Comparaison du bloc du plan intercostal du muscle petit dentelé postérieur et supérieur et du bloc du plan profond du muscle grand dentelé antérieur après chirurgie thoracique vidéo-assistée

Objectif de l'étude

Cette recherche vise à obtenir des données objectives pour démontrer l'efficacité de deux techniques de blocs régionaux dans la gestion de la douleur aiguë. L'objectif principal est de comparer les effets du bloc du plan intercostal du muscle serratus postéro-supérieur (SPSIP) et du bloc profond du plan du muscle serratus antérieur sur les scores de l'échelle visuelle analogique (EVA) chez les patients subissant une chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée. Les résultats secondaires incluent l'évaluation de l'impact de ces blocs sur la consommation totale d'opioïdes dans les premières 24 heures et sur la qualité de la récupération postopératoire.

Matériels et Méthodes :

Cette étude clinique prospective, randomisée, inclura des patients volontaires âgés de 18 à 65 ans, classés en statut physique I-III de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), avec un indice de masse corporelle (IMC) <35 kg/m². Tous les participants seront informés en détail du protocole de l'étude et un consentement éclairé écrit sera obtenu avant l'inclusion. Les patients recevront des instructions sur l'utilisation de l'EVA pour l'évaluation de la douleur, où 0 signifie aucune douleur et 10 la pire douleur imaginable.

Les patients qui répondent aux critères d'exclusion seront retirés de l'étude. Les participants seront répartis aléatoirement dans l'un des deux groupes en utilisant une méthode de randomisation simple générée par ordinateur (https://www.randomizer.org). La randomisation sera effectuée par un membre de l'équipe non impliqué dans les soins aux patients, qui préparera également des enveloppes scellées opaques pour cacher l'attribution du groupe jusqu'à peu avant l'administration du bloc. Les patients et les évaluateurs des résultats étaient en aveugle quant à l'attribution du groupe. L'anesthésiste réalisant le bloc n'était pas impliqué dans la collecte des données postopératoires et n'était pas en aveugle en raison de la nature de l'intervention.

Groupes d'étude et procédures de bloc : Le groupe SPSIP recevra un bloc SPSIP unilatéral, et le groupe Bloc profond du plan du muscle serratus antérieur recevra un bloc SAP profond unilatéral. Tous les patients seront surveillés par électrocardiographie, saturation périphérique en oxygène (SpO₂), et pression artérielle non invasive avant le bloc. Une prémédication par midazolam intraveineux (0,02 mg/kg) sera administrée.

Bloc SPSIP :

Le bloc du plan intercostal du muscle serratus postéro-supérieur (SPSIP) sera réalisé 30 minutes avant la chirurgie avec le patient en position assise. Après désinfection cutanée à la chlorhexidine, la peau et les tissus sous-cutanés seront anesthésiés avec 2 à 4 mL de lidocaïne à 1 % (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turquie). Une sonde d'échographie linéaire (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Modèle DC-T6) sera positionnée le long du bord médial de la scapula au niveau des deuxième et troisième côtes du côté chirurgical.

Les repères anatomiques, y compris le trapèze, le muscle grand rhomboïde (RMM), le muscle serratus postéro-supérieur (SPSM), les muscles intercostaux, les deuxième et troisième côtes seront identifiés. En utilisant une approche dans le plan, une aiguille échogène isolée de calibre 21G 0,8×100 mm (Echoplex®, Vygon SA, Écouen, France) sera insérée dans le plan fascial entre le SPSM et les muscles intercostaux sous-jacents au-dessus de la troisième côte. Le placement correct de l'aiguille sera confirmé par l'injection de 1 à 2 mL de sérum salé isotonique. Après confirmation et aspiration négative, 30 mL de chlorhydrate de bupivacaïne à 0,25 % (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turquie) seront administrés.

Le temps de réalisation du bloc, défini comme la durée entre le premier contact de la sonde échographique avec la peau et le retrait final de l'aiguille après l'injection, sera enregistré.

SAP profond :

Le bloc profond du plan du muscle serratus antérieur (SAP profond) sera réalisé 30 minutes avant la chirurgie avec le patient en décubitus dorsal, le bras en abduction à 90°. Après désinfection cutanée à la chlorhexidine, la peau et les tissus sous-cutanés seront anesthésiés avec 2 à 4 mL de lidocaïne à 1 % (Aritmal®, Osel Pharmaceuticals, Turquie). Une sonde d'échographie linéaire (Mindray Diagnostic Ultrasound System, Modèle DC-T6) sera placée sagittalement sur la clavicule et les côtes seront comptées vers le bas et latéralement jusqu'au 5ème espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne. Les repères échographiques ont été identifiés le long de la ligne axillaire moyenne, y compris le muscle grand dorsal, le muscle serratus antérieur, les muscles intercostaux, les côtes et la plèvre du côté chirurgical.

En utilisant une approche dans le plan, une aiguille échogène isolée de calibre 21G 0,8×100 mm (Echoplex®, Vygon SA, Écouen, France) sera insérée dans le plan fascial entre le muscle serratus antérieur et les muscles intercostaux externes au niveau de la 5ème côte sur la ligne axillaire moyenne. . Le placement correct de l'aiguille sera confirmé par l'injection de 1 à 2 mL de sérum salé isotonique. Après confirmation et aspiration négative, 30 mL de chlorhydrate de bupivacaïne à 0,25 % (Buvasin®, Vem Pharmaceuticals, Turquie) seront administrés.

Le temps de réalisation du bloc, défini comme la durée entre le premier contact de la sonde échographique avec la peau et le retrait final de l'aiguille après l'injection, sera enregistré.

Anesthésie générale À l'entrée en salle d'opération, les patients seront surveillés par électrocardiographie, saturation périphérique en oxygène (SpO₂) et pression artérielle non invasive. L'anesthésie sera induite avec du propofol intraveineux (2 mg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquie), du citrate de fentanyl (1,5 mcg/kg, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquie) et du bromure de rocuronium (0,6 mg/kg, Muscuron®, Koçak Farma Pharmaceutical and Chemical Industry Co., Turquie).

Le maintien de l'anesthésie sera assuré en utilisant du desflurane à 6 % dans un mélange oxygène-air à 40 % et une perfusion continue de rémifentanil à 0,05 mcg/kg/min. Les réglages de la ventilation mécanique seront ajustés pour administrer un volume courant de 6 à 8 mL/kg avec une CO₂ télé-expiratoire maintenue à 30-35 mmHg. La profondeur anesthésique sera surveillée en continu à l'aide d'un moniteur d'indice bispectral (BIS™) (Medtronic plc, Dublin, Irlande), visant une valeur BIS de 40 à 60. Si la fréquence cardiaque ou la pression artérielle moyenne augmente de plus de 20 % par rapport à la valeur de base, la dose de rémifentanil sera ajustée en conséquence.

Trente minutes avant la fin de l'intervention, tous les patients recevront 15 mg/kg de paracétamol intraveineux (p. ex., Paracerol®, Polifarma Pharmaceutical Industry and Trade Inc., Ergene, Turquie) et 1 mg/kg de tramadol intraveineux. Pour prévenir les nausées et les vomissements, 0,15 mg/kg d'ondansétron intraveineux seront administrés. Les patients ayant une ventilation spontanée adéquate seront extubés et transférés en salle de soins post-anesthésiques (SSPA).

Surveillance hémodynamique La fréquence cardiaque, la pression artérielle systolique, la pression artérielle diastolique, la pression artérielle moyenne et la saturation en oxygène seront enregistrées aux moments suivants : avant l'induction (baseline), 5 minutes après l'induction, 5 minutes après l'incision chirurgicale, 15 minutes après l'incision et à la fin de l'intervention.

Douleur postopératoire et utilisation d'analgésiques La douleur sera évaluée à l'aide de l'EVA au repos (statique) et lors de la toux à 0, 1, 4, 8, 12 et 24 heures postopératoires. Tous les patients utiliseront une analgésie contrôlée par le patient (PCA) sans perfusion de base. Le dispositif PCA sera réglé pour délivrer 1 mg de morphine (concentration de 0,2 mg/mL) avec un intervalle de verrouillage de 10 minutes. Les patients seront invités à appuyer sur le bouton PCA lorsque l'EVA ≥4. Du paracétamol intraveineux sera administré toutes les 8 heures. Une analgésie de secours avec du tramadol intraveineux (1 mg/kg) sera fournie si les scores EVA restent ≥4. Les quantités totales d'opioïdes, d'AINS et d'autres analgésiques seront enregistrées.

Qualité de la récupération postopératoire La récupération postopératoire sera évaluée à l'aide du questionnaire Quality of Recovery-15 (QoR-15) en 15 éléments, qui évalue cinq domaines : la douleur, le confort physique, l'indépendance physique, le soutien psychologique et l'état émotionnel.

Satisfaction du patient et du chirurgien La satisfaction sera évaluée à l'aide d'une échelle de Likert en 5 points, où 1 = pas satisfait et 5 = très satisfait, sur la base des commentaires verbaux du patient et du chirurgien.

La douleur à l'épaule sera évaluée à 0, 1, 4, 8, 12 et 24 heures postopératoires à l'aide d'une échelle d'évaluation numérique (EEN, 0-10). L'incidence et la sévérité de la douleur ipsilatérale à l'épaule seront enregistrées.

Nausées et vomissements

Les nausées et les vomissements seront notés à l'aide d'une échelle en 4 points :

0 = aucun

1. = léger
2. = modéré
3. = sévère Complications potentielles Toute complication associée au bloc ou à la procédure chirurgicale (p. ex., hématome, pneumothorax, toxicité des anesthésiques locaux, ponction vasculaire ou infection) sera enregistrée.