Vergelijking van Serratus Posterior Superior Intercostal Plane Blok en Deep Serratus Anterior Plane Blok na video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie

Studiedoelstelling

Dit onderzoek heeft als doel objectieve gegevens te verkrijgen om de effectiviteit van twee regionale blokkadetechnieken bij acute pijnbestrijding aan te tonen. De primaire doelstelling is het vergelijken van de effecten van Serratus Posterior Superior Intercostal Plane (SPSIP) en Deep Serratus Anterior Plane Block op Visual Analog Scale (VAS)-scores bij patiënten die Video-Assisted Thoracoscopic Surgery ondergaan. Secundaire uitkomsten zijn het evalueren van de impact van deze blokkades op het totale opioïdengebruik binnen de eerste 24 uur en de kwaliteit van het postoperatief herstel.

Materialen en methoden:

Deze prospectieve, gerandomiseerde klinische studie omvat vrijwillige patiënten van 18-65 jaar, geclassificeerd als American Society of Anesthesiologists (ASA) fysieke status I-III, met een body mass index (BMI) <35 kg/m². Alle deelnemers worden uitvoerig geïnformeerd over het onderzoeksprotocol en er wordt schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen voor inclusie. Patiënten krijgen instructies over het gebruik van de VAS voor pijnbeoordeling, waarbij 0 staat voor geen pijn en 10 voor de ergst denkbare pijn.

Patiënten die voldoen aan de exclusiecriteria worden uit de studie teruggetrokken. Deelnemers worden willekeurig toegewezen aan een van twee groepen met behulp van een computer gegenereerde eenvoudige randomisatiemethode (https://www.randomizer.org). Randomisatie wordt uitgevoerd door een teamlid dat niet betrokken is bij de patiëntenzorg; deze bereidt ook verzegelde ondoorzichtige enveloppen voor om de groepsindeling verborgen te houden tot vlak voor de toediening van het blok. De patiënten en de beoordelaars van de uitkomsten waren geblindeerd voor groepsindeling. De anesthesioloog die het blok uitvoerde, was niet betrokken bij de postoperatieve gegevensverzameling en was niet geblindeerd vanwege de aard van de interventie.

Studiegroepen en blokprocedures: Groep SPSIP krijgt een unilateraal SPSIP-blok, en Groep Deep Serratus Anterior Plane krijgt een unilateraal Deep SAP-blok. Alle patiënten worden voorafgaand aan het blok gecontroleerd met elektrocardiografie, perifere zuurstofsaturatie (SpO₂) en niet-invasieve bloeddrukmonitoring. Premedicatie met intraveneus midazolam (0,02 mg/kg) wordt toegediend.

SPSIP-blok:

Het Serratus Posterior Superior Intercostal Plane (SPSIP)-blok wordt 30 minuten voor de operatie uitgevoerd met de patiënt in zittende positie. Na ontsmetting van de huid met chloorhexidine worden de huid en onderhuidse weefsels verdoofd met 2-4 mL 1% lidocaïne (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turkije). Een lineaire ultrasone transducer (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) wordt geplaatst langs de mediale grens van het schouderblad ter hoogte van de tweede en derde rib aan de geopereerde zijde.

Anatomische oriëntatiepunten, waaronder de trapezius, musculus rhomboideus major (RMM), musculus serratus posterior superior (SPSM), intercostale spieren, de tweede en derde rib worden geïdentificeerd. Met behulp van een in-plane benadering wordt een 21G 0,8×100 mm echogene geïsoleerde naald (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Frankrijk) ingebracht in het fasciale vlak tussen de SPSM en de onderliggende intercostale spieren over de derde rib. De juiste plaatsing van de naald wordt bevestigd met injectie van 1-2 mL isotone zoutoplossing. Na bevestiging en negatieve aspiratie wordt 30 mL 0,25% bupivacaïne hydrochloride (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turkije) toegediend.

De blokkadetijd, gedefinieerd als de duur vanaf het eerste contact van de ultrasone transducer met de huid tot de uiteindelijke terugtrekking van de naald na injectie, wordt geregistreerd.

Deep SAP:

Het Deep Serratus Anterior Plane Block (Deep SAP) wordt 30 minuten voor de operatie uitgevoerd met de patiënt in rugligging met de arm geabduceerd tot 90°. Na ontsmetting van de huid met chloorhexidine worden de huid en onderhuidse weefsels verdoofd met 2-4 mL 1% lidocaïne (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turkije). Een lineaire ultrasone transducer (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) wordt sagittaal op het sleutelbeen geplaatst en de ribben worden naar beneden en lateraal geteld tot de 5e intercostale ruimte in de midaxillaire lijn. Echografische oriëntatiepunten worden langs de midaxillaire lijn geïdentificeerd, waaronder de musculus latissimus dorsi, musculus serratus anterior, intercostale spieren, ribben en pleura aan de geopereerde zijde.

Met behulp van een in-plane benadering wordt een 21G 0,8×100 mm echogene geïsoleerde naald (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Frankrijk) ingebracht in het fasciale vlak tussen de musculus serratus anterior en de externe intercostale spieren ter hoogte van de 5e rib in de midaxillaire lijn. De juiste plaatsing van de naald wordt bevestigd met injectie van 1-2 mL isotone zoutoplossing. Na bevestiging en negatieve aspiratie wordt 30 mL 0,25% bupivacaïne hydrochloride (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turkije) toegediend.

De blokkadetijd, gedefinieerd als de duur vanaf het eerste contact van de ultrasone transducer met de huid tot de uiteindelijke terugtrekking van de naald na injectie, wordt geregistreerd.

Algemene anesthesie Bij binnenkomst in de operatiekamer worden patiënten gemonitord met elektrocardiografie, perifere zuurstofsaturatie (SpO₂) en niet-invasieve bloeddrukmeting. Anesthesie wordt geïnduceerd met intraveneus propofol (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turkije), fentanylcitraat (1,5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turkije) en rocuroniumbromide (0,6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turkije).

Anesthesie-onderhoud wordt verzorgd met 6% desfluraan in een 40% zuurstof-luchtmengsel en een continue remifentanilinfusie van 0,05 mcg/kg/min. De mechanische beademingsinstellingen worden aangepast om een teugvolume van 6-8 mL/kg te leveren met eind-tidaal CO₂ gehandhaafd op 30-35 mmHg. De anesthesiediepte wordt continu gemonitord met behulp van een Bispectrale Index (BIS™)-monitor (Medtronic plc, Dublin, Ierland), met als doel een BIS-waarde van 40-60. Als de hartslag of gemiddelde bloeddruk >20% stijgt ten opzichte van de uitgangswaarde, wordt de remifentanil-dosis dienovereenkomstig getitreerd.

Dertig minuten voor het einde van de operatie krijgen alle patiënten 15 mg/kg intraveneus paracetamol (bijv. Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turkije) en 1 mg/kg intraveneus tramadol. Om misselijkheid en braken te voorkomen, wordt 0,15 mg/kg intraveneus ondansetron toegediend. Patiënten met adequate spontane beademing worden geëxtubeerd en overgebracht naar de post-anesthesie zorgafdeling (PACU).

Hemodynamische monitoring Hartslag, systolische bloeddruk, diastolische bloeddruk, gemiddelde arteriële druk en zuurstofverzadiging worden geregistreerd op de volgende tijdstippen: voor inductie (uitgangswaarde), 5 minuten na inductie, 5 minuten na chirurgische incisie, 15 minuten na incisie en aan het einde van de operatie.

Postoperatieve pijn en analgetisch gebruik Pijn wordt beoordeeld met behulp van de VAS in rust (statisch) en pijn tijdens hoesten om 0, 1, 4, 8, 12 en 24 uur postoperatief. Alle patiënten gebruiken een patiëntgecontroleerde analgesie (PCA) zonder basale infusie. Het PCA-apparaat wordt ingesteld om 1 mg morfine (0,2 mg/ml concentratie) te leveren met een lock-outinterval van 10 minuten. Patiënten krijgen instructie om op de PCA-knop te drukken bij VAS ≥4. Intraveneus paracetamol wordt elke 8 uur toegediend. Reddingsanalgesie met intraveneus tramadol (1 mg/kg) wordt gegeven als VAS-scores ≥4 blijven. De totale hoeveelheden opioïden, NSAID's en andere analgetica worden geregistreerd.

Postoperatieve herstelkwaliteit Het postoperatieve herstel wordt beoordeeld met behulp van de 15-items Quality of Recovery-15 (QoR-15) vragenlijst, die vijf domeinen evalueert: pijn, fysiek comfort, fysieke onafhankelijkheid, psychologische steun en emotionele toestand.

Patiënt- en chirurgtevredenheid Tevredenheid wordt geëvalueerd met behulp van een 5-punts Likertschaal, waarbij 1 = niet tevreden en 5 = zeer tevreden, op basis van mondelinge feedback van zowel de patiënt als de chirurg.

Schouderpijn wordt beoordeeld om 0, 1, 4, 8, 12 en 24 uur postoperatief met behulp van een numerieke beoordelingsschaal (NRS, 0-10). De incidentie en ernst van ipsilaterale schouderpijn worden geregistreerd.

Misselijkheid en braken

Misselijkheid en braken worden gescoord met behulp van een 4-puntsschaal:

0 = geen

1. = mild
2. = matig
3. = ernstig Potentiële complicaties Eventuele complicaties die verband houden met het blok of de chirurgische ingreep (bijv. hematoom, pneumothorax, lokale anesthetische toxiciteit, vasculaire punctie of infectie) worden geregistreerd.