Porównanie blokady nerwów przestrzeni międzyżebrowej zgodnego z mięśniem zębatym tylnym górnym i blokady nerwów przestrzeni międzymięśniowej głębokiej przedniej zębatej po torakoskopowej chirurgii wspomaganej wideochemurgią.

Cel badania

Niniejsze badanie ma na celu uzyskanie obiektywnych danych w celu wykazania skuteczności dwóch technik blokad regionalnych w leczeniu ostrego bólu. Głównym celem jest porównanie wpływu blokady płaszczyzny międzyżebrowej tylnego zębatego górnego (SPSIP) i blokady płaszczyzny głębokiej przedniego zębatego na wyniki w Skali Analogowo-Wizualnej (VAS) u pacjentów poddawanych wideotorakoskopii. Cele drugorzędne obejmują ocenę wpływu tych blokad na całkowite spożycie opioidów w ciągu pierwszych 24 godzin oraz jakość rekonwalescencji pooperacyjnej.

Materiały i metody:

To prospektywne, randomizowane badanie kliniczne obejmie pacjentów ochotników w wieku 18-65 lat, sklasyfikowanych jako stan fizyczny I-III według Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA), z wskaźnikiem masy ciała (BMI) <35 kg/m². Wszyscy uczestnicy zostaną szczegółowo poinformowani o protokole badania, a przed włączeniem uzyskana zostanie pisemna świadoma zgoda. Pacjenci otrzymają instrukcje dotyczące stosowania VAS do oceny bólu, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 oznacza najgorszy wyobrażalny ból.

Pacjenci spełniający kryteria wykluczenia zostaną wycofani z badania. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup metodą prostą komputerową (https://www.randomizer.org). Randomizacja będzie przeprowadzona przez członka zespołu niezaangażowanego w opiekę nad pacjentem, który również przygotuje zapieczętowane nieprzezroczyste koperty, aby ukryć przydział grupowy do czasu krótko przed wykonaniem blokady.Pacjenci i osoby oceniające wyniki byli zaślepieni co do przydziału grup. Anestezjolog wykonujący blokadę nie był zaangażowany w pooperacyjne zbieranie danych i nie był zaślepiony ze względu na charakter interwencji.

Grupy badawcze i procedury blokad: Grupa SPSIP otrzyma jednostronną blokadę SPSIP, a Grupa Głębokiego Przedniego Zębatego otrzyma jednostronną głęboką blokadę SAP. Wszyscy pacjenci będą monitorowani za pomocą elektrokardiografii, obwodowej saturacji tlenem (SpO₂) oraz nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego przed wykonaniem blokady. Zastosowana zostanie premedykacja dożylnym midazolamem (0,02 mg/kg).

Blokada SPSIP:

Blokada płaszczyzny międzyżebrowej tylnego zębatego górnego (SPSIP) zostanie wykonana 30 minut przed zabiegiem, u pacjenta w pozycji siedzącej. Po odkażeniu skóry chlorheksydyną, skóra i tkanki podskórne zostaną znieczulone za pomocą 2-4 ml 1% lidokainy (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turcja). Liniowa sonda ultradźwiękowa (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) zostanie umieszczona wzdłuż przyśrodkowej granicy łopatki na wysokości drugiego i trzeciego żebra po stronie operowanej.

Identyfikowane będą punkty orientacyjne anatomiczne, w tym mięsień czworoboczny, mięsień równoległoboczny większy (RMM), tylny mięsień zębaty górny (SPSM), mięśnie międzyżebrowe, drugie i trzecie żebro. Stosując podejście w płaszczyźnie, wprowadzona zostanie 21G 0,8×100 mm echogeniczna izolowana igła (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francja) do płaszczyzny powięziowej między SPSM a leżącymi pod spodem mięśniami międzyżebrowymi nad trzecim żebrem. Prawidłowe położenie igły zostanie potwierdzone wstrzyknięciem 1-2 ml izotonicznego roztworu soli. Po potwierdzeniu i ujemnej aspiracji podane zostanie 30 ml 0,25% chlorowodorku bupiwakainy (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turcja).

Czas wykonania blokady, zdefiniowany jako czas od początkowego kontaktu sondy ultrasonograficznej ze skórą do końcowego wycofania igły po wstrzyknięciu, zostanie odnotowany.

Głęboka blokada SAP:

Blokada płaszczyzny głębokiej przedniego mięśnia zębatego (Deep SAP) zostanie wykonana 30 minut przed zabiegiem, u pacjenta w pozycji leżącej z ramieniem odwiedzionym do 90°. Po odkażeniu skóry chlorheksydyną, skóra i tkanki podskórne zostaną znieczulone za pomocą 2-4 ml 1% lidokainy (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turcja). Liniowa sonda ultradźwiękowa (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) zostanie umieszczona strzałkowo na obojczyku i liczona żebra w dół i boczne do 5. przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej. Zidentyfikowane zostaną punkty orientacyjne ultrasonograficzne wzdłuż linii pachowej środkowej, w tym mięsień najszerszy grzbietu, mięsień zębaty przedni, mięśnie międzyżebrowe, żebra i opłucną po stronie operowanej.

Stosując podejście w płaszczyźnie, wprowadzona zostanie 21G 0,8×100 mm echogeniczna izolowana igła (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Francja) do płaszczyzny powięziowej między mięśniem zębatym przednim a zewnętrznymi mięśniami międzyżebrowymi na poziomie 5. żebra w linii pachowej środkowej. Prawidłowe położenie igły zostanie potwierdzone wstrzyknięciem 1-2 ml izotonicznego roztworu soli. Po potwierdzeniu i ujemnej aspiracji podane zostanie 30 ml 0,25% chlorowodorku bupiwakainy (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turcja).

Czas wykonania blokady, zdefiniowany jako czas od początkowego kontaktu sondy ultrasonograficznej ze skórą do końcowego wycofania igły po wstrzyknięciu, zostanie odnotowany.

Znieczulenie ogólne Po wejściu na salę operacyjną pacjenci będą monitorowani za pomocą elektrokardiografii, obwodowej saturacji tlenem (SpO₂) oraz nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego. Znieczulenie zostanie wprowadzone dożylnym propofolem (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turcja), cytrynianem fentanylu (1,5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turcja) i bromkiem rokuronium (0,6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turcja).

Podtrzymanie znieczulenia będzie zapewniane przy użyciu 6% dezfluranu w mieszaninie 40% tlenu i powietrza oraz ciągłego wlewu remifentanylu z szybkością 0,05 mcg/kg/min. Ustawienia wentylacji mechanicznej zostaną dostosowane tak, aby dostarczać objętość oddechową 6-8 ml/kg przy utrzymaniu końcowo-wydechowego CO₂ na poziomie 30-35 mmHg. Głębokość znieczulenia będzie monitorowana w sposób ciągły za pomocą monitora wskaźnika bispektralnego (BIS™) (Medtronic plc, Dublin, Irlandia), dążąc do wartości BIS 40-60. W przypadku wzrostu tętna lub średniego ciśnienia tętniczego o >20% w stosunku do wartości wyjściowej, dawka remifentanylu zostanie odpowiednio dostosowana.

Trzydzieści minut przed końcem operacji wszyscy pacjenci otrzymają 15 mg/kg dożylnie paracetamolu (np. Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turcja) oraz 1 mg/kg dożylnie tramadolu. Aby zapobiec nudnościom i wymiotom, podany zostanie ondansetron w dawce 0,15 mg/kg dożylnie. Pacjenci z odpowiednią spontaniczną wentylacją zostaną ekstubowani i przeniesieni na oddział opieki po znieczuleniu (PACU).

Monitorowanie hemodynamiczne Tętno, skurczowe ciśnienie krwi, rozkurczowe ciśnienie krwi, średnie ciśnienie tętnicze i saturacja tlenem będą rejestrowane w następujących punktach czasowych: przed indukcją (wartość wyjściowa), 5 minut po indukcji, 5 minut po nacięciu chirurgicznym, 15 minut po nacięciu oraz na koniec operacji.

Ból pooperacyjny i stosowanie leków przeciwbólowych Ból będzie oceniany za pomocą VAS w spoczynku (statyczny) oraz ból podczas kaszlu po 0, 1, 4, 8, 12 i 24 godzinach po zabiegu. Wszyscy pacjenci będą stosować analgezję sterowaną przez pacjenta (PCA) bez wlewu podstawowego. Urządzenie PCA zostanie ustawione w celu podania 1 mg morfiny (stężenie 0,2 mg/ml) z 10-minutowym odstępem między dawkami. Pacjenci zostaną poinstruowani, aby nacisnąć przycisk PCA, gdy VAS ≥4. Paracetamol dożylnie będzie podawany co 8 godzin. W przypadku utrzymywania się wyników VAS ≥4 zostanie zapewniona ratunkowa analgezja dożylnym tramadolem (1 mg/kg). Całkowite dawki opioidów, NLPZ i innych leków przeciwbólowych zostaną odnotowane.

Jakość rekonwalescencji pooperacyjnej Rekonwalescencja pooperacyjna będzie oceniana za pomocą 15-punktowego kwestionariusza Quality of Recovery-15 (QoR-15), który ocenia pięć domen: ból, komfort fizyczny, niezależność fizyczną, wsparcie psychologiczne i stan emocjonalny.

Satysfakcja pacjenta i chirurga Satysfakcja będzie oceniana w 5-punktowej skali Likerta, gdzie 1 = niezadowolony, a 5 = bardzo zadowolony, na podstawie ustnych informacji zwrotnych zarówno od pacjenta, jak i chirurga.

Ból barku będzie oceniany po 0, 1, 4, 8, 12 i 24 godzinach po zabiegu za pomocą Numerycznej Skali Oceny (NRS, 0-10). Częstość i nasilenie bólu barku po tej samej stronie zostaną odnotowane.

Nudności i wymioty

Nudności i wymioty będą punktowane w 4-punktowej skali:

0 = brak

1. = łagodne
2. = umiarkowane
3. = ciężkie Potencjalne powikłania Wszelkie powikłania związane z blokadą lub procedurą chirurgiczną (np. krwiak, odma opłucnowa, zatrucie środkiem miejscowo znieczulającym, nakłucie naczynia lub infekcja) zostaną odnotowane.