Vergleich des Serratus posterior superior Interkostalnervenblocks und des tiefen Serratus anterior Blocks nach videoassistierter thorakoskopischer Chirurgie

Studienziel

Diese Forschung zielt darauf ab, objektive Daten zu gewinnen, um die Wirksamkeit von zwei regionalen Blocktechniken bei der Akutschmerzbehandlung zu demonstrieren. Das primäre Ziel ist es, die Auswirkungen des serratus posterior superior interkostalen Ebenenblocks (SPSIP) und des tiefen Blocks der serratus anterior Ebene auf die visuelle Analogskala (VAS) bei Patienten zu vergleichen, die sich einer videoassistierten thorakoskopischen Operation unterziehen. Zu den sekundären Ergebnissen gehören die Bewertung des Einflusses dieser Blöcke auf den gesamten Opioidkonsum in den ersten 24 Stunden und die Qualität der postoperativen Erholung.

Materialien und Methoden:

Diese prospektive, randomisierte klinische Studie wird freiwillige Patienten im Alter von 18-65 Jahren einschließen, die als American Society of Anesthesiologists (ASA) körperlicher Status I-III klassifiziert sind, mit einem Body-Mass-Index (BMI) <35 kg/m². Alle Teilnehmer werden über das Studienprotokoll detailliert informiert, und vor der Aufnahme wird eine schriftliche Einwilligung eingeholt. Die Patienten erhalten eine Anleitung zur Verwendung der VAS zur Schmerzbewertung, wobei 0 für keinen Schmerz und 10 für den schlimmsten vorstellbaren Schmerz steht.

Patienten, die die Ausschlusskriterien erfüllen, werden von der Studie ausgeschlossen. Die Teilnehmer werden mithilfe einer computergenerierten einfachen Randomisierungsmethode (https://www.randomizer.org) nach dem Zufallsprinzip einer von zwei Gruppen zugeteilt. Die Randomisierung wird von einem Teammitglied durchgeführt, das nicht an der Patientenversorgung beteiligt ist und das auch versiegelte undurchsichtige Umschläge vorbereitet, um die Gruppenzuordnung bis kurz vor der Blockade zu verbergen. Die Patienten und die Ergebnisbeurteiler waren für die Gruppenzuordnung verblindet. Der Anästhesist, der den Block durchführte, war nicht an der postoperativen Datenerhebung beteiligt und war aufgrund der Art der Intervention nicht verblindet.

Studiengruppen und Blockverfahren: Die Gruppe SPSIP erhält einen unilateralen SPSIP-Block, und die Gruppe Tiefe Serratus Anterior Plane Block erhält einen unilateralen tiefen SAP-Block. Vor dem Block werden alle Patienten mittels Elektrokardiographie, peripherer Sauerstoffsättigung (SpO₂) und nicht-invasivem Blutdruck überwacht. Eine Prämedikation mit intravenösem Midazolam (0,02 mg/kg) wird verabreicht.

SPSIP-Block:

Der Block der Serratus Posterior Superior Intercostal Plane (SPSIP) wird 30 Minuten vor der Operation bei sitzendem Patienten durchgeführt. Nach Hautdesinfektion mit Chlorhexidin werden Haut und Unterhautgewebe mit 2-4 mL 1% Lidocain (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Türkei) betäubt. Ein linearer Ultraschallkopf (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Model DC-T6) wird entlang des medialen Randes des Schulterblatts auf Höhe der zweiten und dritten Rippe auf der operierten Seite positioniert.

Anatomische Landmarken, einschließlich des Trapezmuskels, des Musculus rhomboideus major (RMM), des Musculus serratus posterior superior (SPSM), der Interkostalmuskeln, die zweite und dritte Rippe werden identifiziert. Mit einem In-plane-Zugang wird eine 21G 0,8×100 mm echogene isolierte Nadel (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Frankreich) in die Fascialebene zwischen SPSM und den darunterliegenden Interkostalmuskeln über der dritten Rippe eingeführt. Die korrekte Nadelposition wird durch Injektion von 1-2 mL isotonischer Kochsalzlösung bestätigt. Nach Bestätigung und negativer Aspiration werden 30 mL 0,25% Bupivacainhydrochlorid (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Türkei) verabreicht.

Die Blockdurchführungszeit, definiert als die Dauer vom ersten Kontakt des Ultraschallkopfes mit der Haut bis zum endgültigen Herausziehen der Nadel nach der Injektion, wird aufgezeichnet.

Tiefer SAP-Block:

Der tiefe Block der Serratus-Anterior-Ebene (deep SAP) wird 30 Minuten vor der Operation bei Rückenlage des Patienten mit abduziertem Arm auf 90° durchgeführt. Nach Hautdesinfektion mit Chlorhexidin werden Haut und Subkutangewebe mit 2-4 mL 1% Lidocain (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Türkei) betäubt. Ein linearer Ultraschallkopf (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Modell DC-T6) wird sagittal auf dem Schlüsselbein platziert und die Rippen nach unten und lateral bis zum 5. Interkostalraum in der mittleren Axillarlinie gezählt. Sonografische Landmarken werden entlang der mittleren Axillarlinie identifiziert, einschließlich des Latissimus-dorsi-Muskels, des Serratus-anterior-Muskels, der Interkostalmuskeln, Rippen und Pleura auf der operierten Seite.

Unter Verwendung eines in-plane Ansatzes wird eine 21G 0,8×100 mm echogene isolierte Nadel (Echoplex®+, Vygon SA, Écouen, Frankreich) in die Fascialebene zwischen dem Serratus-anterior-Muskel und den äußeren Interkostalmuskeln auf Höhe der 5. Rippe in der mittleren Axillarlinie eingeführt. Die korrekte Nadelplatzierung wird durch Injektion von 1-2 mL isotonischer Kochsalzlösung bestätigt. Bei Bestätigung und negativer Aspiration werden 30 mL 0,25% Bupivacainhydrochlorid (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Türkei) verabreicht.

Die Blockdurchführungszeit, definiert als die Dauer vom ersten Kontakt des Ultraschallkopfes mit der Haut bis zum endgültigen Herausziehen der Nadel nach der Injektion, wird aufgezeichnet.

Allgemeinanästhesie Bei Eintritt in den Operationssaal werden die Patienten mittels Elektrokardiographie, peripherer Sauerstoffsättigung (SpO₂) und nicht-invasivem Blutdruck überwacht. Die Anästhesie wird mit intravenösem Propofol (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Türkei), Fentanylcitrat (1,5 µg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Türkei) und Rocuroniumbromid (0,6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Türkei) eingeleitet.

Die Anästhesieaufrechterhaltung erfolgt mit 6% Desfluran in einer 40% Sauerstoff-Luft-Mischung und einer kontinuierlichen Remifentanil-Infusion von 0,05 µg/kg/min. Die mechanischen Beatmungseinstellungen werden angepasst, um ein Atemzugvolumen von 6-8 mL/kg zu liefern, mit endtidalem CO₂ bei 30-35 mmHg. Die Anästhesietiefe wird kontinuierlich mit einem Bispektralindex (BIS™)-Monitor (Medtronic plc, Dublin, Irland) überwacht, der auf einen BIS-Wert von 40-60 abzielt. Wenn Herzfrequenz oder mittlerer arterieller Druck um >20% vom Ausgangswert ansteigen, wird die Remifentanil-Dosis entsprechend titriert.

Dreißig Minuten vor Operationsende erhalten alle Patienten 15 mg/kg intravenöses Paracetamol (z.B. Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Türkei) und 1 mg/kg intravenöses Tramadol. Zur Verhinderung von Übelkeit und Erbrechen werden 0,15 mg/kg intravenöses Ondansetron verabreicht. Patienten mit ausreichender Spontanatmung werden extubiert und in die Aufwachstation (PACU) verlegt.

Hämodynamisches Monitoring Herzfrequenz, systolischer Blutdruck, diastolischer Blutdruck, mittlerer arterieller Druck und Sauerstoffsättigung werden zu folgenden Zeitpunkten aufgezeichnet: vor der Einleitung (Ausgangswert), 5 Minuten nach der Einleitung, 5 Minuten nach dem Hautschnitt, 15 Minuten nach dem Schnitt und bei Operationsende.

Postoperativer Schmerz und Analgetikagebrauch Der Schmerz wird mit der VAS in Ruhe (statisch) und bei Husten zu den Zeitpunkten 0, 1, 4, 8, 12 und 24 Stunden postoperativ bewertet. Alle Patienten verwenden eine patientenkontrollierte Analgesie (PCA) ohne Basalinfusion. Das PCA-Gerät wird so eingestellt, dass es 1 mg Morphin (0,2 mg/mL Konzentration) mit einem Sperrintervall von 10 Minuten abgibt. Die Patienten werden angewiesen, den PCA-Knopf zu drücken, wenn VAS ≥4 ist. Intravenöses Paracetamol wird alle 8 Stunden verabreicht. Eine Rescue-Analgesie mit intravenösem Tramadol (1 mg/kg) wird verabreicht, wenn die VAS-Werte weiterhin ≥4 betragen. Die Gesamtmengen an Opioiden, NSAR und anderen Analgetika werden aufgezeichnet.

Postoperative Erholungsqualität Die postoperative Erholung wird mit dem 15-Punkte Quality of Recovery-15 (QoR-15)-Fragebogen bewertet, der fünf Bereiche bewertet: Schmerz, körperliches Wohlbefinden, körperliche Unabhängigkeit, psychologische Unterstützung und emotionalen Zustand.

Patienten- und Chirurgenzufriedenheit Die Zufriedenheit wird mit einer 5-Punkte-Likert-Skala bewertet, wobei 1 = unzufrieden und 5 = sehr zufrieden ist, basierend auf mündlichem Feedback sowohl des Patienten als auch des Chirurgen.

Schulterschmerzen werden zu den Zeitpunkten 0, 1, 4, 8, 12 und 24 Stunden postoperativ mit einer numerischen Bewertungsskala (NRS, 0-10) beurteilt. Das Auftreten und die Schwere von ipsilateralen Schulterschmerzen werden aufgezeichnet.

Übelkeit und Erbrechen

Übelkeit und Erbrechen werden mit einer 4-Punkte-Skala bewertet:

0 = keine

1. = mild
2. = moderat
3. = schwer Potenzielle Komplikationen Alle Komplikationen im Zusammenhang mit dem Block oder dem chirurgischen Eingriff (z. B. Hämatom, Pneumothorax, Lokalanästhetika-Toxizität, Gefäßpunktion oder Infektion) werden aufgezeichnet.