Sammenligning af Serratus Posterior Superior Interkostalplanblokade og Dyb Serratus Anterior Planblokade efter Videoassisteret Thorakoskopisk Kirurgi

Studiemål

Denne forskning har til formål at indhente objektive data til at demonstrere effektiviteten af to regionale blokadeteknikker i akut smertebehandling. Det primære formål er at sammenligne virkningerne af Serratus Posterior Superior Intercostal Plane (SPSIP) og Deep Serratus Anterior Plane Block på Visual Analog Scale (VAS) scores hos patienter, der gennemgår videoassisteret thorakoskopisk kirurgi. Sekundære resultater omfatter evaluering af disse blokaders indvirkning på total opioidforbrug inden for de første 24 timer og postoperativ genopretningskvalitet.

Materialer og metoder:

Dette prospektive, randomiserede kliniske studie vil inkludere frivillige patienter i alderen 18-65 år, klassificeret som American Society of Anesthesiologists (ASA) fysisk status I-III, med et body mass index (BMI) <35 kg/m². Alle deltagere vil blive informeret om undersøgelsesprotokollen i detaljer, og skriftligt informeret samtykke vil blive indhentet før inklusion. Patienterne vil modtage instruktion i brugen af VAS til smertevurdering, hvor 0 angiver ingen smerte og 10 angiver den værst tænkelige smerte.

Patienter, der opfylder eksklusionskriterierne, vil blive trukket tilbage fra undersøgelsen. Deltagerne vil blive tilfældigt tildelt en af to grupper ved hjælp af en computer-genereret simpel randomiseringsmetode (https://www.randomizer.org). Randomiseringen vil blive udført af et teammedlem, der ikke er involveret i patientpleje, som også vil forberede forseglede uigennemsigtige kuverter for at skjule gruppetildeling indtil kort før blokadeadministration. Patienterne og resultatbedømmerne var blindet for gruppetildeling. Anæstesilægen, der udførte blokaden, var ikke involveret i postoperativ dataindsamling og var ikke blindet på grund af interventionens karakter.

Undersøgelsesgrupper og blokadeprocedurer: Gruppe SPSIP vil modtage en unilateral SPSIP-blokade, og Gruppe Deep Serratus Anterior Plane vil modtage en unilateral Deep SAP-blokade. Alle patienter vil blive overvåget med elektrokardiografi, perifer iltmætning (SpO₂) og non-invasivt blodtryk før blokaden. Præmedicinering med intravenøs midazolam (0,02 mg/kg) vil blive administreret.

SPSIP-blokade:

Serratus Posterior Superior Intercostal Plane (SPSIP) blokaden vil blive udført 30 minutter før operationen med patienten i siddende stilling. Ester huddesinfektion med klorhexidin vil hud og subkutant væv blive bedøvet med 2-4 mL 1% lidocain (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Tyrkiet). En lineær ultralydssonde (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) vil blive placeret langs den mediale kant af skulderbladet i niveau med anden og tredje ribben på operationssiden.

Anatomiske landmærker, herunder trapezius, rhomboideus major muskel (RMM), serratus posterior superior muskel (SPSM), interkostale muskler, anden og tredje ribben vil blive identificeret. Ved hjælp af en in-plane tilgang vil en 21G 0,8×100 mm ekkogen isoleret nål (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Frankrig) blive indført i fascieplanet mellem SPSM og underliggende interkostale muskler over tredje ribben. Korrekt nåleplacering vil blive bekræftet med injektion af 1-2 mL isotonisk saltvand. Efter bekræftelse og negativ aspiration vil 30 mL 0,25% bupivacainhydrochlorid (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Tyrkiet) blive administreret.

Blokadeudførelsestiden, defineret som varigheden fra første ultralydssondekontakt med huden til endelig tilbagetrækning af nålen efter injektion, vil blive registreret.

Deep SAP:

Deep Serratus Anterior Plane Block (Deep SAP) vil blive udført 30 minutter før operationen med patienten i liggende stilling med armen abduceret til 90°. Efter huddesinfektion med klorhexidin vil hud og subkutant væv blive bedøvet med 2-4 mL 1% lidocain (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Tyrkiet). En lineær ultralydssonde (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) vil blive placeret sagittalt på kravebenet og tælle ribbenene nedad og lateralt til det 5. interkostale rum i midt-aksillærlinjen. Sonografiske landmærker blev identificeret langs midt-aksillærlinjen, herunder latissimus dorsi muskel, serratus anterior muskel, interkostale muskler, ribben og pleura på operationssiden.

Ved hjælp af en in-plane tilgang vil en 21G 0,8×100 mm ekkogen isoleret nål (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Frankrig) blive indført i fascieplanet mellem serratus anterior muskelen og de eksterne interkostale muskler i niveau med 5. ribben i midt-aksillærlinjen. Korrekt nåleplacering vil blive bekræftet med injektion af 1-2 mL isotonisk saltvand. Efter bekræftelse og negativ aspiration vil 30 mL 0,25% bupivacainhydrochlorid (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Tyrkiet) blive administreret.

Blokadeudførelsestiden, defineret som varigheden fra første ultralydssondekontakt med huden til endelig tilbagetrækning af nålen efter injektion, vil blive registreret.

Generel anæstesi Ved indgang til operationsstuen vil patienterne blive overvåget med elektrokardiografi, perifer iltmætning (SpO₂) og non-invasivt blodtryk. Anæstesi vil blive induceret med intravenøs propofol (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Tyrkiet), fentanylcitrat (1,5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Tyrkiet) og rocuroniumbromid (0,6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Tyrkiet).

Anæstesi vedligeholdelse vil blive leveret ved hjælp af 6% desfluran i en 40% oxygen-luft-blanding og en kontinuerlig remifentanil infusion på 0,05 mcg/kg/min. Mekanisk ventilation vil blive justeret til at levere et tidalvolumen på 6-8 mL/kg med end-tidal CO₂ holdt på 30-35 mmHg. Anæstesidybden vil blive overvåget kontinuerligt ved hjælp af en Bispektral Indeks (BIS™) monitor (Medtronic plc, Dublin, Irland), med mål om en BIS-værdi på 40-60. Hvis puls eller middelblodtryk stiger >20% fra baseline, vil remifentanil-dosen blive titreret derefter.

30 minutter før operations afslutning vil alle patienter modtage 15 mg/kg intravenøs paracetamol (f.eks. Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Tyrkiet) og 1 mg/kg intravenøs tramadol. For at forebygge kvalme og opkastning vil 0,15 mg/kg intravenøs ondansetron blive administreret. Patienter med tilstrækkelig spontan ventilation vil blive ekstuberet og overført til det postoperative plejeafsnit (PACU).

Hæmodynamisk overvågning Puls, systolisk blodtryk, diastolisk blodtryk, middelblodtryk og iltmætning vil blive registreret på følgende tidspunkter: før induktion (baseline), 5 minutter efter induktion, 5 minutter efter kirurgisk indsnit, 15 minutter efter indsnit og ved operations afslutning.

Postoperativ smerte og analgetikabrug Smerte vil blive vurderet ved hjælp af VAS i hvile (statisk) og smerte ved hoste ved 0, 1, 4, 8, 12 og 24 timer postoperativt. Alle patienter vil bruge patientkontrolleret analgesi (PCA) uden basal infusion. PCA-enheden vil blive indstillet til at give 1 mg morfin (0,2 mg/mL koncentration) med et 10-minutters lockout-interval. Patienterne vil blive instrueret i at trykke på PCA-knappen, når VAS ≥4. Intravenøs paracetamol vil blive administreret hver 8. time. Rescue-analgesi med intravenøs tramadol (1 mg/kg) vil blive givet, hvis VAS scores forbliver ≥4. De totale mængder opioider, NSAIDs og andre analgetika vil blive registreret.

Postoperativ genopretningskvalitet Postoperativ genopretning vil blive vurderet ved hjælp af 15-item Quality of Recovery-15 (QoR-15) spørgeskemaet, som evaluerer fem domæner: smerte, fysisk komfort, fysisk uafhængighed, psykologisk støtte og følelsesmæssig tilstand.

Patient- og kirurgtilfredshed Tilfredshed vil blive evalueret ved hjælp af en 5-punkts Likert skala, hvor 1 = ikke tilfreds og 5 = meget tilfreds, baseret på verbal feedback fra både patienten og kirurgen.

Skuldersmerte vil blive vurderet ved 0, 1, 4, 8, 12 og 24 timer postoperativt ved hjælp af en numerisk vurderingsskala (NRS, 0-10). Forekomst og sværhedsgrad af ipsilateral skuldersmerte vil blive registreret.

Kvalme og opkastning

Kvalme og opkastning vil blive scoret ved hjælp af en 4-punkts skala:

0 = ingen

1. = mild
2. = moderat
3. = svær Potentielle komplikationer Eventuelle komplikationer forbundet med blokaden eller det kirurgiske indgreb (f.eks. hæmatom, pneumothorax, lokalbedøvende toksicitet, vaskulær punktering eller infektion) vil blive registreret.