Comparação do Bloco do Plano Intercostal do Serrátil Póstero-Superior e do Bloco do Plano do Serrátil Anterior Profundo após Cirurgia Torácica Videoassistida

Objetivo do Estudo

Esta pesquisa visa obter dados objetivos para demonstrar a eficácia de duas técnicas de bloqueio regional no tratamento da dor aguda. O objetivo primário é comparar os efeitos do Bloqueio do Plano Intercostal do Superior do Serrátil Posterior (SPSIP) e do Bloqueio Profundo do Plano do Serrátil Anterior nos scores da Escala Visual Analógica (EVA) em doentes submetidos a cirurgia toracoscópica videoassistida. Os outcomes secundários incluem a avaliação do impacto destes bloqueios no consumo total de opióides nas primeiras 24 horas e na qualidade da recuperação pós-operatória.

Materiais e Métodos:

Este estudo clínico prospetivo e randomizado incluirá doentes voluntários com idades entre os 18 e os 65 anos, classificados como estado físico I-III da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), com um índice de massa corporal (IMC) <35 kg/m². Todos os participantes serão informados detalhadamente sobre o protocolo do estudo e será obtido consentimento informado por escrito antes da inclusão. Os doentes receberão instruções sobre o uso da EVA para avaliação da dor, onde 0 denota ausência de dor e 10 denota a pior dor imaginável.

Os doentes que cumprirem os critérios de exclusão serão retirados do estudo. Os participantes serão aleatoriamente atribuídos a um de dois grupos usando um método de randomização simples gerado por computador (https://www.randomizer.org). A randomização será realizada por um membro da equipa não envolvido nos cuidados ao doente, que também preparará envelopes opacos selados para ocultar a atribuição do grupo até pouco antes da administração do bloqueio.Os doentes e os avaliadores dos outcomes foram cegados quanto à atribuição do grupo. O anestesiologista que realizou o bloqueio não estava envolvido na recolha de dados pós-operatórios e não foi cegado devido à natureza da intervenção.

Grupos de Estudo e Procedimentos de Bloqueio: O Grupo SPSIP receberá um bloqueio SPSIP unilateral, e o Grupo Plano Profundo do Serrátil Anterior receberá um bloqueio SAP profundo unilateral. Todos os doentes serão monitorizados com eletrocardiografia, saturação de oxigénio periférico (SpO₂) e tensão arterial não invasiva antes do bloqueio. Será administrada pré-medicação com midazolam intravenoso (0,02 mg/kg).

Bloqueio SPSIP:

O bloqueio do Plano Intercostal do Superior do Serrátil Posterior (SPSIP) será realizado 30 minutos antes da cirurgia com o doente em posição sentada. Após desinfeção da pele com clorohexidina, a pele e tecidos subcutâneos serão anestesiados com 2-4 mL de lidocaína a 1% (Aritmal®, Osel Farmacêuticos, Turquia). Uma sonda de ultrassom linear (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) será posicionada ao longo da borda medial da escápula ao nível da segunda e terceira costelas no lado cirúrgico.

Serão identificados pontos de referência anatómicos, incluindo o trapézio, o músculo romboide maior (RMM), o músculo serrátil posterior superior (SPSM), os músculos intercostais, a segunda e terceira costelas. Utilizando uma abordagem no plano, uma agulha ecogénica isolada de 21G 0.8×100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Ècouen, França) será inserida no plano fascial entre o SPSM e os músculos intercostais subjacentes sobre a terceira costela. A colocação adequada da agulha será confirmada com a injeção de 1-2 mL de soro fisiológico isotónico. Após confirmação e aspiração negativa, serão administrados 30 mL de cloridrato de bupivacaína a 0,25% (Buvasin®, Vem Farmacêuticos, Turquia).

O tempo de execução do bloqueio, definido como a duração desde o contacto inicial da sonda de ultrassom com a pele até à retirada final da agulha após a injeção, será registado.

SAP Profundo:

O Bloqueio Profundo do Plano do Serrátil Anterior (SAP Profundo) será realizado 30 minutos antes da cirurgia com o doente em posição supina com o braço abduzido a 90°. Após desinfeção da pele com clorohexidina, a pele e tecidos subcutâneos serão anestesiados com 2-4 mL de lidocaína a 1% (Aritmal®, Osel Farmacêuticos, Turquia). Uma sonda de ultrassom linear (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) será colocada sagitalmente na clavícula e as costelas serão contadas para baixo e lateralmente até ao 5º espaço intercostal na linha axilar média. Foram identificados marcos sonográficos ao longo da linha axilar média, incluindo o músculo latíssimo do dorso, músculo serrátil anterior, músculos intercostais, costelas e pleura no lado cirúrgico.

Utilizando uma abordagem no plano, uma agulha ecogénica isolada de 21G 0.8×100 mm (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, França) será inserida no plano fascial entre o músculo serrátil anterior e os músculos intercostais externos ao nível da 5ª costela na linha axilar média. A colocação adequada da agulha será confirmada com a injeção de 1-2 mL de soro fisiológico isotónico. Após confirmação e aspiração negativa, serão administrados 30 mL de cloridrato de bupivacaína a 0,25% (Buvasin®, Vem Farmacêuticos, Turquia).

O tempo de execução do bloqueio, definido como a duração desde o contacto inicial da sonda de ultrassom com a pele até à retirada final da agulha após a injeção, será registado.

Anestesia Geral À entrada na sala de operações, os doentes serão monitorizados com eletrocardiografia, saturação de oxigénio periférico (SpO₂) e tensão arterial não invasiva. A anestesia será induzida com propofol intravenoso (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquia), citrato de fentanilo (1.5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquia) e brometo de rocurónio (0.6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turquia).

A manutenção da anestesia será feita com 6% de desflurano numa mistura de 40% oxigénio-ar e uma perfusão contínua de remifentanilo a 0.05 mcg/kg/min. As definições de ventilação mecânica serão ajustadas para fornecer um volume corrente de 6-8 mL/kg com CO₂ expirado mantido a 30-35 mmHg. A profundidade anestésica será monitorizada continuamente usando um monitor de Índice Biespectral (BIS™) (Medtronic plc, Dublin, Irlanda), com o objetivo de um valor de BIS de 40-60. Se a frequência cardíaca ou a tensão arterial média aumentar >20% em relação ao basal, a dose de remifentanilo será titulada em conformidade.

Trinta minutos antes do fim da cirurgia, todos os doentes receberão 15 mg/kg de paracetamol intravenoso (p. ex., Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquia) e 1 mg/kg de tramadol intravenoso. Para prevenir náuseas e vómitos, serão administrados 0.15 mg/kg de ondansetron intravenoso. Os doentes com ventilação espontânea adequada serão extubados e transferidos para a unidade de cuidados pós-anestésicos (UCPA).

Monitorização Hemodinâmica A frequência cardíaca, tensão arterial sistólica, tensão arterial diastólica, tensão arterial média e saturação de oxigénio serão registadas nos seguintes momentos: pré-indução (basal), 5 minutos após a indução, 5 minutos após a incisão cirúrgica, 15 minutos após a incisão e no final da cirurgia.

Dor Pós-Operatória e Uso de Analgésicos A dor será avaliada usando a EVA em repouso (estática) e dor durante a tosse às 0, 1, 4, 8, 12 e 24 horas pós-operatórias. Todos os doentes utilizarão analgesia controlada pelo doente (PCA) sem infusão basal. O dispositivo de PCA será programado para administrar 1 mg de morfina (concentração de 0.2 mg/mL) com um intervalo de bloqueio de 10 minutos. Os doentes serão instruídos a pressionar o botão da PCA quando a EVA ≥4. Paracetamol intravenoso será administrado a cada 8 horas. Analgesia de resgate com tramadol intravenoso (1 mg/kg) será fornecida se os scores da EVA permanecerem ≥4. As quantidades totais de opióides, AINEs e outros analgésicos serão registadas.

Qualidade da Recuperação Pós-Operatória A recuperação pós-operatória será avaliada usando o questionário Quality of Recovery-15 (QoR-15) de 15 itens, que avalia cinco domínios: dor, conforto físico, independência física, suporte psicológico e estado emocional.

Satisfação do Doente e do Cirurgião A satisfação será avaliada usando uma escala Likert de 5 pontos, onde 1 = nada satisfeito e 5 = muito satisfeito, com base no feedback verbal do doente e do cirurgião.

A dor no ombro será avaliada às 0, 1, 4, 8, 12 e 24 horas pós-operatórias usando uma escala numérica de classificação (NRS, 0-10). A incidência e gravidade da dor no ombro ipsilateral serão registadas.

Náuseas e Vómitos

As náuseas e vómitos serão classificados usando uma escala de 4 pontos:

0 = nenhum

1. = ligeiro
2. = moderado
3. = grave

Complicações Potenciais Quaisquer complicações associadas ao bloqueio ou ao procedimento cirúrgico (p. ex., hematoma, pneumotórax, toxicidade do anestésico local, punção vascular ou infeção) serão registadas.