Lavado quirúrgico versus aspiración con aguja en serie para articulaciones infectadas

Los principales objetivos y justificación de este estudio:

Determinar si la artrotomía con irrigación y desbridamiento o la artrocentesis repetida aporta un claro beneficio sobre las otras para el tratamiento de la artritis séptica en adultos.

Antecedentes:

La artritis séptica es una infección con la consiguiente inflamación de un espacio articular por diversos microorganismos. Por lo general, es de origen bacteriano y se produce por siembra hematológica o invasión directa de un espacio articular. Esta invasión inicia una cascada de inflamación y provoca daños irreversibles en la cavidad articular. Los pacientes típicamente presentan edema, eritema, disminución sustancial en el rango de movimiento e incapacidad para usar la articulación. Sigue siendo un problema médico importante que representa del 0,2 al 0,7 % de los ingresos hospitalarios en los Estados Unidos, con una tasa de mortalidad que oscila entre el 2 y el 14 %.

Una vez que las bacterias ingresan al espacio articular, producen un líquido purulento que induce una respuesta inflamatoria aguda. Las células inflamatorias del cuerpo, aunque ayudan a erradicar la bacteria, producen enzimas que también dañan la matriz del cartílago extracelular, la membrana sinovial y el hueso adyacente en un período de tiempo relativamente corto.1,2 Debido a que el cartílago adulto tiene capacidades regenerativas deficientes, este proceso conduce a daños irreversibles y disfunción articular crónica.4 Los estudios han encontrado que los signos de daño articular temprano se pueden encontrar horas después de la infección articular.1, 5 Esto es cierto incluso si la terapia con antibióticos se inicia dentro de las 24 horas posteriores a la infección. Además, el retraso en el inicio del tratamiento se ha encontrado repetidamente que es un determinante importante de un mal resultado.6 Por lo tanto, es bien aceptado que el drenaje temprano del material purulento además de los antibióticos es imperativo para prevenir un daño articular irreparable.4 Sin embargo, aún no se ha determinado el mejor método para hacerlo.

Los estudios actuales aún tienen que proporcionar claramente un método ideal de manejo. Aunque los modelos animales parecen respaldar la intervención quirúrgica temprana, los estudios retrospectivos en humanos revelan que la artrocentesis puede proporcionar mejores resultados pero con un mayor riesgo de mortalidad.4,7,10 Los defensores de la cirugía creen que la visualización, el desbridamiento y el lavado adecuados solo pueden realizarse mediante cirugía, protegiendo así el cartílago articular de una destrucción rápida.8-10,12,13 Mientras que los defensores del tratamiento médico argumentan que la aspiración con aguja es rápida, menos invasiva y se puede realizar varias veces para evitar la acumulación de pus y seguir la eficacia del tratamiento con antibióticos.7,11

Diseño del estudio: Estudio prospectivo aleatorizado.

Selección de pacientes: seleccionaremos 200 pacientes admitidos en Grady por artritis séptica del tobillo, la rodilla, la cadera, la muñeca, el codo o el hombro.

Criterios de inclusión:

• Pacientes con inicio agudo de síntomas de menos o igual a dos semanas de duración.
• Pacientes con infección de solo las siguientes articulaciones: tobillo, rodilla, cadera, muñeca, codo u hombro
• Pacientes con infección bacteriana comprobada por tinción de Gram positiva o cultivo de líquido sinovial y con recuento de glóbulos blancos en inundación sinovial compatible con infección (75.000 - 150.000 células/mm3).
• Casos con cultivos de líquido sinovial negativos si hay hemocultivos positivos y asociados con cambios inflamatorios típicos del líquido sinovial sin otras fuentes identificables de infección y si la terapia con antibióticos se inició antes para explicar los cultivos de líquido sinovial negativos.
• Artritis monoarticular

Criterio de exclusión

• Infecciones gonocócicas
• Articulaciones protésicas infectadas
• Osteomielitis adyacente que precede a la infección articular
• Artritis séptica que ocurre como un evento incidental tardío en el curso de una enfermedad que de otro modo sería fatal
• Pacientes de 17 años o menos.
• Artritis poliarticular.

Métodos:

El diagnóstico definitivo de artritis séptica se realizará después del análisis del líquido articular para obtener una tinción/cultivo de Gram positivo y un recuento de glóbulos blancos (WBC) compatible con infección (75 000-150 000 células/mm3) como se mencionó anteriormente. Se adquirirán radiografías simples de la articulación afectada para evaluar edema de partes blandas, osteomielitis, así como para descartar otra afectación patológica. La muestra de sangre de los pacientes también se evaluará para hemograma central (CBC), tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR), proteína C reactiva (CRP) y cultivos.

Después de que los pacientes sean admitidos para el tratamiento de la articulación infectada, se les pedirá que participen en el estudio. Un miembro del departamento de ortopedia explicará la naturaleza del estudio y se obtendrá el consentimiento firmado antes de la inclusión en el estudio.

Método de aleatorización:

Habrá dos sobres sellados indistinguibles creados al comienzo del estudio para cada paciente inscrito. Dentro de un sobre habrá una hoja de papel con el Grupo I escrito en él. Dentro del otro sobre habrá una hoja de papel con el Grupo II escrito en él. Los pacientes se colocarán aleatoriamente en el grupo I que recibirá artrotomía con irrigación y desbridamiento o en el grupo II que se someterá a artrocentesis repetidas según el sobre que se elija.

Método de tratamiento para el Grupo I:

Los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico serán intervenidos en las primeras 72 horas. Durante el procedimiento, habrá visualización directa de la cavidad articular, desbridamiento completo de cualquier adherencia o tejido necrótico e irrigación-drenaje con solución salina para eliminar la mayor cantidad posible de residuos. No se realizará sinovectomía. Luego se insertarán catéteres de drenaje temporales en la articulación durante 48 horas.

Método de tratamiento para el Grupo II:

El segundo grupo se someterá a una artrocentesis diaria junto a la cama. La articulación afectada se preparará y cubrirá de forma estéril antes de cada aspiración. Se eliminará la mayor cantidad posible de líquido articular infectado. Cada líquido aspirado se evaluará en cuanto a apariencia macroscópica, recuento de células, tinción de Gram y cultivo, concentración de glucosa y análisis de cristales. La artrocentesis se realizará diariamente hasta que se resuelva el derrame o hasta que el aspirado ya no produzca un exudado purulento.

Después del método de tratamiento:

Se administrarán los antibióticos apropiados a ambos grupos por vía intravenosa y luego se cambiarán a píldoras orales al momento del alta durante un ciclo total de 14 días después de la irrigación y el desbridamiento o la artrocentesis final. También se proporcionará terapia física y analgésicos a todos los pacientes. La articulación afectada se inmovilizará inicialmente en una posición funcional. Una vez que la infección está bajo control, el rango de movimiento se iniciará lenta pero deliberadamente.

Descubrimientos de laboratorio:

La muestra de sangre de los pacientes también será evaluada y seguida para el conteo sanguíneo central (CBC), la tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR) y la proteína c reactiva (CRP) una vez al día durante la estadía en el hospital y una vez en cada cita de seguimiento.

Método de seguimiento:

Los pacientes serán seguidos a las 2 semanas, 2 meses y 6 meses después del alta. En cada cita de seguimiento, se evaluará a los pacientes para determinar la mejoría sintomática y se examinarán los edemas residuales, la amplitud de movimiento, la recurrencia de la infección, los cambios radiológicos y el eritema.

Cálculo del tamaño de la muestra:

Un tamaño de muestra de 100 pacientes por grupo logra un poder estadístico del 94 % para detectar una diferencia del 20 % entre la hipótesis nula de que el 90 % en los grupos de cirugía y aspiración eliminará la infección en 2 meses y la hipótesis alternativa de que la proporción en la aspiración El grupo que elimina la infección es del 70 % mediante una prueba Z bilateral con corrección de continuidad y varianza no agrupada (nivel de significación de 0,05). Todos los cálculos de potencia se realizaron con el software PASS 2005. Este cálculo fue realizado por Kirk Easley, asociado sénior del Departamento de Bioestadística de la Escuela de Salud Pública Rollins.

Medidas de resultado:

El resultado se dividirá en cuatro grupos:

Bueno: si el paciente se recuperó por completo sin ninguna disminución en el rango de movimiento y solo experimentó un dolor residual mínimo.

Regular: si hay disminución del ROM hasta el 10%, dolor moderado, signos de recurrencia Pobre: ​​si hay disminución del ROM mayor al 10%, >10 grados de deformidad en flexión, anquilosis, osteomielitis, derrame persistente y/o o dolor incapacitante.

Muerte: Pacientes que fallecieron por cualquier motivo en el curso de su infección articular

Los puntos finales de este estudio serían la ausencia de infección o la necesidad de tener un procedimiento adicional para el control de la infección (es decir, lavado quirúrgico secundario).

Los cuestionarios Short Form-36 (SF-36), Musculoskeletal Functional Assessment (MFA) y Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (WOMAC) también se utilizarán para evaluar el resultado en cada cita de seguimiento. Los datos se recopilarán en una hoja de cálculo de Excel y se analizarán para determinar que una opción de tratamiento mejora significativamente el resultado sobre la otra. El análisis estadístico se logrará utilizando la prueba exacta de Fisher. Un valor P

Referencias:

1. Pioro M, Mandell B. Artritis séptica. Rheum Dis Clin North Am. 1997; 23:239-257.
2. Donatto K. Manejo ortopédico de la artritis piógena. Ter. comp. 1999;25:411-417.
3. Weston VC, Jones AC, Bradbury N, et al. Características clínicas y resultado de la artritis séptica en un solo distrito de salud del Reino Unido 1982-1991. Ann Rheum Dis. 1999; 58: 214-219.
4. Manadan A, Block J. Aspiración diaria con aguja versus lavado quirúrgico para el tratamiento de la artritis séptica bacteriana en adultos. Revista estadounidense de terapéutica 2004. 11, 412-415.
5. Smith LR, Merchant TC, Schurman DL: Degradación del cartílago in vitro por E. coli y S. aureus. Artritis Rheum 25:441, 1992
6. Smith JW: Artritis infecciosa. Infect Dis Clin North Am 4:523, 1990.
7. Broy SB, Stulberg SD, Schmid F. El papel de la artroscopia en el diagnóstico y manejo de la articulación séptica. Clin Rheum Dis. 1986; 12:489-500.
8. Smith RL, Schurman DJ. Comparación de la destrucción del cartílago entre artritis infecciosa y adyuvante. J Orthop Res. 1983; 1:136-143.
9. Daniel D, Akeson W, Amiel D, et al. Lavado de juntas sépticas en conejos: efectos de la condrólisis. Cirugía de la articulación del hueso J. 1976; 58: 393-395.
10. Goldstein W, Gleason T, Barmada R. Una comparación entre artrotomía e irrigación y aspiraciones múltiples en el tratamiento de la artritis piógena: un estudio histológico en un modelo de conejo. Ortopedía. 1983;6:1309-1314.
11. Goldenberg D, Brandt K, Cohen A, et al. Tratamiento de la artritis séptica: comparación de la aspiración con aguja y la cirugía como modos iniciales de drenaje articular. Artritis Rheum. 1975; 18:83-90.
12. Parisen J, Shaffer B. Manejo artroscópico de la piartrosis. Clin Orthop. 1992;275:243-247.
13. Bynum DR, Nunley JA, Goldner JL, et al. Artritis piógena: énfasis en la necesidad de drenaje quirúrgico de la articulación infectada. South Med J. 1982;75:1232.