静脉注射酮咯酸对剖宫产后血小板功能的影响 (KetoPltAgg)

剖宫产已成为美国最常见的外科手术，每年有超过 120 万例剖宫产手术。 在剖宫产后镇痛方案中加入非甾体抗炎药 (NSAID) 已被证明可以提高剖宫产后镇痛的质量并显着减少阿片类药物的消耗。 因此，更少的患者会出现与阿片类药物相关的副作用，例如恶心和呕吐、呼吸困难、镇静和母乳喂养受损。

非甾体抗炎药对健康志愿者的影响已得到相对详细的描述。 最常见的是，NSAIDs 抑制膜结合环氧合酶 1 (COX-1)，该酶负责产生血小板激动剂血栓素 A2。 这最终导致抑制血小板聚集和延长出血时间。 然而，在产科人群中，NSAID 暴露后血小板抑制的存在和程度尚不清楚。 这限制了将非甾体抗炎药纳入剖宫产后产后镇痛方案。

血小板功能评估 100 (PFA) 检测以胶原蛋白/肾上腺素和胶原蛋白/ADP（二磷酸腺苷）作为激动剂，可以可靠地检测血小板抑制。 在涉及非产科患者的研究中，PFA 已被用于检查包括 NSAIDs 在内的血小板抑制剂的抗血小板作用。 同样，血小板聚集法已被用于评估非甾体抗炎药的血小板抑制作用。 许多研究表明，血栓弹力图 (TEG) 可以代表体内凝块强度和功能。

需要进行该领域的研究，因为妊娠的生理变化加上明显的手术失血和剖宫产时的血液稀释可能会改变对母体血小板功能的影响。 这变得更加紧迫，因为剖宫产后的患者可能更常考虑产后血栓预防。 在最近的非官方指南中，美国区域麻醉协会指出，在患者接受椎管内阻滞 (ASRA App) 后，NSAID 不应与血栓预防一起使用。 然而，据我们所知，只有有限的数据，仅利用出血时间，5 检测非甾体抗炎药对接受剖宫产的低风险健康人群的潜在血小板抑制作用。

协议：

简要研究方案 在获得机构审查委员会 (IRB) 批准后，将根据预先指定的随机化顺序，将患者随机分配至接受 IV 酮咯酸 30 mg (n=15) 或生理盐水 (n=15)。 每个患者的分配将保存在密封的不透明信封中。 在获得书面知情同意后，未参与研究的麻醉师将打开信封并准备研究药物。 患者和研究调查人员将对研究药物不知情。

基线血小板计数、凝血参数（活化部分凝血活酶时间 (APTT)、凝血酶原时间 (PT)、纤维蛋白原）和 TEG 参数将在手术当天进行术前测量。 此时获得的常规实验室工作将需要 10 毫升血液，而与研究相关的测试将需要 5.4 毫升。 每位患者将接受脊髓或联合脊髓硬膜外麻醉，我们的标准剖腹产诱导剂量为高压鞘内注射 0.75% 布比卡因 1.5 毫升、鞘内注射芬太尼 25 微克和鞘内注射吗啡 250 微克。 患者将被移动到仰卧位，子宫向左侧移位。 当达到针刺的 T6 感觉水平时，将允许进行剖宫产。 手术完成后，将进行血小板聚集测定和 TEG 参数，以评估 TEG 的术中变化并建立基线血小板聚集测定值。 此时将抽取总体积为 18.9 毫升的血液用于研究。 虽然在脊柱药物的作用下，这意味着患者无法填充脚尖，但患者可以选择从脚部抽取这种血液和随后的血液，以避免不必要的疼痛。 这些抽血只能由麻醉师进行，并且只有在确定了合适的部位后才能进行。 与上肢相比，在脚部进行实验室抽取静脉穿刺术并不知道会增加抽血并发症的风险。 研究药物将在病例完成后给药。 血小板聚集度测定法和 TEG 参数将在研究药物给药后 10 分钟进行。 此时将额外抽取 18.9 ml 的血液用于研究。 获得血样后，每组患者将接受替代疗法（即安慰剂组接受酮咯酸，酮咯酸接受安慰剂），让两组患者都受益于酮咯酸的镇痛作用。 将根据关于分娩和分娩的标准术后疼痛管理方案进行补充镇痛。

统计分析：将使用正态性图和 Kolmogorov-Smirnov 检验评估数据的正态性。 人口统计学、产科和围手术期数据将以平均值 (SD) 或中位数 [四分位数间距] 的形式呈现。 适当时，将使用非配对 t 检验和 Mann-Whitney U 检验评估组间比较。 在适当的情况下，将使用配对 t 检验和 Wilcoxon 符号秩检验评估组内 NSAID 暴露变化之前与之后的变化。 还将计算每个 PFA、TEG 和实验室参数相对于基线的百分比变化。

样本量合理性：关于酮咯酸对定量凝血研究影响的数据有限，尤其是在产科人群中。 根据先前研究检查非阿片类镇痛药的血小板抑制作用的可用数据，PFA 关闭时间≥173 秒可用于对血小板抑制进行分类。 使用上述关于肾上腺素诱导的 PFA 关闭时间的数据，研究人员估计，在酮咯酸暴露之前和之后，分别有 25% 和 70% 的患者会表现出延长的 PFA 关闭时间。 由于 alpha 误差为 0.05，beta 误差为 0.8，研究人员估计每组 18 名患者的样本量将提供 80% 的功效。 其他研究检查了酮咯酸对血小板聚集的影响。 从术前到研究后的药物数据点，酮咯酸组的血小板与胶原蛋白的聚集度降低（90.8% +/- 7.6% 至 60.5% +/- 32.5%；P < 0.01）。 在 0.05 的 alpha 误差和 0.8 的 beta 误差下，研究人员估计每组 19 名患者的样本量将提供 80% 的功效。