Comparación entre el bloqueo del plano intercostal serrato posterior superior y el bloqueo del plano serrato anterior profundo después de cirugía toracoscópica videoasistida

Objetivo del Estudio

Esta investigación tiene como objetivo obtener datos objetivos para demostrar la eficacia de dos técnicas de bloqueo regional en el manejo del dolor agudo. El objetivo principal es comparar los efectos del bloqueo del plano intercostal del serrato posterosuperior (SPSIP) y del bloqueo profundo del plano del serrato anterior en las puntuaciones de la Escala Visual Analógica (EVA) en pacientes sometidos a cirugía toracoscópica asistida por video. Los resultados secundarios incluyen evaluar el impacto de estos bloqueos en el consumo total de opioides dentro de las primeras 24 horas y la calidad de la recuperación postoperatoria.

Materiales y Métodos:

Este estudio clínico prospectivo, aleatorizado, incluirá pacientes voluntarios de 18 a 65 años, clasificados como estado físico I-III de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), con un índice de masa corporal (IMC) <35 kg/m². Todos los participantes recibirán información detallada sobre el protocolo del estudio y se obtendrá el consentimiento informado por escrito antes de la inclusión. Los pacientes recibirán instrucciones sobre el uso de la EVA para la evaluación del dolor, donde 0 indica ausencia de dolor y 10 indica el peor dolor imaginable.

Los pacientes que cumplan los criterios de exclusión serán retirados del estudio. Los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de dos grupos mediante un método de aleatorización simple generado por computadora (https://www.randomizer.org). La aleatorización será realizada por un miembro del equipo no involucrado en la atención del paciente, quien también preparará sobres opacos sellados para ocultar la asignación al grupo hasta poco antes de la administración del bloqueo. Los pacientes y los evaluadores de resultados estaban cegados a la asignación del grupo. El anestesiólogo que realizó el bloqueo no participó en la recolección de datos postoperatorios y no estaba cegado debido a la naturaleza de la intervención.

Grupos de Estudio y Procedimientos de Bloqueo: El Grupo SPSIP recibirá un bloqueo SPSIP unilateral, y el Grupo de Plano Serrato Anterior Profundo recibirá un bloqueo SAP profundo unilateral. Todos los pacientes serán monitorizados con electrocardiografía, saturación de oxígeno periférico (SpO₂) y presión arterial no invasiva antes del bloqueo. Se administrará premedicación con midazolam intravenoso (0.02 mg/kg).

Bloqueo SPSIP:

El bloqueo del plano intercostal del serrato posterosuperior (SPSIP) se realizará 30 minutos antes de la cirugía con el paciente en posición sentada. Después de la desinfección de la piel con clorhexidina, se anestesiarán la piel y los tejidos subcutáneos utilizando 2-4 ml de lidocaína al 1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turquía). Se colocará una sonda de ultrasonido lineal (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Modelo DC-T6) a lo largo del borde medial de la escápula a nivel de la segunda y tercera costillas en el lado quirúrgico.

Se identificarán las referencias anatómicas, incluidos el trapecio, el músculo romboides mayor (RMM), el músculo serrato posterosuperior (SPSM), los músculos intercostales, la segunda y tercera costillas. Utilizando un abordaje en el plano, se insertará una aguja aislada ecogénica de 21G 0.8×100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francia) en el plano fascial entre el SPSM y los músculos intercostales subyacentes sobre la tercera costilla. La colocación adecuada de la aguja se confirmará con la inyección de 1-2 ml de solución salina isotónica. Tras la confirmación y aspiración negativa, se administrarán 30 ml de clorhidrato de bupivacaína al 0.25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turquía).

Se registrará el tiempo de realización del bloqueo, definido como la duración desde el contacto inicial de la sonda de ultrasonido con la piel hasta la retirada final de la aguja después de la inyección.

Bloqueo SAP Profundo:

El bloqueo profundo del plano del serrato anterior (SAP profundo) se realizará 30 minutos antes de la cirugía con el paciente en decúbito supino con el brazo en abducción a 90°. Después de la desinfección de la piel con clorhexidina, se anestesiarán la piel y los tejidos subcutáneos utilizando 2-4 ml de lidocaína al 1% (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turquía). Se colocará una sonda de ultrasonido lineal (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Modelo DC-T6) sagitalmente sobre la clavícula y se contarán las costillas hacia abajo y lateralmente hasta el quinto espacio intercostal en la línea axilar media. Se identificaron las referencias sonográficas a lo largo de la línea axilar media, incluidos el músculo dorsal ancho, el músculo serrato anterior, los músculos intercostales, las costillas y la pleura en el lado quirúrgico.

Utilizando un abordaje en el plano, se insertará una aguja aislada ecogénica de 21G 0.8×100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francia) en el plano fascial entre el músculo serrato anterior y los músculos intercostales externos a nivel de la quinta costilla en la línea axilar media. La colocación adecuada de la aguja se confirmará con la inyección de 1-2 ml de solución salina isotónica. Tras la confirmación y aspiración negativa, se administrarán 30 ml de clorhidrato de bupivacaína al 0.25% (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turquía).

Se registrará el tiempo de realización del bloqueo, definido como la duración desde el contacto inicial de la sonda de ultrasonido con la piel hasta la retirada final de la aguja después de la inyección.

Anestesia General Al ingresar al quirófano, los pacientes serán monitorizados con electrocardiografía, saturación de oxígeno periférico (SpO₂) y presión arterial no invasiva. La anestesia se inducirá con propofol intravenoso (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquía), citrato de fentanilo (1.5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquía) y bromuro de rocuronio (0.6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turquía).

El mantenimiento de la anestesia se proporcionará utilizando desflurano al 6% en una mezcla de oxígeno-aire al 40% y una infusión continua de remifentanilo a 0.05 mcg/kg/min. Los ajustes de ventilación mecánica se ajustarán para administrar un volumen corriente de 6-8 ml/kg con CO₂ al final de la espiración mantenido a 30-35 mmHg. La profundidad anestésica se monitorizará continuamente utilizando un monitor de Índice Biespectral (BIS™) (Medtronic plc, Dublín, Irlanda), con el objetivo de un valor de BIS de 40-60. Si la frecuencia cardíaca o la presión arterial media aumentan más del 20% desde el inicio, se ajustará la dosis de remifentanilo en consecuencia.

Treinta minutos antes del final de la cirugía, todos los pacientes recibirán 15 mg/kg de paracetamol intravenoso (p. ej., Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquía) y 1 mg/kg de tramadol intravenoso. Para prevenir náuseas y vómitos, se administrará ondansetrón intravenoso a 0.15 mg/kg. Los pacientes con ventilación espontánea adecuada serán extubados y trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (UCPA).

Monitorización Hemodinámica Se registrarán la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica, la presión arterial diastólica, la presión arterial media y la saturación de oxígeno en los siguientes momentos: preinducción (basal), 5 minutos después de la inducción, 5 minutos después de la incisión quirúrgica, 15 minutos después de la incisión y al final de la cirugía.

Dolor Postoperatorio y Uso de Analgésicos El dolor se evaluará utilizando la EVA en reposo (estática) y dolor durante la tos a las 0, 1, 4, 8, 12 y 24 horas del postoperatorio. Todos los pacientes utilizarán analgesia controlada por el paciente (ACP) sin infusión basal. El dispositivo de ACP se configurará para administrar 1 mg de morfina (concentración de 0.2 mg/ml) con un intervalo de bloqueo de 10 minutos. Se indicará a los pacientes que presionen el botón de ACP cuando la EVA sea ≥4. Se administrará paracetamol intravenoso cada 8 horas. Se proporcionará analgesia de rescate con tramadol intravenoso (1 mg/kg) si las puntuaciones de EVA permanecen ≥4. Se registrarán las cantidades totales de opioides, AINE y otros analgésicos.

Calidad de la Recuperación Postoperatoria La recuperación postoperatoria se evaluará mediante el cuestionario de Calidad de Recuperación-15 (QoR-15), que evalúa cinco dominios: dolor, confort físico, independencia física, apoyo psicológico y estado emocional.

Satisfacción del Paciente y del Cirujano La satisfacción se evaluará mediante una escala Likert de 5 puntos, donde 1 = nada satisfecho y 5 = muy satisfecho, según la retroalimentación verbal tanto del paciente como del cirujano.

El dolor de hombro se evaluará a las 0, 1, 4, 8, 12 y 24 horas del postoperatorio utilizando una escala de calificación numérica (NRS, 0-10). Se registrarán la incidencia y gravedad del dolor de hombro ipsilateral.

Náuseas y Vómitos

Las náuseas y vómitos se calificarán usando una escala de 4 puntos:

0 = ninguno

1. = leve
2. = moderado
3. = grave

Complicaciones Potenciales Se registrarán cualquier complicación asociada con el bloqueo o el procedimiento quirúrgico (p. ej., hematoma, neumotórax, toxicidad por anestésico local, punción vascular o infección).