감염된 관절에 대한 외과적 세척 vs 연속 바늘 흡인

이 연구의 주요 목표 및 정당성:

성인의 패혈성 관절염 치료에 관류 및 괴사조직 제거 또는 반복 관절천자를 이용한 관절절개술이 다른 치료법에 비해 명확한 이점을 제공하는지 확인합니다.

배경:

패혈성 관절염은 다양한 미생물에 의해 관절강에 결과적으로 염증이 생기는 감염입니다. 일반적으로 이것은 세균성 기원이며 혈액학적 파종 또는 관절 공간의 직접적인 침범에 의해 발생합니다. 이 침입은 일련의 염증을 일으키고 관절강에 돌이킬 수 없는 손상을 일으킵니다. 환자는 일반적으로 부종, 홍반, 운동 범위의 상당한 감소, 관절을 사용할 수 없음을 나타냅니다. 그것은 미국에서 병원 입원의 0.2-0.7%를 차지하는 중요한 의료 문제로 남아 있으며 사망률은 2-14%입니다.

박테리아가 관절 공간에 들어가면 급성 염증 반응을 유발하는 화농성 액체를 생성합니다. 신체의 염증 세포는 박테리아를 박멸하는 데 도움이 되지만 상대적으로 짧은 시간 내에 세포외 연골 기질, 윤활막 및 인접한 뼈를 손상시키는 효소를 생성합니다.1,2 성인 연골은 재생 능력이 좋지 않기 때문에 이 과정은 돌이킬 수 없는 손상과 만성 관절 기능 장애로 이어집니다.4 연구에 따르면 초기 관절 손상의 징후는 관절 감염 후 몇 시간 내에 발견될 수 있습니다.1, 5 감염 후 24시간 이내에 항생제 치료를 시작하더라도 마찬가지입니다. 또한, 치료 시작의 지연이 나쁜 결과의 주요 결정 요인인 것으로 반복적으로 밝혀졌습니다.6 따라서 돌이킬 수 없는 관절 손상을 예방하기 위해서는 항생제와 함께 화농성 물질의 조기 배액이 필수적이라는 것은 잘 알려져 있습니다.4 그러나 그렇게 하는 가장 좋은 방법은 아직 결정되지 않았습니다.

현재 연구는 아직 이상적인 관리 방법을 명확하게 제공하지 못했습니다. 동물 모델이 초기 외과 개입을 지원하는 것처럼 보이지만, 인간에 대한 후향적 연구는 관절 천자가 더 나은 결과를 제공할 수 있지만 사망 위험이 증가한다는 것을 보여줍니다.4,7,10 수술 지지자들은 적절한 시각화, 괴사 조직 제거 및 세척이 수술을 통해서만 수행될 수 있으며 따라서 관절 연골이 급속한 파괴로부터 보호된다고 믿습니다.8-10,12,13 의료 관리 지지자들은 바늘 흡인이 빠르고 덜 침습적이며 고름 축적을 방지하고 항생제 치료의 효과를 추적하기 위해 여러 번 실시할 수 있다고 주장합니다.7,11

연구 설계: 무작위 전향적 연구.

환자 선택: 발목, 무릎, 엉덩이, 손목, 팔꿈치 또는 어깨의 패혈성 관절염으로 Grady에 입원한 200명의 환자를 선택합니다.

포함 기준:

• 2주 이하의 급성 증상 발현 환자.
• 발목, 무릎, 고관절, 손목, 팔꿈치 또는 어깨 관절에만 감염이 있는 환자
• 활액의 양성 그람염색 또는 배양에 의해 입증된 세균 감염이 있고 감염과 일치하는 활막 범람에서 백혈구 수가 있는 환자(75,000 - 150,000 세포/mm3.)
• 양성 혈액 배양이 존재하고 다른 식별 가능한 감염원 없이 전형적인 염증성 활액 변화와 관련이 있고 음성 활막 유체 배양을 설명하기 위해 항생제 치료가 일찍 시작된 경우 음성 활막 유체 배양 사례.
• 단일관절염

제외 기준

• 임균 감염
• 감염된 보철 관절
• 관절 감염에 선행하는 인접한 골수염
• 그렇지 않으면 치명적인 질병의 과정 후반에 부수적인 사건으로 발생하는 패혈성 관절염
• 17세 이하 환자.
• 다관절염.

행동 양식:

패혈성 관절염에 대한 결정적인 진단은 양성 그람 염색/배양에 대한 관절액 분석 및 위에서 논의한 감염과 일치하는 백혈구(WBC) 수(75,000-150,000 세포/mm3)에 따라 이루어집니다. 관련 관절의 일반 필름을 획득하여 연조직 부종, 골수염을 평가하고 다른 병리학적 관련성을 배제합니다. 환자의 혈액 샘플은 중심혈구수(CBC), 적혈구 침강 속도(ESR), C-반응성 단백질(CRP) 및 배양에 대해서도 평가됩니다.

환자가 감염된 관절 치료를 위해 입원한 후 연구에 참여하도록 요청받을 것입니다. 연구의 성격은 정형 외과 부서의 구성원이 설명하고 연구에 포함하기 전에 서명된 동의를 얻습니다.

무작위화 방법:

등록된 각 환자에 대해 연구가 시작될 때 구별할 수 없는 두 개의 봉인된 봉투가 생성됩니다. 한 봉투 안에는 그룹 I이 적힌 종이가 있습니다. 다른 봉투 안에는 그룹 II가 적힌 종이가 있습니다. 환자는 관류 및 괴사 조직 절제술을 포함하는 관절 절개술을 받는 그룹 I 또는 봉투 선택에 따라 반복적인 관절 천자술을 받는 그룹 II에 무작위로 배치됩니다.

그룹 I에 대한 치료 방법:

외과적 치료를 받는 환자는 처음 72시간 동안 수술을 받게 됩니다. 절차 중에 관절강의 직접적인 시각화, 유착 또는 괴사 조직의 철저한 괴사 조직 제거, 가능한 한 많은 잔해물을 제거하기 위해 식염수로 세척-배액이 있을 것입니다. Synovectomy는 수행되지 않습니다. 그런 다음 임시 배액 카테터를 48시간 동안 관절에 삽입합니다.

그룹 II에 대한 치료 방법:

두 번째 그룹은 매일 병상 관절천자를 시행합니다. 관련 관절은 모든 흡인 전에 멸균 방식으로 준비되고 드레이프됩니다. 감염된 관절액을 최대한 제거합니다. 각각의 흡인된 액체는 외형, 세포 수, 그람 염색 및 배양, 포도당 농도 및 결정 분석에 대해 평가됩니다. 관절천자는 삼출액이 해결될 때까지 또는 흡인물이 더 이상 화농성 삼출물을 생성하지 않을 때까지 매일 수행됩니다.

처리 방법 후에:

두 그룹 모두에게 적절한 항생제를 정맥 주사한 다음 세척 및 괴사 조직 제거 또는 최종 관절 천자 후 총 14일 동안 퇴원 시 경구 알약으로 변경합니다. 또한 모든 환자에게 물리 치료와 진통제가 제공될 것입니다. 영향을 받은 관절은 처음에 기능 위치에 고정됩니다. 감염이 통제되면 동작 범위가 느리지만 의도적으로 시작됩니다.

실험실 결과:

환자의 혈액 샘플은 또한 입원 기간 동안 하루에 한 번 그리고 각 후속 약속에서 한 번 중앙 혈구 수(CBC), 적혈구 침강 속도(ESR) 및 c-반응성 단백질(CRP)에 대해 평가되고 추적됩니다.

후속 조치 방법:

환자는 퇴원 후 2주, 2개월 및 6개월에 추적 관찰됩니다. 각 후속 약속에서 환자는 증상 개선뿐만 아니라 잔여 부종, 운동 범위, 감염 재발, 방사선 변화 및 홍반에 대해 검사됩니다.

샘플 크기 계산:

그룹당 100명의 환자 샘플 크기는 수술 그룹과 흡인 그룹 모두에서 90%가 2개월 이내에 감염을 제거할 것이라는 귀무 가설과 흡인 비율이 2개월 이내에 감염을 제거할 것이라는 귀무 가설 사이의 20% 차이를 탐지하는 94% 통계적 검정력을 달성합니다. 연속성 보정 및 풀링되지 않은 분산(유의 수준 0.05)이 있는 양면 Z 테스트를 사용하여 감염이 70%인 그룹. 모든 전력 계산은 PASS 2005 소프트웨어로 수행되었습니다. 이 계산은 Rollins School of Public Health의 Biostatistics Department 선임 연구원인 Kirk Easley가 수행했습니다.

결과 측정:

결과는 네 그룹으로 나뉩니다.

양호: 환자가 운동 범위의 감소 없이 완전히 회복되었고 최소한의 잔여 통증만 경험한 경우.

보통: ROM이 10%까지 감소하는 경우, 중등도의 통증, 재발 징후 불량: 10% 이상의 ROM 감소, >10도 굴곡 변형, 강직증, 골수염, 지속적인 삼출 및/또는 심한 경우 또는 고통을 비활성화합니다.

사망: 관절 감염 과정에서 어떤 이유로든 사망한 환자

이 연구의 종점은 감염이 없거나 감염 관리를 위한 추가 절차(즉, 이차 외과 세척).

Short Form-36(SF-36), 근골격 기능 평가(MFA), Western Ontario 및 McMaster 골관절염 지수(WOMAC) 설문지를 사용하여 각 후속 약속에서 결과를 평가합니다. 데이터는 Excel 스프레드시트로 수집되고 분석되어 하나의 치료 옵션이 다른 치료보다 결과를 크게 개선하는지 결정합니다. Fisher의 정확 테스트를 사용하여 통계 분석을 수행합니다. P 값

참조:

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