенного парацетамола (например, Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Турция) и 1 мг/кг внутривенного трамадола.
Для предотвращения тошноты и рвоты будет введено 0,15 мг/кг внутривенного ондансетрона.
Пациентам с адекватным спонтанным дыханием будет проведена экстубация, и они будут переведены в палату посленаркозного наблюдения (PACU).

Мониторинг гемодинамики Частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, среднее артериальное давление и сатурация кислорода будут регистрироваться в следующие временные точки: до индукции (исходный уровень), через 5 минут после индукции, через 5 минут после разреза, через 15 минут после разреза и в конце операции.

Послеоперационная боль и использование анальгетиков Боль будет оцениваться с помощью VAS в покое (статическая) и при кашле через 0, 1, 4, 8, 12 и 24 часа после операции.
Все пациенты будут использовать анальгезию, управляемую пациентом (PCA), без базальной инфузии.
Устройство PCA будет настроено на введение 1 мг морфина (концентрация 0,2 мг/мл) с интервалом блокировки 10 минут.
Пациентам будет дана инструкция нажимать кнопку PCA при уровне VAS ≥4.
Внутривенный парацетамол будет вводиться каждые 8 часов.
При уровне VAS ≥4 будет предоставлена анальгезия спасения с помощью внутривенного трамадола (1 мг/кг). Общие количества опиоидов, НПВП и других анальгетиков будут зарегистрированы.

Качество послеоперационного восстановления Послеоперационное восстановление будет оцениваться с помощью опросника качества восстановления-15 (QoR-15), который включает 15 пунктов и оценивает пять доменов: боль, физический комфорт, физическая независимость, психологическая поддержка и эмоциональное состояние.

Удовлетворенность пациента и хирурга Удовлетворенность будет оцениваться с помощью 5-балльной шкалы Лайкерта, где 1 = не удовлетворен, а 5 = полностью удовлетворен, на основе вербальной обратной связи как от пациента, так и от хирурга.

Боль в плече будет оцениваться через 0, 1, 4, 8, 12 и 24 часа после операции с использованием числовой рейтинговой шкалы (NRS, 0–10).
Частота и тяжесть ипсилатеральной боли в плече будут зарегистрированы.

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота будут оцениваться по 4-балльной шкале:

0 = отсутствует

1. = легкая
2. = умеренная
3. = тяжелая Потенциальные осложнения Любые осложнения, связанные с блокадой или хирургической процедурой (например, гематома, пневмоторакс, токсичность местного анестетика, пункция сосуда или инфекция), будут зарегистрированы.