제왕절개 후 혈소판 기능에 대한 IV 케토로락 (KetoPltAgg)

제왕절개는 미국에서 가장 흔한 수술 절차가 되었으며 매년 120만 건 이상의 제왕절개 수술이 시행됩니다. 제왕절개 후 진통 요법에 비스테로이드성 항염증제(NSAID)를 추가하면 제왕절개 후 진통의 질이 향상되고 오피오이드 소비가 현저하게 감소하는 것으로 나타났습니다. 결과적으로 오심 및 구토, 호흡 곤란, 진정 및 모유 수유 장애와 같은 오피오이드 관련 부작용이 발생하는 환자는 더 적습니다.

건강한 지원자에 대한 NSAID의 효과는 비교적 잘 설명되어 있습니다. 가장 일반적으로 NSAID는 혈소판 작용제인 트롬복산 A2의 생성을 담당하는 효소인 막결합 사이클로옥시게나제 1(COX-1)을 억제합니다. 이것은 궁극적으로 혈소판 응집을 억제하고 출혈 시간을 연장시킵니다. 그러나 산과 인구에서 NSAID 노출 후 혈소판 억제의 존재와 정도는 덜 명확합니다. 이로 인해 제왕절개 후 산후 진통을 위한 프로토콜에 NSAID를 포함하는 것이 제한되었습니다.

콜라겐/에피네프린 및 콜라겐/ADP(아데노신 2인산)를 효능제로 사용하는 혈소판 기능 평가 100(PFA) 분석은 혈소판 억제를 안정적으로 테스트할 수 있습니다. PFA는 비산과 환자를 대상으로 한 연구에서 NSAID를 포함한 혈소판 억제제의 항혈소판 효과를 조사하는 데 활용되었습니다. 마찬가지로 NSAIDs의 혈소판 억제 효과를 평가하기 위해 혈소판 응집 측정법이 사용되었습니다. Thromboelastography (TEG)는 생체 내 응고 강도와 기능을 나타내는 수많은 연구에서 나타났습니다.

이 분야에 대한 연구가 필요한 이유는 제왕절개 시 상당한 수술적 실혈 및 혈액 희석과 결합된 임신의 생리학적 변화가 산모의 혈소판 기능에 영향을 미칠 수 있기 때문입니다. 이것은 산후 혈전 예방이 제왕절개 후 환자에게 더 일반적으로 고려될 가능성이 높기 때문에 더욱 시급해졌습니다. 가장 최근의 비공식 지침에서 American Society of Regional Anesthesia는 NSAID를 환자가 신경축 차단(ASRA 앱)을 받은 후 혈전 예방과 함께 사용해서는 안 된다고 명시합니다. 그러나 우리가 아는 한, 제왕절개를 받는 저위험군 건강한 코호트에서 NSAID의 잠재적인 혈소판 억제 효과를 조사하는 출혈 시간만을 활용한 제한된 데이터가 있습니다.

규약:

간략한 연구 프로토콜 IRB(Institutional Review Board) 승인을 얻은 후 환자는 미리 지정된 무작위 순서에 따라 IV 케토로락 30mg(n=15) 또는 일반 식염수(n=15)를 받도록 무작위로 배정됩니다. 각 환자의 배정은 밀봉된 불투명 봉투에 보관됩니다. 서면 동의서를 얻은 후 연구에 참여하지 않은 마취과 의사가 봉투를 열고 연구 약물을 준비합니다. 환자와 연구 조사자는 연구 약물에 대해 눈이 멀게 됩니다.

기준선 혈소판 수, 응고 매개변수(활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(APTT), 프로트롬빈 시간(PT), 피브리노겐) 및 TEG 매개변수는 수술 당일 수술 전에 측정됩니다. 이때 얻은 일상적인 실험실 작업에는 10ml의 혈액이 필요하고 연구 관련 테스트에는 5.4ml가 필요합니다. 각 환자는 표준 제왕절개 유도 용량인 고압 척수강 내 0.75% 부피바카인 1.5ml, 척수강 내 펜타닐 25마이크로그램 및 척수강 내 모르핀 250마이크로그램으로 척수 또는 복합 척수 경막외 마취를 받게 됩니다. 환자는 왼쪽 측면 자궁 변위와 함께 누운 자세로 이동됩니다. T6 감각 수준에 도달하면 제왕절개를 진행할 수 있습니다. 수술 완료 시 혈소판 응집계 측정 및 TEG 매개변수를 수행하여 TEG의 수술 중 변화를 평가하고 기준선 혈소판 응집 측정 값을 설정합니다. 이때 연구를 위해 총 18.9ml의 혈액을 채취합니다. 척추 약물의 영향을 받는 동안 환자는 발을 날카롭게 채울 수 없음을 의미하며 환자는 불필요한 통증을 피하기 위해 이 혈액과 후속 혈액을 발에서 채취하도록 선택할 수 있습니다. 이러한 채혈은 마취 전문의에 의해서만 그리고 적합한 부위가 확인된 경우에만 수행됩니다. 발에 검사실 채혈을 위해 정맥혈을 시행하는 것은 상지와 비교할 때 채혈로 인한 합병증의 위험을 증가시키는 것으로 알려져 있지 않습니다. 연구 약물은 사례 완료 시 투여될 것입니다. 혈소판 응집측정법 및 TEG 매개변수는 연구 약물 투여 후 10분에 수행됩니다. 이때 연구를 위해 추가로 18.9ml의 혈액을 채취합니다. 혈액 샘플을 채취한 후 각 그룹의 환자는 대체 요법(즉, 위약 그룹은 케토로락을 받고 케토로락은 위약을 받음)을 받게 되어 두 그룹 모두 케토로락의 진통 효과를 얻을 수 있습니다. 분만 및 출산에 대한 표준 수술 후 통증 관리 프로토콜에 따라 추가 진통제가 투여될 것입니다.

통계 분석: 데이터는 정규성 플롯 및 Kolmogorov-Smirnov 테스트를 사용하여 정규성에 대해 평가됩니다. 인구통계학적, 산과적, 수술 전후 데이터는 평균(SD) 또는 중앙값[사분위 범위]로 표시됩니다. 그룹 간 비교는 해당되는 경우 짝이 없는 t 검정 및 Mann-Whitney U 검정을 사용하여 평가됩니다. 그룹 내 NSAID 노출 변경 전 대 후 변경은 해당되는 경우 paired t 테스트 및 Wilcoxon 부호 순위 테스트를 사용하여 평가됩니다. 각 PFA, TEG 및 실험실 매개변수에 대한 기준선으로부터의 백분율 변화도 계산됩니다.

표본 크기 타당성: 정량적 응고 연구, 특히 산부인과 집단에 대한 케토로락의 영향에 대한 데이터는 제한적입니다. 비마약성 진통제의 혈소판 억제를 조사한 이전 연구의 이용 가능한 데이터를 기반으로 PFA 폐쇄 시간 ≥173초를 사용하여 혈소판 억제를 분류할 수 있습니다. 에피네프린 유발 PFA 폐쇄 시간에 대한 앞서 언급한 데이터를 사용하여 연구자들은 케토로락 노출 전후에 각각 25%와 70%의 환자가 연장된 PFA 폐쇄 시간을 보일 것으로 추정했습니다. 0.05의 알파 오차와 0.8의 베타 오차로 연구자들은 그룹당 18명의 환자 표본 크기가 80% 검정력을 제공할 것으로 추정했습니다. 추가 연구에서 혈소판 응집 측정법에 대한 케토로락의 영향을 조사했습니다. 콜라겐에 대한 혈소판 응집 측정은 수술 전에서 연구 후 약물 데이터 포인트까지 케토로락 그룹에서 감소했습니다(90.8% +/- 7.6%에서 60.5% +/- 32.5%; P < 0.01). 0.05의 알파 오류와 0.8의 베타 오류로 연구자들은 그룹당 19명의 환자 표본 크기가 80% 검정력을 제공할 것으로 추정했습니다.